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PROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERIA A UN
PACIENTE CON FALLA
RENAL AGUDA
Lic. E

sp. MARITHZA VARGAS


ENCALADA

ardilla_200430@hotmail.com

Hospital Nacional Edgardo Rebagliati


Martins ESSALUD

PROCESO DE ENFERMERIA

PLANIFICACION
EJECUCIONEVALUACION
VALORACION DIAGNOSTICO

DEFINIR
OBSERVACION DIAGNOSTICO
OBJETIVOS :
REALIZAR MECANISMO
ENTREVISTA
ENFERMERO
ACCIONESCONTROL
EXPLORACION
EN FUNCION
IDENTIFICA
DIAGNOSTICO
N
NIVEL
NIC
A
ALCANZE
ORGANIZA
DEL CONTECTO
INDOCADORES
DATOS OBJETIVOS
N
DATOS SUBJETIVOS
DENINIR UN
D
TIEMPO

NOC

PROBLEMA PROPIO
PROBLEMA
COLABORACION

PRESCRIPCION
ACCIONES

NOC NIC

FALLA RENAL AGUDA

CONCEPTO FALLA RENAL


AGUDA

Disminucin del
filtrado glomerular
con alteracin
homeostasis

de la

Insuficiencia Renal Aguda


Magnitud Del Problema
Incidencia
500 pacientes/milln habitantes/ao
Comunidad: <1%
Hospital: 2-7 %
UCI/postoperatorio: 4-25 %
10 % IRA requiere dilisis
25 % de los supervivientes: dilisis
permanente

Insuficiencia Renal Aguda


Magnitud Del Problema
Factores de riesgo
Edad (>70), DM, IRnC e ICC
Mortalidad intrahospitalaria= 43-88 %
Uchino (BEST Kidney). Acute
Renal Failure in Critically Ill Patients.
JAMA 2005; 294: 813-8
29269 pacientes: 5,7 % IRA
Shock sptico 47,5 %.
Mortalidad 60,3 %

Insuficiencia Renal Aguda


Magnitud Del Problema
Predictor
independiente
mortalidad

de

- Factores aumentan mortalidad:


FMO, Insuficiencia Respiratoria e
ICC

FORMULAS DE ESTIMACION DEL


FILTRADO GLOMERULAR
Frmula de Cockcroft-Gault
FG (ml/min) = [(140 edad) x (peso en kg ) x (0,85 si mujer)
(72 x creatinina plasmtica en mg/dl)

Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum


creatinine. Nephron. 1976;16:31-41

ETIOLOGA
Azotemia prerenal
Azotemia postrenal
IRA intrarenal o intrnseco
Vascular
Glomerular
Intersticial
Tubular: NTA

AZOTEMIA PRERENAL
Caractersticas
Hipoperfusin renal
Aumento agudo de urea y/o
creatinina
Sedimento urinario normal
Vuelta a la normalidad en 24-72 tras
corregir causas

IRA - PRERRENAL
SINDROME CLNICO
CARACTERIZADO

RETENCIN NITROGENADA
(AZOTEMIA)

DISMINUCIN BRUSCA
(HORAS A SEMANAS)

FUNCIN RENAL

OLIGURIA

HIPOPERFUSIN RENAL

DISM.
VOLEMIA

CADA DE LA PRESIN ARTERIALLA NOREPINEFRINA


ANGIOTENSINA II Y
HORMONA ANTIDIURTICA
BARORRECTORES
ARTERIALES Y CARDIACOS

PRESERVAR
SISTEMA NERVIOSO
SIMPTICO SISTEMA RENINA
ANGIOTENSINAALDOSTERONA
LA
PERFUSIN
LIBERACIN DE HORMONA
CEREBRAL
ANTIDIURTICA

CARDIACA

LOS MECANISMOS REGULADORES Y


COMPENSADORES
LA PERFUSIN

TASA DE FILTRADO
GLOMERULAR

Los receptores de
estiramiento de las arteriolas
aferentes glomerulares

VASODILATACION

INTENSIDAD DEL
FILTRADO

AZOTEMIA PRERENAL
Causas hipoperfusin renal

Disminucin
absoluta
del
volumen
intravascular
Hipovolemia / hemorragia
Vasoconstrictores
Anticalcineurnicos, contrastes, ...
Disminucin en el volumen efectivo (GC o
RVS)
ICC / Sd. Hepatorrenal / Enf. vascular / Sepsis
Fallo de la autorregulacin (IECA, ARAII,
AINES

AUMENTA BIOSENTESIS
INRERRENAL DE
PROSTAGLANDINAS OXIDO
NIRTICO

EFECTO
VASODILATADOR
AA

Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

IMPIDEN EL DESARROLLO Y
MANTENIMIENTO DE LOS
MECANISMOS
COMPENSADORES

Inhibiendo la
biosntesis de
prostaglandinas

La angiotensina II

CONTRICCION
ARTERIOLAS EFERENTES

CONSERVAR LA PRESION
INTREGLOMERULAR
FRACCION DE FILTRACION

CONSECUENCIAS
NIVELES DE
ANGIOTENSINA II

VASOCONSTRICCI
ON AA - AE

TASA FILTRACION
GLOMERULAR

AZOTEMIA POSTRENAL
Obstruccin ureteral bilateral

Intraureteral:
clculos,
cogulos
y
necrosis
papilar
Extraureteral: fibrosis retroperitoneal,
cncer tero, vejiga o prstata
Obstruccin cuello vejiga
Prstata: HBP o cncer
Cncer vejiga
Obstruccin uretral
Neuropata autonmica

IRA INTRARRENAL O
INTRNSECO
Vascular
Ateroemb, HTA maligna, toxemia, CID
Glomerular
Glomerulonefritis / Vasculitis / Sd.
Nefrtico
Intersticial

Nefritis
intersticial,
pielonefritis,
infiltracin linfoma, ...
Tubular
Necrosis tubular aguda (>75% IRA-UCI)
Obstruccin

IMPLICACIONES
FISIOPATOLGICAS IRA
Homeostasis de lquidos y electrolitos
Deficit depuracin
Sndrome urmico
Alteracin farmacocintica
Alteracin eritropoyesis
Anemia
Palevsky. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004; 18: 129144

IMPLICACIONES
FISIOPATOLGICAS IRA
Alteraciones
EAB

hidroelectrolticas

Sobrecarga
hdrica-edemas- hipo Na
Hiperkaliemia
Hipermagnesemia
Hipocalcemia con hiperfosforemia
Acidosis metablica

IMPLICACIONES
FISIOPATOLGICAS IRA
Sndrome urmico
Alteracin cardiovascular
HTA (80%), ICC, pericarditis, arritmia
Alteracin respiratoria
Edema pulmonar e hiperventilacin
Alteracin neurolgica
Neuropata perifrica y autonmica, enceflica

IMPLICACIONES
FISIOPATOLGICAS IRA
Sndrome urmico (cont.)
Alteracin hematolgica
Anemia, disfuncin plaquetaria y
disociacin Hb.
Alteracin msculoesqueltica
Debilidad muscular, osteodistrofia,
gota,
calcificaciones

IMPLICACIONES
FISIOPATOLGICAS IRA
Alteracin gastrointestinal
N/V, ileo, gastroparesia, anorexia,
hipo, ulcus-HDA

Alteracin endocrina-metablica
Pancreatitis, intolorerancia a la glucosa
hipertrigliceremia , ateroesclerosis

Alteracin inmunitaria
Defectos en la inmunidad celular y
humoral

TERAPIAS
EXTRACORPOREAS

TERAPIAS
EXTRACORPOREAS

85% IRA NO OLIGURICAS


35% IRA OLIGURICAS
SOPORTE TEMPORAL
DISMINUIR
LAS
COMPLICACIONES
CARECEN DE LA FUNCIONES
ENDOCRINA, HOMEOSTASICA,
METABILICA.

INDICACIONES
Oliguria O Anuria Menor De 200 Ml En 12 Horas
Acidosis Metablica Grave, Con Ph Menor De 7,1
Hiperazotemia Grave, Con BUN Igual O Mayor De
80 Mg/Dl
Hipercalemia Igual O Mayor De 6,5 Meq/L)
Signos Clnicos De Toxicidad Urmica
Hiponatremia O Hipernatremia Grave, Con Na
Menor De 115 O Mayor De 160 Meq/L;
Hipertermia
Anasarca O Sobrecarga De Lquidos Importante
Insuficiencia
Orgnica
Mltiple,
Incluyendo
Disfuncin Renal
Sepsis O Shock Sptico Con Disfuncin Renal.

Tcnicas
INTERMITENTES:
INTERMITENTES
Hemodilisis intermitente (HDI)
Ultrafiltracin aislada (Ufa)

CONTINUAS:
CONTINUAS (Tx. Lentas)
Hemodiafiltracin continua (AV-VV)
Hemofiltracin (AV-VV)

SISTEMAS DE SOPORTE
HEPTICO
Combinacin de un componente
depurador de toxinas (carbn
activado, bao de dilisis con
albmina) y un componente
secretor
y
metabolizador
(hepatocitos criopreservados)

HD intermitente vs HF
continua
La modalidad de eleccin es motivo de
debate continuo.
Numerosos estudios han comparado ambas
tcnicas,
sin
observar
diferencias
significativas entre ambas.
La indicacin ha de ser individualizada.
individualizada

TERAPIA INTERMITENTE VS
CONTINUA

HD PACIENTE CON FRACASO


RENAL AGUDO
.Debe
realizarse
a
DIARIO,
con
membranas biocompatibles (Evidencia grado
A). No existen diferencias entre las tcnicas de
HDF continuas y las HD intermitentes en
trminos de morbimortalidad (Evidencia grado
A) por lo que la eleccin de una tcnica u otra
depender de las caractersticas del paciente y
de su disponibilidad en cada centro.
Reconocimiento de las distintas modalidades de hemodilisis
R. Alczar,
NEFROLOGIA, Volumen 26, Suplemento 8, 2006

HD INTERMITENTE

Rpida
Eliminacin pequeos solutos
Peor tolerada
Transporte difusivo
Auto-produccin de lquido dilisis
Menor cuidado enfermera
Ms barata
Menor dependencia paciente
Menor requerimiento heparina

HF CONTINUA

Lenta
Elim. medianos y grandes solutos
Mejor tolerada
Transporte convectivo
Lquido prefabricado
Mayor cuidado enfermera
Ms cara
Dependencia de paciente 24h
Anticoagulacin sistmica

HD DIARIA VS HD DAS
ALTERNOS
Estudios a favor de HD diaria
Mejor control uremia
Mejor tolerada
Resolucin del FRA ms rpida

DOSIS DILISIS: CUANTO +,


MEJOR
Hemodilisis diaria versus alterna
160 pacientes IRA : 80 vs 80
Resolucin IRA
9 + 2 vs 16 + 6 das (p=0,001)
Mortalidad
28% vs 46 % (p=0,01)
Schiffl et al. N Engl J Med 2002; 346: 305-10

HEMOFILTRO

HEMOFILTROS

HEMODIALISIS

Dializador
BIOCOMPATIBLE (Polisulfonas,
Hemofan, PAN...)
ALTO FLUJO (Kuf>20),delgadas, poros
grandes, reas >2.2, Koa > 700,
Molculas medias (300-5000 Daltons)
BAJO FLUJO (Kuf <20),delgadas, poros
pequeos, reas < 2, Koa < 500,
Molculas bajo PM (<300 Daltons)

TIPOS DE MEMBRANA
En un meta-anlisis con 867 pacientes, Subramanian
y cols. observaron una mayor mortalidad en los
pacientes tratados con membranas de celulosa no
modificada. Este efecto, no se mantena si se
comparaban membranas sintticas, con membranas
de celulosa modificada (ms biocompatibles.
En otro meta-anlisis, tampoco se encontraron
diferencias significativas en la morbi-mortalidad, entre
pacientes dializados con membranas de celulosa
modificada y los tratados con membranas sintticas34.
La posibilidad de aportar mayor flujo y eficacia
dialtica
de
las
membranas
sintticas
biocompatibles las hacen de eleccin, a pesar de
su mayor coste.

DIALIZADORES

PRINCIPIOS FISICOS DE LA
DIALISIS

CONVECCION

COMPOSICIN DE UN
LQUIDO DE DILISIS.

Sodio
Potasio
Cloro
Amortiguador
(acetato o bicarbonato)
Magnesio
Calcio
Glucosa

136 - 146 mEq


0 - 3 mEq/
96 - 115 mEq/
35 - 40 mEq/
1 - 1,5 mEq/
2,5 - 3,25 mEq/l (5 6,5 mg/dl)
200 - 250 mg/dl

HEPARINIZACION

FORMACION TROMBINA Y DEPOSITOS DE


FIBRINAS

1.

Trombogenisidad del circuito extracorpreo al


contacto con las protenas plasmticas.
Proceso de adhesin y agregacin plaquetaria.
Generacin de tromboxano A2.
Activacin de la cascada intrnseca de
coagulacin.

2.
3.
4.

MONITORES DE
DIALISIS

CIRCUITO SANGUINEO

1.

Bomba de sangre, monitores de


atrapador y detector venoso de aire.

CIRCUITO DE SOLUCION DIALIZANTE

1.

Conductibilidad, temperatura, vlvula de bypass, detector de fuga sangunea, y monitor de


presin a la salida del dializador.

presin,

DOSIS DE DILISIS
La dosis de dilisis obtenida en el
FRA es un 30% menor de la
prescrita
Inestabilidad hemodinmica
Coagulacin
de
fibrillas
del
dializador
Recirculacin del acceso vascular

REMOCIN DE SOLUTOS
DOSIS DE DILISIS
Kt/V urea: clearance de urea en relacin al
tiempo de dilisis y el volumen de
distribucin de urea
no ha sido
validado para determinar dosis de dilisis
en IRA pero basado en evidencia de ESRD
se sugiere un mnimo de Kt/V de 1.2 tres
veces/semana
Evidencia reciente respaldara el uso de
dosis mayores de dilisis en ptes crticos
con IRA

Dosis de dilisis
Schiffl
H.
Curr
Opin
Nephrol
Hypertens (2002)
Estudio prospectivo (n=160)
Mortalidad: HDI diaria 28%, HDI
alterna 46%
Tonnelli M. Am J Kidney Dis (2002)
Metaanlisis 6 RCT (n=600) no
diferencia
significativa
de
mortalidad HDI Y TCRR

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA A PACIENTE CON FALLA
RENAL AGUDA

ENFERMERIA
En el camino hacia la
mejora de la calidad,
estandarizacin y
fundamentacin de los
cuidados de enfermera

CASO CLINICO
1. VALORACION
ELECCCION DEL CASO
DATOS DEL CASO:
Nombre : G.C.Z.
Etapa de Vida
: Anciano
Edad
: 83 aos
Lugar de Nacimiento
: Andahuaylas
Estado Civil
: Casado
Religin : Catlica
Grado de Instruccin
: Secundaria incompleta
Ocupacin
: Cesante
Procedencia
: Ayacucho
Motivo de Ingreso
: Sbito dolor abdominal, vmitos
Antecedentes Patolgico : HTA, RTU (2006)
_ Dx. Medico
: Sx. Compartimental abdominal D/c
Obstruccin Intestinal Vs
Trombosis mesentrica.

VALORACION
Tratamiento
: NPO, SNG a gravedad
SS 9% 1000 I 200 ml chorro, 60 gt/x!
Dext 5% AD 1000 Na (1) + K(1) II y III
HCO3 Na 8.4% 4 amp stat
HCO3 Na 8.4% 5 amp I 5 got/x!
Dext 5% AD 500 ml + Dopamina 200 mg 4
hora
Metronidazol 500 mgr EV c/ 8 hrs.
Ceftriaxona 2 gr. EV c/ 24 hrs.
Ranitidina 50 mg EV c/ 8 hrs.
Nebulizacin Fenoterol V gt + SS 9% 5 ml
SOP
RQ

amp 15 ml/

I II- III

VALORACION
Relato
Fecha de Ingreso : 12/6/9
1.30 hrs.
CFV :
PA : 90/50 mmHg
FC : 90 x!, FR : 22 x!
Evl. Mdica :
- MEG, MEH, mucosa oral
seca,CV RCR disminudos
de intensidad, Resp. MV
en ACP, abdomen blando,
poco distendible RHA
disminudos, signos hipo
perfusin
en
extremidades

Relato
Fecha y hora : 12/6/9
3:25 H.
CFV :
PA : 70/30 mmHg
FC : 96 x!, FR : 20 x!
Evl. Mdica :
-Mal patrn respiratorio
= TET + VM.
-Dx. Shock Sptico pp
Abd, d/c Obst. Intestinal
Transtorno
Coagulacin

VALORACION
RELATO

RELATO

Fecha : 12/6/09 04:40


H.
CFV :
PA : 80/40 mmHg
PVC 24 cm H2O
Evl. Mdica :
-MEG,
VM,
pupilas
isocricas,
hiporreactivas,
reflejo
corneal (+), CV RCR, RI,
Resp. MV ACP, Abd.
Poco distendible, orina
hemtica.
SOP

Fecha : 12/06/09 20:00


hrs.
CFV :
PA : 100/60 mmHg
SO2: 98% FiO 100%
RECUPERACIN
DX. PO1 LE+Reseccin
Ileon
y
Yeyuno+
Yeyunostomia

VALORACION
Fecha : 13/06/09 08:00 hrs
CFV :
PA 95/55 mmHg
FC : 154 x! T : 37.4C
FR : 20/20
SO2 : 94% D : 210 ml/24 hrs.
Dx.
Shock
Distributivo
por
componente
hipovolmico
IRA en VM- DOM- IRA Oligrica-Coagulopata
PO1 LE

21:50 hrs
BH + 5,350/12h.
T : 38.3C
DIURESIS : 0.1 ml/K/h.HD por Congestin P.

FILTRADO GLOMERULAR
Cockcroft-Gault
Aclaramiento de
creatinina =(140-edad) x peso x (0,85 si
mujer)

72 x (creatinina)

VALORACION
Examenes de Laboratorio
AGA (11/06/09)
PH 7.35
PCO2
28.6 mmHg
PO2 83.2 mmHg
SO2
95.8 %
Hb 13 g/dl
Na 142 mEq/l
K 4.4 mEq/l
HCO3
15.9 mEq/l
Lactato
7.0 mmol/l

Examenes de Laboratorio
AGA (12/06/09)
PH 7.32
PCO2
38.3 mmHg
PO2 133.8 mmHg
SO2
98 %
Hb 11.8 g/dl
Na 146 mEq/l
K 3.78 mEq/l
HCO3
20.3 mEq/l
Lactato
8.0 mmol/l

VALORACION
HEMOGRAMA (11/06/09

Leucocitos 15.370/mm3
PLT 216.000/mm3
Abast.
3%
Seg.89%
Hb 13 gr/dl
Hto 39 %

EXAMEN DE ORINA (11/06/09)


Color
Amarillo oscuro
Aspecto
Turbio
Leucoc.
0-2 x C
Cel. Epit. Reg. Cantidad
Cilindros G. 1-3 x C

HEMOGRAMA (12/06/09)

Leucocitos 11.180/mm3
PLT 106.000/mm3
Abast.
8%
Seg.80%
Hb 9.8 g/dl
Hto 36.7 %

HEMOGRAMA (14/06/09)
Leucocitos 14.410/mm3
PLT 86.000/mm3
Abast.
15%
Hb 10.3 g/dl
Hto 31.3%

VALORACION
BIOQUIMICA ( 12/06/09)

BIOQUIMICA (12/06/09)

Glucosa
212 mg/dl
Urea
33 mg/dl
Creatinina 0.96 mg/dl
Na 133 mEq/l
K
3.80 mEq/l

BIOQUIMICA 13/06/09
Glucosa
325 mg/dl
Urea
145 mg/dl
Creatinina 4.83 mg/dl
Na 146 mEq/l
K
4.37 mEq/l

Glucosa
123 mg/dl
Urea
108 mg/dl
Creatinina 4.21 mg/dl
Na 150 mEq/l
K
3.86 mEq/l

BIOQUIMICA 14/06/09
Glucosa
187 mg/dl
Urea
153 mg/dl
Creatinina 5.59 mg/dl
Na 143 mEq/l
K
5.81 mEq/l

VALORACION
PERFIL COAG. (12/06/09)
TP
28.38 (10-13)
TPT
70.84 (26-33)
FIBRINOG. 177 mg/dl (200400)

PERFIL COAG. ( 14/06/09)


TP
19.08 (10-13)
TPT
>120 (26-33)
FIBRINOG. 177 mg/dl (200400)

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGN MODELO DE


CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
DOMINIO 1 : PROMOCION DE LA SALUD
Clase 1 Toma de conciencia de la salud
Clase 2 Manejo de la salud
Paciente en VM, TET,
se le observa
OBESO.
Antecedente de HTA.
DOMINIO 2 : NUTRICION
Clase 1 Ingestin
Paciente obeso. Cavidad oral piezas dentales incompletas
en el maxilar superior, con TET. Glucosa 212 mg/dl
Clase 5 Hidratacin
Al examen fsico piel seca, fra, plida, cianosis distal, no
ictericia, edema en MMSS y MMII. Mucosa oral seca,
plida.

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGN MODELO


DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
DOMINIO 3 : ELIMINACION
Clase 1 : Sistema Urinario
Diuresis : 210 ml/24 h. ( 0.1 ml/k/h), amarillo oscuro, turbia, luego
hemtica. Urea 153mg/dl Cr. 5.39mg/dl
Clase 2 : Sistema Gastrointestinal
Deposicin : 0
Clase 4 : Sistema Pulmonar
Secreciones bronquiales fluidas, por TET
DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 1 : Reposo/Sueo
Paciente en sopor profundo.
Clase 2 : Actividad/Ejercicio
Paciente en DDO, PO1 LE

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGN MODELO DE


CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 4 : Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias
Paciente en VM, con TET, con apoyo de drogas inotrpicas,
cianosis distal en manos, llenado capilar mayor de 3. PVC 24
cmH2O
DOMINIO 5 : PERCEPCION/COGNICION
Clase 1 : Atencin
Clase 2 : Orientacin
Clase 3 : Sensacin/Percepcin
Clase 4 : Cognicin
Clase 5 : Comunicacin
Paciente en sopor profundo, con TET por boca, en VM.

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGN MODELO


DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
DOMINIO 6 : AUTOPERCEPCION
Clase 1 : Autoconcepto
Clase 2 : Autoestima
Clase 3 : Imagen Corporal
No evaluable
DOMINIO 7 : ROL/RELACIONES
Clase 1 : Roles de Cuidador
Clase 2 : Relaciones Familiares
Clase 3 : Desempeo del Rol
DOMINIO 8 : SEXUALIDAD
Clase 1 : Identidad Sexual
Clase 2 : Funcin sexual
Clase 3 : Reproduccin

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGN MODELO DE


CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
DOMINIO 9 : AFRONTAM./TOLERANCIA AL ESTRS
Clase 1 : Respuesta postraumtica
Clase 2 : Respuestas de afrontamiento
Clase 3 : Estrs neurocompartamental
No evaluable
DOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALES
Clase 1 : Valores
Clase 2 : Creencias
Paciente es de religin catlica
Clase 3 : Crongruencia de las acciones con los
valores/creencias
No evaluable

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGN MODELO


DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
DOMINIO 11 : SEGURIDAD/PROTECCION
Clase 1 : Infeccin
Paciente monitorizado a travs de invasivos : LA, CVC para drogas,
fludos, CVC para HD, SNG, S. Foley, TET
Clase 2 : Lesin Fsica
Paciente en PO1 LE, con deterioro de la integridad cutnea por la
presencia de invasivos y herida quirrgica en DDO, con TET y VM .
Prolongacin del tiempo de coagulacin y sangra, Trastorno
Acido/Base Grave .
Clase 3 : Violencia
Clase 4 : Peligros Ambientales
Clase 5 : Procesos defensivos
Clase 6 : Termorregulacin
T 37.4 C T 38.4C

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGN MODELO


DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS
DOMINIO 12 : CONFORT
Clase 1 : Confort Fsico
Paciente en DDO, en camilla, postrado.
Clase 2 : Confort Ambiental
Paciente est en la UCI 2C
Clase 3 : Confort Social
DOMINIO 13 : CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Clase 1 : Crecimiento
Clase 2 : Desarrollo
Paciente Anciano, con crecimiento y desarrollo de acuerdo
a edad cronolgica y cambios fisiolgicos evolutivos
propios de su edad.

PRIORIZACION
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA

PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
1. Exceso de Volumen de lquidos r/c falla de los
mecanismos reguladores (funcin renal) m/p
aumento del peso en un periodo corto de tiempo,
BH +5310ml/12hrs, edema, taquicardia (154x!),
PVC aumentada (24 cmH2O).
2. Proteccin Inefectiva (00043) r/c falla de la
funcin renal m/p aumento de los productos
nitrogenados: Urea, Creatinina, desequilibrio
electroltico : aumento de Na, aumento del K.
3. Riesgo de Infeccin (00004) r/c presencia de
invasivos : CVC drogas y fluidos, CVC HD, SNG, S.
Foley, LA.

PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
4.-Riesgo de desequilibrio de Volumen de Lquidos
(00025) r/c aumento excesivo de peso,
edemas, disnea.
5.-Deterioro del Intercambio gaseoso r/c a
desequilibrio ventilacin-perfusin m/p disnea,
hipoxemia, somnolencia.
6.- Riesgo de lesin (00035) r/c funcin bioqumica
reguladora
(uremia),
perfil
hematolgico
anormal.
7.- Perfusin Tisular Inefectiva (renal, perifrica)
( 00024) r/c hipovolemia, cianosis distal,
llenado capilar prolongado (> 3), disminucin
de la concentracin de la Hb.

PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
8.- Deterioro de la integridad cutnea (00046) r/c
factores
mecnicos
(zonas
de
presin),
inmovilizacin fsica, herida quirrgica, presencia
de invasivos (CVC, LA), edemas.
9.-Desequilibrio Nutricional por defecto (00002) r/c
incapacidad para digerir o absorver los nutrientes
debido a factores biolgicos

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

NOC

1.-EXCESO
VOLUMJEN DE
LIQUIDO (00026)
r/c
Falla de los
mecanismos
compensadores
(funcin renal)
m/p
*Aumento peso
*BH +5310ml/12h
*Edema
*Taquicardia (154x!)
*PVC 24 cmH2O

*0601
Equilibrio
Hdrico

ESCALA

1.- Grave
*Severidad de la 2.-Sustancial
Sobrecarga
3.-Moderado
Hdrica
4.-Escaso
5.-Ninguno
Indicadores y
Puntuacin

PA
Aumento Peso
Taquicardia
Edema

P.
Inic.

P,
Fin.

16

NIC
Manejo
de
Lquidos (4120)
Monitoreo S.V.
Valorar datos que
indiquen
retencin
hdrica (BH estricto),
edemas,
fovea,
injjrgitacin yugular,
PVC, diuresis horaria,
auscultacin
pulmonar
(ruidos
agregados : Crpitos,
sibillancia)
Dosificacin exacta
de la Fluidoterapia.
Terapia de HD
Preparar monitor
Programar : UF,
tiempo, Qb, Qd, Na,
T, HCO3.
Iniciar HD

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
2.-Proteccin
Inefectiva (00043)
r/c
falla de la funcin
renal
m/p
* Aumento de los
productos
nitrogenados: U/Cr
*Desequilibrio
lectroltico :
*Aumento de Na,
*Aumento del K.

NOC

ESCALA

*Equilibrio
1.- Grave
Electroltico y 2.-Sustancial
Acido Base 3.-Moderado
4.-Escaso
5.-Ninguno
*Signos
Vitales

*Indicadores y
Puntuacin
Urea
Creatinina
PA

1.- Grave
2.-Sustancial
3.-Moderado
4.-Escaso
5.-Ninguno
P.
Inic.

P.
Fin.

12

NIC
Manejo
de
electrolitos:

Observar si hay
manifestaciones
de
desequilibrio electroltico

Observar si hay s/s


de
hiperKalemia,
Hipernatremia,
hipercalceia,
hiperfosfatemia
Terapia de HD

Realizar
procedimiento
de
conexin del paciente
para inicio de HD

iniciar HD de
acuerdo a Guas de
Atencin de Enfermera

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
3.-Riesgo de
Infeccin (00004)
r/c
*Presencia de
invasivos : CVC
drogas y fluidos,
CVC HD,
SNG,
S. Foley,
LA.

NOC

ESCALA

*1105
1- Grave
Integridad del 2.-Sustancial
Acceso de HD 3.-Moderado
4.-Escaso
5.-Ninguno
Indicadores y
Puntuacin
Color Cutneo
T
Supuracin

*1902 Control
de Riesgo
*Deteccin del
riesgo

P.
Inic.

P.
Fin.

15

15

NIC
Control
de
Infecciones (6540)
Poner en prctica las
Precauciones
Universales
Garantizar
una
manipulacin
asptica
de las lneas de acceso.
Cuidados al CVC
Inspeccin del sitio de
insercin
que
no
presente
signos
de
infeccin
Curacin CVC (SS y
Clorhexidina)
Al
finalizar
ocluir
aspticamente el CVC.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

NOC

4.-Riesgo de
desequilibrio de
Volumen de
Lquidos
r/c
*Aumento excesivo
de peso
*Edemas
*Disnea

0601
Equilibrio
Hdrico
Indicadores y
Puntuacin
PA
Edemas
BH

ESCALA
1- Grave
2.-Sustancial
3.-Moderado
4.-Escaso
5.-Ninguno
P.
Inic.

P.
Fin.

12

NIC
Manejo de Lquidos
(4120)
Observar
s/s
de
sobrecarga, retencin
hdrica
Realizar BH estricto
Vigilar el estado de
hidratacin
de
las
mucosas,
pulso
adecuado.
Controlar los cambios
de peso a travs del
BH antes y despus de
la HD
Monitorizar S.V.
Monitorizar
estado
nutricional (albmina)

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
5.-Deterioro del
Intercambio
gaseoso (00030)
r/c
*Desequilibrio
ventilacinperfusin
*Deterioro musculoesqueltico
m/p
, *disnea,
*hipoxemia,
*somnolencia.
*disfuncin
neuromuscular

NOC

ESCALA

0403 Estado 1- Grave


Respiratorio : 2.-Sustancial
Ventilacin
3.-Moderado
4.-Escaso
FR
5.-Ninguno
Movilizac. Del
esputo hacia
afuera
Utilizacin
Musculos
accrsorios
Ruidos
Respiratorios
patologicos
Dificultad
Respiratoria

NIC
Oxigenoterapia
(3320)
Monitorizacin
Respiratoria (3350)
Auscultacion Ruidos
pulmonares
Valorar
bradipnea,
taquipnea
Valorar secreciones
Manejo de las vas
areas (3140)
Aspiracin de las
vas areas (3160)
Fisioterapia
respiratoria (3230)

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

NOC

6.- Riesgo de lesin


1913 Estado
(00035)
de Seguridad
r/c
lesin fsica
*Funcin bioqumica
reguladora (uremia),
BUN
*Perfil hematolgico PERFIL COAG.
anormal
AGA
*Disfuncin sensorial
HB
*Hipoxemia
CONCIENCIA
*Lesin de la piel
*Movilidad alterada

ESCALA

1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5

NIC
Vigilancia, Seguridad
(6654)
Valoracin
de la
Bioqumica renal
Valoracin Perfil de
coagulacin.
Valoracin AGA
Valoracin Hgma. Hto.
Valoracin del estado
de conciencia
Prevencin
cadas

de

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
7.- Perfusin Tisular
Inefectiva (renal,
perifrica)
( 00024)
r/c
*Hipovolemia,
*Cianosis distal,
*LLenado capilar
prolongado (> 3),
*Disminucin de la
concentracin Hb.

NOC

ESCALA

NIC

0404
Perfusin Tisular :
Organos
abdominales
Signos Vitales
RHA
Distensin Abd.
0401
Estado Circulatorio
PA S/D
FC
Ruidos Respirat.
Injurgitacin Y.
Edema
Estado Cognitivo
1101
Integridad
Tisular :Piel y
Mucosas
T
Calor
Lesin Tisular

1- Grave
2.-Sustancial
3.-Moderado
4.-Escaso
5.-Ninguno

Manejo
de
la
hipovolemia (4180)
Combinar Solucion.
Cristaloides (SS 9%),
Coloides,
para
reemplazar
vol.
Intravasc.
Segn
prescripcin.
Manejo del Shock
(4250)
Registrar
Taquic.
hipotensin , palidez,
disminucin
del
llenado
capilar,
diaforesis.
Evaluar
funcin
Neurolgica
Proporc. O2terapia,
VM
Adm. Lquidos para
mantener Pa, GC.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

NOC

ESCALA

8.- Deterioro de la
1105
1- Grave
integridad cutnea Integridad del 2.-Sustancial
(00046)
Acceso de HD 3.-Moderado
r/c
4.-Escaso
*Factores
5.-Ninguno
1101
mecnicos (zonas
Integridad
de presin),
Tisular : piel,
*Inmovilizacin
membranas y
fsica,
mucosas
*Herida
quirrgica,
*Presencia de
invasivos (CVC,
LA), *Edemas.

NIC
Cuidado
de
las
heridas (3660)
Proporcionar C
Cuidados en el CVC
Prevencin de UPP
(3540-3500)
Control de presiones
Mantener la ropa de
cama limpia, seca, y
sin arrugas.
Inspeccionar la piel
Eliminar la humedad
excesiva de la piel
Vigilancia de la piel,
conjuntivas, mucosa
oral y vas areas
superiores (3590)

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

NOC

ESCALA

8.- Deterioro de la
1105
1- Grave
integridad cutnea Integridad del 2.-Sustancial
(00046)
Acceso de HD 3.-Moderado
r/c
4.-Escaso
*Factores
5.-Ninguno
1101
mecnicos (zonas
Integridad
de presin),
Tisular : piel,
*Inmovilizacin
membranas y
fsica,
mucosas
*Herida
quirrgica,
*Presencia de
invasivos (CVC,
LA), *Edemas.

NIC
Manejo
de
nutricin (1100)

la

Manejo de lquidos
(4120)
Vigilancia de la piel
(3590)

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

NOC

9.-Desequilibrio
Nutricional por
defecto (00002)
r/c
*Incapacidad para
digerir o absorver
los nutrientes
debido a factores
biolgicos

1004
Estado
Nutricional

ESCALA

100401
1-2-3-4-5
Ingestin de
nutrientes

100402
1-2-3-4-5
Ingestin
alimentaria y
de lquidos.
1-2-3-4-5
100404
Masa
corporal

NIC
Ayuda
para
ganar peso (1240)
Pesar
peridicamente
al
paciente.
Controlar
el
consumo diario de
caloras.
Proporcionar
alimentos con alto
valor calrico.
Ayudar a alimentar
al
paciente
si
procede
Apoyo
Nutricional
1200 Ad. NET
1056
Alimentacion
Enteral por sonda

GRACIAS!