Está en la página 1de 35

FIEBRE REUMATICA

Dr. Jos Luis Charles Gonzlez


Residente de Medicina Interna
Cd. Victoria, Tamaulipas, Mxico
Agosto 2009

Objetivos
Mostrar las generalidades de la enfermedad Reumtica,
haciendo nfasis en la fiebre reumtica aguda
Mencionar la situacin actual de la enfermedad
reumtica en comparacin con el siglo pasado
Desglosar los sntomas y signos principales de acuerdo
a los criterios para fiebre reumtica de Jones
Exponer los abordajes teraputicos mas actuales de
acuerdo a la literatura medica disponible

Historia
Guillaume de Baillou (1538-1616)
Distingui la Artritis Aguda, de la gota.
Thomas Sydenham (1624-1689)
Describi la Corea.
Raymond Vieussens (1641-1715)
Descripcin anatomopatolgica de la Estenosis Mitral y la
Insuficiencia Artica.
William Charles Wells
En 1812 remarc la asociacin entre Fiebre Reumtica y
Carditis y describi a los Ndulos Subcutneos.

Historia
Jean Baptista Bouillard en 1836 y Walter B. Cheadle en 1889
Publicaron estudios extensos acerca de la Carditis y la Artritis
Reumtica.
Ludwig Aschoff en 1904
Describi la lesin miocrdica especifica.
J.K. Fowler
Seal la asociacin entre inflamacin de garganta y Fiebre
Reumtica.
Rebecca Lancefield
Introdujo la clasificacin de los grupos de estreptococos betahemolticos.
Trousseau reconoci que la FR lame las articulaciones y muerde el
corazn para
sealar la naturaleza crnica del reuma cardiaco.

Definicin

La fiebre reumtica aguda es una enfermedad


sistmica, inflamatoria y autoinmune que va
precedida de una infeccin de garganta por el
estreptococo beta-hemoltico del grupo A de
Lancefield (Streptococcus pyogenes).

Etiologa
Cepas reumatognicas del estreptococo B
hemoltico del grupo A (de la clasificacin de
Landfield), principalmente la M1, M3 y M18: que
son cepas encapsuladas, mucoides, ricas en
protena M y resistentes a la fagocitosis.
Son, adems, altamente inmunognicas por lo
que los anticuerpos anti-M contra la infeccin
estreptoccica pueden tener reaccin cruzada
con componentes del tejido cardiaco, como el
sarcolema o las glucoprotenas valvulares.

Epidemiologia

En poblaciones expuestas a estreptococos


reumatogenicos del grupo A, la incidencia
acumulada de por vida de fiebre reumtica aguda
es notablemente constante entre 3-6%.

Patogenia

Se cree que la patogenia de la fiebre reumatica


aguda involucra la triada de un individuo
geneticamente susceptible, infeccion con una
cadena reumatogenica de estreptococos del
grupo A y una respuesta inmune anormal del
huesped.

Patogenia
Los mtodos utilizados se han agrupado en tres
categoras principales:
1) Infeccin directa por el estreptococo del grupo A
2) Un efecto txico de productos extracelulares
estreptoccicos en los tejidos del hospedador
3) Una respuesta inmunitaria anormal o disfuncional
a uno o ms antgenos somticos o extracelulares

Harrisons Principles of Internal Medicine 16th E

Patogenia
Solo el 0,5 al 3% de faringitis estreptoccica no
tratada la desarrolla.
Incidencia del 50% tras faringitis estreptoccica
en los pacientes que han tenido un episodio
previo.
Hacinamiento,
desnutricin
y
condiciones
socioeconmicas deprimidas, contribuyen a su
incidencia.

Harrisons Principles of Internal Medicine 16th E

Prevalencia mundial de enfermedad


reumtica cardiaca

Incidencia de Fiebre Reumtica


en Mxico

Anatoma patolgica

La lesin histopatolgica bsica es un proceso


inflamatorio difuso del mesnquima de carcter
exudativo-proliferativo, que afecta el corazn,
articulaciones, tejido celular subcutneo, piel y
vasos sanguneos.

Harrisons Principles of Internal Medicine 16th E

Posibles mecanismos de asociacin


del HLA en la fiebre reumtica aguda

Anatoma patolgica
La lesin histolgica cardaca es el Ndulo de Aschoff. Evolutiva y dinmica
de caractersticas grandes, ovoidea o fusiforme, con centro avascular de
material fibrinoide o necrtico, envuelto por clulas gigantes.

Tienen abundante citoplasma basfilo y granuloso. Poseen ncleos


circulares y con membranas coloreadas. Presencia de un nuclolo
hipercromtico que le da aspecto de ojo de pjaro.

Harrisons Principles of Internal Medicine 16th E

Cuadro clnico
POLIARTRITIS
Se da en el 75 % de los casos en la fase aguda. Sus caractersticas son:

Poliarticular: mas de dos articulaciones simultaneas. Nunca una sola.


Afecta grandes articulaciones: rodillas, tobillos, codos, muecas.
Migratoria: nunca dura mas de 1 semana en cada articulacin.
Desaparecen en 2-3 semanas sin tratamiento, casi nunca mas de 35
das.
Se asocian con la mxima elevacin de Antiestreptolisinas.
Se acompaa de sntomas y signos de enfermedad febril aguda.
Regresin sin secuelas.
Excelente respuesta a los Salicilatos (Test de respuesta a la aspirina)

Cuadro clnico
CARDITIS
Es la manifestacin ms importante (30%).
Hay 4 criterios mayores. Con uno de ellos se hace el diagnostico:
1.
2.
3.
4.

Soplo orgnico
Cardiomegalia
Pericarditis
Insuficiencia cardiaca

Soplo orgnico: El 75 % aparecen en la primera semana. Los soplos


de
Insuficiencia mitral y/o insuficiencia aortica dan diagnostico de
Carditis.

Cuadro clnico
CARDITIS

Pericarditis: Presencia de dolor torcico y frote pericardio.


Derrame pericardico, que se ratifica por Ecocardiograma.
En el EKG, supradesnivel, cncavo hacia arriba,
aplanamiento o inversin de onda T en varias derivaciones.

Miocarditis: Cardiomegalia (radiografa de trax). Puede


determinar insuficiencia cardiaca (carditis severa). Puede
expresarse con arritmias (extrasstoles ventriculares
frecuentes y taquicardia ventricular). Pueden existir
trastornos de conduccin intraventricular.

Cuadro clnico
CARDITIS

Endocarditis: Es precoz y severa, con gran impacto en el


aparato valvular.

La vlvula que con mayor frecuencia se afecta es la Mitral,


seguida por la Artica y menos frecuente la Tricspide.

Soplos de insuficiencia mitral o artica. La inflamacin,


edema y engrosamiento de las valvas, con desarrollo de
formaciones verrucosas, provoca insuficiencia mitral precoz
en la evolucin de la enfermedad.

Cuadro clnico
CARDITIS

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER TRANSTORAXICO


Utilizado como pilar diagnostico (en pases desarrollados)
de carditis reumtica. La deteccin temprana de la misma
es de gran importancia pronstica y teraputica,
principalmente cuando la carditis es una manifestacin
aislada de la enfermedad o cuando la actividad reumtica
se da en enfermedad reumtica cardaca previa.

Imgen fija de un ecocardiograma bidimencional en un paciente con insuficiencia mitral


moderada debido a enfermedad reumatica del corazon

Vista apical de cuatro camaras, realizada con Doppler color,


ilustrando flujo retrogado (patron de mosaicos amarillo-azul), que
se extiende a lo largo de
la pared lateral de la auricula izquierda (flecha blanca).

Cuadro clnico
COREA DE SYDENHAM
Se observa en un 21% de los ataques de Fiebre Reumtica. Se
caracteriza por:
Movimientos involuntarios, incoordinados y rpidos, que se
asocian a tics faciales, hipotona y labilidad emocional.
Generalmente
Reumtica.

es

una

manifestacin

tarda

de

la

Fiebre

Predomina en mujer adolescente en un 64 %. En el varn se da


en un 36 %.
Aparece 1 a 6 meses despus. El 40 % se asocia con CARDITIS.

Cuadro clnico
NODULOS SUBCUTANEOS
Es una manifestacin poco frecuente, 5%
Localizados debajo de la piel y sobre las prominencias seas (520mm), redondos, duros, indoloros, no pruriginosos, mviles y sin
signos de inflamacin.
Su localizacin ms frecuente es: tendones extensores de manos
y pies, tendones flexores de muecas, codos, bordes de la rtula,
cuero cabelludo, escpula y apfisis espinosas de las vertebras.
Son evanescentes; persisten durante una a dos semanas, Se
asocian con Carditis Grave. Aparecen varias semanas despus del
inicio de la carditis. Nunca duran mas de 1 mes.

Cuadro clnico
ERITEMA MARGINADO
Es la manifestacin menos frecuente, 3%.
Erupcin roja brillante, indolora, macular, serpiginosa y
tendiendo a formar anillos abiertos. Se expande aclarndose
en el centro y desaparece rpidamente (horas a das).
Se localiza en el tronco y zonas proximales de las
extremidades, nunca en la cara.
No es patognomnico; puede aparecer en la septicemia
estafiloccica, en reacciones medicamentosas y en
enfermos con glomrulo nefritis.

Diagnstico
CRITERIOS

DE

JONES

Manifestaciones Mayores
Carditis
Poliartritis
Eritema marginado

Corea (Sydenham)

Ndulos subcutneos

Manifestaciones Menores
Clnicas
Artralgias

Fiebre

Antecedentes de fiebrereumtica

Laboratorio y Gabinete

Elevacin de reactantes de fase aguda: VSG (40-120mm/hr), PCR


Prolongacin del intervalo PR
Evidencia de infeccin Estreptoccica (Grupo A):
AELO (mayor a 333 U.I. Todds el 80% hasta 3 semanas), Exudado farngeo,
Dnasa B, nicotinamida
adenina dinucleotidasa, hialuronidasa, estreptoquinasa

Diagnstico diferencial

Endocarditis infecciosa aguda


Endocarditis bacteriana subaguda
Poliartritis gonoccica
Artritis infecciosas no gonoccicas
Artritis reactivas
Espondiloartropatias
Gota poliarticular
Enfermedad de Behcet:
Estomatitis aftosa recurrente, ulceras aftosas genitales,
vasculitis cutnea, uveitis, sinovitis y meningoencefalitis.
Lupus eritematoso sistmico

Tratamiento

Tratamiento sintomtico
REPOSO:
En cama mientras haya fiebre (dura unos 15 das) y la fase aguda
hasta normalizacin de las pruebas clnicas y de laboratorio de
inflamacin.
Sin Carditis:
Reposo absoluto por 4 semanas
Reposo relativo el doble del absoluto (8 semanas)
Con Carditis:
LEVE: Reposo absoluto 1 a 2 meses. Reposo relativo el doble del
absoluto
MODERADA: Reposo absoluto 3-6 meses. Reposo relativo el doble del
absoluto
SEVERA: Reposo absoluto por mas de 6 meses.

Harrisons Principles of Internal Medicine 16th E

Tratamiento sintomtico
ANTIINFLAMATORIOS

Son de apoyo pero no son curativos y en realidad,


prolongan la evolucin de la enfermedad. Al
interrumpirlos pueden producir rebote de la
actividad reumtica. Despus de 5 semanas de
interrupcin ya no ocurre rebote.

Harrisons Principles of Internal Medicine 16th E

Tratamiento sintomtico
ANTIINFLAMATORIOS
ACIDO ACETILSALICILICO (AAS): 50-100 mg/kg en 4 tomas
diarias
Dosis de ataque: hasta que no haya artritis ni fiebre
Bajar a dos tercios de la dosis hasta normalizar el laboratorio
Bajar a mitad de la dosis hasta el final del tratamiento
Si hay rebote: volver a la dosis inmediata anterior
PREDNISONA: 1-2 mg/Kg/dia => de 4 semanas
Dosis de ataque por 4 semanas
Descender a la mitad de la dosis por 2 meses mas con agregado
de aspirina

Harrisons Principles of Internal Medicine 16th E

Tratamiento
Prevencin primaria
FARMACO

DOSIS

MODODURACION

PENICILINAS
Penicilina V

Menores de 27 kgs: 250mgs 2-3/dia Via


Mayores de 27 kgs: 500mgs 2-3/dia
Via
Amoxicilina
50mg/kg una toma diaria (maximo 1gr)
Penicilina G
Menores de 27 Kgs: 600,000 Uds
IM
benzatinica
Mayores de 27 Kgs: 1,200,000 Uds

oral 10 dias
oral 10 dias
Via oral 10 dias
Dosis unica
IM Dosis unica

ALERGICOS A PENICILINA
Cefalexina
Variable
Via oral 10 dias
Clindamicina 20mg/kg/dia (max 1.8gr) dividido en 3 dosis
Via oral
Azitromicina 12mg/kg una toma diaria (maximo 500mg)
Via oral
Claritromicina
15mg/kg/dia en 2 tomas (maximo 250mg) Via oral

10 dias
5 dias
10 dias

No se aceptan tratamientos con sulfas, trimetoprim, quinolonas o tetraciclinas.

Tratamiento
Prevencin secundaria
FARMACO

DOSIS

MODO

PENICILINAS
Penicilina V
250mgs 2 veces al dia
Via oral
Penicilina G
Menores de 27 Kgs: 600,000 Uds cada 4 semanas Intramuscular
benzatinica
Mayores de 27 Kgs: 1,200,000 Uds cada 4 semanas Intramuscular
Sulfadiazina Menores de 27 Kgs: 500 mgs en una toma diaria
Via oral
Mayores de 27 Kgs: 1 gramo en una toma diaria
Via oral

ALERGICOS A PENICILINA O SULFADIAZINA


Macrolido o azalido

Variable

Via oral

Tratamiento
Duracin de la prevencin secundaria
CATEGORIA DURACION
Fiebre reumatica con carditis y
10 aos o hasta los 40 aos de edad (casi siempre
Enfermedad residual del corazon es mas tiempo), algunas veces se da profilaxis de
por
(enfermedad valvular persistente+)
vida (pacientes de alto riesgo).
Fiebre reumatica con carditis pero sin 10 aos o hasta los 21 aos de edad (casi
siempre es
Enfermedad residual del corazon mas tiempo)
(sin enfermedad valvular+)
Fiebre reumatica sin carditis
mas tiempo)

5 aos o hasta los 21 aos de edad (casi siempre es

+ Evidencia clinica o ecocardiografica

Conclusiones
La fiebre reumatica continua siendo un problema de salud
ligado a la falta de educacion y falta de acceso a los
niveles de salud en paises en desarrollo
Depende de nosotros como medicos saber identificar las
complicaciones de la cronicidad de la enfermedad
reumatica, ya que la edad de incidencia hace que sea un
padecimiento principalmente observado por el pediatra
A pesar de los avances medicos, no existe un laboratorio
tipo estandar de oro para diagnosticar esta enfermedad,
por lo que la clinica es la unica forma de lograr identificarla
e iniciar su tratamiento mas importante, la prevencion.