Está en la página 1de 57

INFECCIONES POR

ESTAFILOCOCO
DR. PEDRO A. SULLON ZAVALETA
MEDICO INFECTOLOGO
HNHU-USJB
2015

INTRODUCCION
El

gnero patognico humano Staphylococcus,


perteneciente a la familia Micrococcaceae, est
constituido por cocos grampositivos que
constituyen uno de los agentes infecciosos ms
importantes de la patologa humana.
Esto se debe a su frecuencia, a su capacidad de
afectar tanto a pacientes inmunocompetentes
como inmunodeprimidos, hospitalizados o de la
comunidad, por su variada expresin de formas
clnicas, algunas de ellas muy graves, y a su
capacidad
de
crear resistencias
a
los
antimicrobianos empleados.

MORFOLOGIA Y CLASIFICACION
El

trmino Staphylococcus proviene de la


expresin griega Staphyle, que significa racimo de
uvas, ya que macroscpicamente se caracterizan
por ser cocos de un dimetro entre 0,7 y 1,2 m y
que tienen tendencia a formar grupos dado que la
divisin celular no conduce a la separacin
completa de las clulas hijas.
No son formadoras de esporas y viven bien en los
medios ordinarios, sobre todo slidos.
Dentro del gnero Staphylococcus se distinguen
fundamentalmente por su importancia patognica
3 especies: S. aureus, S. epidermidis y S.
saprophyticus.

MORFOLOGIA Y CLASIFICACION
S.

aureus es el que mayor importancia tiene por


su frecuencia y su potencia patognica y se
caracteriza por su capacidad coagulante del
plasma (son coagulasa positivos).
Los otros 2, que son coagulasa negativos, slo son
patgenos en algunas circunstancias.
Al igual que otras especies tambin coagulasa
negativos tienen escasa o nula importancia clnica
como S. haemolyticus, S. hominis, S. capitis, etc.

Journal of Dermatological Science (2006) 42, 203214

INFECCIONES POR
S. AUREUS

EPIDEMIOLOGIA
Infecciones

por S. aureus es una de las ms


resistentes dentro de las bacterias no formadoras de
esporas, puede sobrevivir en condiciones ambientales
poco favorables.
Desde el momento de su nacimiento el neonato se
puede colonizar por sus congneres inmediatos y se
puede encontrar en el mun umbilical, zona
perineal, piel y a veces en el tracto gastrointestinal.
Tambin lo podemos encontrar en ropas de cama,
vestidos y atmsfera.
Parte de los nios y adultos van a ser portadores,
siendo el reservorio ms frecuente la fosa nasal
anterior por una adherencia especial del S. aureus
mediada por su contenido en cido tecoico.

EPIDEMIOLOGIA
Entre

un 20-40% de adultos pueden estar


colonizados.
Hasta un 10% de las mujeres premenopusicas
pueden portarlo en la vagina.
Estas cifras aumentan en personal sanitario,
diabticos, pacientes en hemodilisis y poblacin
heroinmana drogas intravenosas.
Estos portadores transferirn los grmenes al
resto de su piel desde donde fundamentalmente
tras traumatismos o ciruga producirn infeccin
local o generalizada, casi siempre de origen
endgeno.
Tambin el origen puede ser el personal sanitario
o familiares.

PATOGENIA
Una

vez que el estafilococo supera la barrera


mecnica que suponen las mucosas y la piel tiene
una gran capacidad para producir infecciones
supuradas locales y a distancia.
stas se caracterizan por presencia de tejido
necrtico, fibrina y gran nmero de leucocitos
polimorfonucleados vivos o muertos.
Si los mecanismos de defensa locales no son
eficaces los estafilococos, a travs de los vasos
linfticos, alcanzan el torrente circulatorio y se
diseminan por toda la economa pudiendo
producir para bacteriemia abscesos metastsicos
mltiples, siendo los ms frecuentes en la piel,
articulaciones, hueso, endocardio y pulmn.

PATOGENIA
Algunas

cepas del S. aureus, adems, tienen la


capacidad de producir distintos productos
extracelulares, denominados toxinas porque
afectan la funcin de la clula husped como
ocurre con la exfoliatina, responsable del
sndrome de la piel escaldada, cuadro que afecta
principalmente a neonatos, o la toxina SSTT-1
responsable del sndrome de shock txico.
Las enterotoxinas aisladas en ms de la mitad de
las cepas de S. aureus constituyen un papel
importante en el cuadro de intoxicacin
alimentaria producida por estos grmenes.

PATOGENIA
Aunque

la capacidad patognica del S. aureus es


grande, hay factores del husped que facilitarn
la infeccin como son los defectos en la
opsonizacin, defectos de la quimiotaxis de los
PMN, la presencia de cuerpos extraos como
catteres o prtesis o la presencia de algunas
enfermedades de base como la diabetes mellitus.

ESTRUCTURA ANTIGENICA

Peptidoglicn : Por actividad de Acidos y


lizosima : Actividad endotxica - interleucina
1
=
pirgeno.
Acidos Teicoicos : Glicerol y ribitol son
antignicos. Endocarditis = Ac antiteicoicos.
Protena A : Componente de la Pared Celular,
une porcin Fc de Ig G = Antifagocitaria.
Diagnstico de laboratorio
coaglutinacin.
Cpsula : Algunas cepas de S. aureus =
antifagocitaria.

MECANISMOS

DE PATOGENICIDAD

Adherencia : Laminina y fibronectina de


matrix externa de la clula husped, es
mediada por la pared celular y el cido
teicoico
de
la
membrana
celular.
Evasin defensas del huesped :
Cpsula : Polisacrido, antifagocitario.
Protena A : Interfiere en opsonizacin y
fagocitosis.
Dao al husped : S. aureus produce toxinas y
enzimas
que
causan
dao.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Las

distintas formas de enfermar los pacientes


infectados por S. aureus son muy variadas, igual
que su gravedad, pero podemos clasificarlas con
fines didcticos en :
Aquellas que predominan el exudado o absceso
pigeno local (infecciones de la piel y sus anexos).
Las que estn producidas fundamentalmente por
las
toxinas
extracelulares
(infecciones
acompaadas de rash o intoxicacin alimentaria).
Siembra bacterimica (infeccin sistmica).

INFECCIONES DE LA PIEL
Y SUS ANEXOS
La

mayora de ellas se agrupan alrededor del


folculo piloso y se vern favorecidas por la falta
de higiene, traumatismo, maceracin y
enfermedades cutneas subyacentes como el
eccema y el acn juvenil.

FOLICULITIS
Es

la infeccin ms frecuente y ms benigna, es un


pioderma que afecta al folculo piloso y sus
alrededores y se caracteriza por lesiones rojizas,
elevadas, coronadas por un punto blanquecino de
pus, a veces dolorosa.
Si las lesiones son muy abundantes y se localizan
en la regin de la barba, se denomina sicosis de la
barba.
No suele haber sntomas constitucionales y el
problema se suele resolver con medidas
antispticas locales.

FOLICULITIS

FORUNCULOS Y ANTRAX
Se

suelen localizar en zonas pilosas de la cara,


cuello, axilas y nalgas.
Es una extensin ms profunda de la foliculitis.
Se caracteriza por un ndulo rojo, caliente y
doloroso, que por ruptura espontnea o
quirrgica liberar una secrecin amarillenta.
Cuando se agrupan varios fornculos se denomina
ntrax.
La afectacin sistmica es rara, pero puede ser el
foco de una bacteriemia y en raras ocasiones
producir tromboflebitis sptica de venas
intracraneales cuando la localizacin es en fosas
nasales o labio superior.

FORUNCULO

IMPETIGO
Lesin

ms frecuente en nios, caracterizada por


mcula roja que evoluciona a vescula dejando
lesin costrosa amarillenta.
Tambin producida por Streptococcus pyogenes o
por ambos a la vez.
El cultivo ser til para identificar el agente y
sugerir el tratamiento antibitico para evitar la
diseminacin y la recurrencia.

IMPETIGO

SSSS IMPETIGO BULLOSO

MASTITIS
Ndulo

eritematoso doloroso e incluso abscesos


canaliculares que pueden aparecer hasta en el
5% de las madres que amamantan sobre todo en
la 2 o 3 semana del puerperio.

MASTITIS

HIDRADENITIS SUPURADA
Infeccin

pigena de las glndulas sudorparas de


la regin axilar y menos frecuente perineal y
genital.
Son como grupos de fornculos.
Drena de forma espontnea.

PIODERMAS
Todas

las lesiones localizadas de la piel se pueden


extender de forma rpida a los tejidos blandos,
dando lugar a celulitis, abscesos, linfangitis e
incluso fascitis necrotizante indistinguible de las
producidas por el estreptococo del grupo A.

Celulitis extensa de miembro inferior a forma flictenular y necrtica.

CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LAS


INFECCIONES CUTANEAS LOCALIZADAS
Es

conveniente la eliminacin del vello, limpieza


repetida con antispticos no irritantes, incisin
quirrgica y drenaje siempre que la lesin flucte.
Todo el material utilizado en la cura debe
considerarse muy contagioso.
Hay que esmerar el lavado de manos del personal
sanitario implicado en las curas.
Se valorar la utilizacin de antibioterapia
sistmica dependiendo de la extensin de la lesin
y con el fin de evitar la diseminacin.
Se elegirn penicilinas resistentes a penicilinasas
(cloxacilina, 30-40 mg/kg/da en 4 dosis) o
eritromicina (15-20 mg/kg/da en 4 dosis).

INFECCIONES
ACOMPAADAS DE RASH
INTOXICACION
ALIMENTARIA

SINDROME ESTAFILOCOCICO DE LA PIEL


ESCALDADA
Es

una dermatitis exfoliativa, que cuando afecta


a neonatos se denomina enfermedad de Ritter.
Se caracteriza por la aparicin de grandes
ampollas y la separacin de grandes zonas de la
epidermis.
A veces se desprenden el vello y las uas.
Al friccionar la piel sta se contrae y se desplaza
(signo de Nikolsky).

SD ESTAFILOCOCICO DE LA PIEL
ESCALDADA

SINDROME DE SHOCK TOXICO


Cuadro

clnico
grave
con
hipertermia,
hipotensin, diarrea, eritrodermia, confusin
mental e insuficiencia renal.
Aunque se han descrito casos no femeninos, el
96% de ellos corresponden a mujeres en el
perodo de menstruacin y que utilizaron
tampones hiperabsorbentes.
Sera pues una infeccin local con cepas de S.
aureus productoras de toxinas SSTT-1.
La mortalidad en la actualidad es del 3%.
Terapia : reposicin agresiva del equilibrio
hidroelectroltico con solucin salina y/o coloides y
antibiticos resistentes a betalactamasa.

SINDROME DE SHOCK TOXICO

CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Jan. 2000, p. 1634.

INTOXICACION ALIMENTARIA
ESTAFILOCOCICA
Suele

presentarse en epidemias y es secundario a


la ingestin de la enterotoxina previamente
formada por el estafilococo en el alimento
contaminado.
Representa el 20% de las intoxicaciones
alimentarias.
Perodo de incubacin corto de 2-6 horas y se
caracteriza por nuseas, vmitos, dolor
abdominal y diarrea.
El pronstico es bueno y el tratamiento, que no
precisa antibioterapia, se basa slo en la
reposicin electroltica.

INFECCIONES SISTEMICAS
Suele

ser la consecuencia de la diseminacin


hematgena desde un foco local casi siempre
favorecida por traumatismos, ciruga, o presencia
de cuerpos extraos como catteres o
venopunciones reiteradas y sin medidas higinicas
en consumidores de drogas por va parenteral.
En una tercera parte no se encuentra foco de
origen claro.
La expresin clnica de las bacteriemias se suele
caracterizar por la presencia de intensos
escalofros seguidos de fiebre, dolores articulares y
a veces obnubilacin.

INFECCIONES SISTEMICAS
Los

hemocultivos en este momento suelen ser casi


siempre positivos.
El resto de la expresin y la gravedad del cuadro
clnico va a estar determinada por el nmero y la
localizacin de los focos metastsicos.
Por su frecuencia y trascendencia clnica siempre
habr que descartar infeccin de las vlvulas
cardacas.
Otras focalidades posibles son las pulmonares,
osteoarticulares, periostio, msculos, bolsa
periarticular, etc.

ENDOCARDITIS
Nos

orientar hacia su diagnstico la presencia de


un soplo pansistlico en la insuficiencia mitral y
diastlico en la insuficiencia artica.
En la afectacin de vlvulas derechas ser
interesante vigilar la evolucin radiolgica del
trax donde pueden aparecer sucesivos infiltrados
bilaterales perifricos de aspecto nodular y
tendencia a la cavitacin.
Si las vlvulas afectadas son las izquierdas
podremos encontrar lesiones cutneas (petequias
mltiples, lesiones de Janeway) o afectaciones de
mltiples rganos : rin (hematuria), SNC
(absceso, meningitis), seo (osteomielitis, artritis),
ojo (endoftalmitis) y otras localizaciones
(aneurismas micticos o abscesos viscerales).

ENDOCARDITIS
El

diagnstico de la vlvula afectada nos lo dar


la ecocardiografa, con sensibilidad del 50-90% y
el agente etiolgico nos lo confirmar el
hemocultivo.
El tratamiento, debe ser lo ms precoz posible.
Iniciar tratamiento con cloxacilina 2 g EV c/4 h,
ms AMG c/12 h EV, suspendiendo el AMG
cuando se confirme la etiologa del SAMS y
manteniendo el tratamiento de 4-6 semanas
dependiendo fundamentalmente de la evolucin
de los fenmenos emblicos.
Vancomicina : 2 g/da es una alternativa vlida y
obligada en caso de infeccin por SAMR y a los
AMG (MARSA).
La indicacin quirrgica ser precisa en algunas
ocasiones.

NEUMONIA
Secundarias

a broncoaspiracin o diseminacin

hematgena.
Se puede presentar unos das despus del inicio de
la gripe, con una mortalidad del 30%-50%.
Las caractersticas clnicas y radiolgicas son
indistinguibles, desde consolidacin local o
abscesos, mltiples infiltrados e incluso patrn
miliar de pequeos ndulos.
El empiema pleural se puede presentar como una
complicacin de una neumona o absceso de
pulmn.

NEUMONIA
El

diagnstico se confirma con el aislamiento en


hemocultivo o en el cultivo de esputo.
El tratamiento ser con penicilinas meticiln
resistentes durante 2 semanas.
En caso de empiema se precisa drenaje
quirrgico.

Tromboembolismos pulmonares spticos en el


curso de una endocarditis derecha por S. aureus. Presencia de
mltiples infiltrados ulcerados bilaterales.

OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS
Son

secundarias a diseminaciones hematgenas y


a veces por inoculacin quirrgica o traumtica.
La clnica se caracteriza por la fiebre y el dolor.
En los nios se localizan con ms frecuencia en
la metfisis de los huesos largos de las
extremidades inferiores.
Adems de la antibioterapia con penicilinas
semisintticas o vancomicina, la ciruga est
indicada en casos de absceso medular o
peristico y en casos de mala evolucin.

OSTEOMIELITIS

Osteomielitis postraumtica endomedular. Presencia de mltiples trayectos


fistulosos cutneos con cobertura inestable del foco de fractura.

ARTRITIS SEPTICA

Panadizos en dedos de la mano de una paciente


con sepsis estafiloccica.

INFECCIONES POR
S. EPIDERMIDIS
Y OTROS ESTAFILOCOCOS
COAGULASA NEGATIVOS

INTRODUCCION
Este

grupo de estafilococos, tradicionalmente


considerados
como
contaminantes,
estn
adquiriendo cada vez ms importancia como
patgenos verdaderos.
Apareciendo como responsables de bacteriemias
en reas del hospital donde el empleo de catteres
permanentes es comn; de endocarditis sobre
todo de vlvulas protsicas, de infecciones
asociadas a dispositivos de desviacin del lquido
cefalorraqudeo y peritonitis asociada a dilisis
peritoneal, siendo el S. epidermidis el estafilococo
coagulasa negativo aislado en el 65%-90% de los
casos.

INTRODUCCION
Dentro

de este grupo el S. saprophyticus es el


microorganismo ms frecuentemente aislado en
infecciones urinarias.
Los
estafilococos coagulasa negativos son
grmenes multirresistentes, con tasas de
resistencia a la meticilina superiores al 80%.
Hay que emplear vancomicina en dosis de 30
mg/kg/da EV en 2 dosis.
La adicin de rifampicina 90 mg/da mejora los
resultados.

MEDIDAS PARA PREVENIR LA DISEMINACION DE


LOS ESTAFILOCOCOS ENTRE LOS PACIENTES
HOSPITALIZADOS
La

diseminacin intrahospitalaria de los


estafilococos entre los portadores y la poblacin
susceptible hay que procurar impedirla mediante
aplicacin de medios fsicos o agentes tpicos.
Este problema viene agravado por el cambio en la
sensibilidad antibitica del S. aureus en las ltimas
dcadas, pasado de ser uniformemente sensible a
la penicilina a aislamientos resistentes a todos los
betalactmicos, AMG y quinolonas, representando
las infecciones por MARSA en algunos hospitales
cifras del 50%.

MEDIDAS PARA PREVENIR LA DISEMINACION DE


LOS ESTAFILOCOCOS ENTRE LOS PACIENTES
HOSPITALIZADOS
El

lavado de manos meticuloso y repetido debe


de ser una rutina para el personal sanitario y es
de suma importancia.
La mupirocina en pomada aplicada en fosas
nasales es til para erradicar el estado de
portador.

GRACIAS POR SU
ATENCION