Está en la página 1de 55

Historia clnica Perinatal

Es una historia clnica y


su archivo
El formulario bsico de la historia clnica del SIP es
una sola hoja, igual en todos los pases.
Su contenido est basado en consensos clnicos
universales.
El carn que tiene la madre es una copia de todos
los datos de esa hoja.
Al alta los datos se archivan en papel y en una
computadora
El anlisis automtico de los datos puede hacerse
en cada maternidad y es gratis

Innovaciones del SIP


El diseo promueve y facilita la buena atencin de cada
paciente sugiriendo lo ms importante a investigar o hacer.
Llama la atencin cuando ocurre algo no esperado.
Permite que los datos mas relevantes registrados por el
mdico estn siempre disponibles.
Hace sencilla la evaluacin.
Permite comparar resultados entre instituciones.
Facilita la capacitacin de los estudiantes.

El anlisis automtico del SIP

Evala la calidad de los registros


Caracteriza los problemas de la poblacin asistida
Describe las prcticas y los resultados
Presenta estadsticas locales comparables

HISTORIA
CLINICA
PERINATAL
BASE

Porqu un modelo de Historia de este tipo

Modelo de Historia Unica vs Unificada


Modelo que permite estndares de datos
Mantener el esquema de la HCPB de CLAP
Correlacin de datos Maternos y del RN
Nmeros de 4 cifras
Interaccin entre Servicios

Que es?
Es un documento de fcil llenado de bajo
costo, cumple con la finalidad de reunir en
una sola hoja una serie de datos fciles de
obtener que resumen la informacin mnima
indispensable para lograr los objetivos por el
personal de salud que realiza atencin
obsttrica.

caractersticas

Estn todos los datos bsicos de todo el proceso perinatal.

La hoja es formato carta (27.5 de altura por 21.5 de ancho).

El color amarillo significa ALERTA (cuadritos, tringulos o


rectngulos en amarillo) e indica que: ms informacin, anlisis y
decisiones se encuentran registradas en otra/s hoja/s del
Expediente Clnico.

la HCPB esta constituida por una serie de sectores que contienen


la documentacin referida a acontecimientos obsttricos y del
recin nacido en el periodo neonatal

La diagramacin de la HCPB facilita los datos que se han


recaudados oportunamente

el manual ayuda en todos los casos a uniformizar el registro.

objetivos
Normalizar y unificar la recoleccin de datos.
Facilitar la comunicacin intra y extra mural.
Favorecer el cumplimiento de las normas.
Facilita la capacitacin.
Registrar datos de inters legal.
Facilitar la auditoria.
Formar un banco de datos perinatales.
Implantar un sistema epidemiolgico y de vigilancia.
Sirve para realizar investigaciones.
Identificar la poblacin asistida.

La Historia esta constituida


por cuatro pginas; en la
primera se presenta la
cabecera y dos secciones:
Filiacin y Antecedentes
Datos Basales.
En la segunda pgina se
presenta el area respectiva
para el registro de los
datos que se obtienen de
hasta 9 controles prenatales.

En la tercera pgina se tiene


tres secciones:
Parto/ Aborto
Patologas
Recin Nacido y Egresos
Finalmente en la ltima pgina se
presenta un anexo con los cdigos
de patologas maternas y
neonatales segn la CIE 10; las
indicaciones principales del parto
operatorio o induccin y el listado
de medicacin y medicamentos

PRIMERA PGINA:

FILIACIN Y ANTECEDENTES

Parto en: Anotar el numero de cdigo de la unidad de


salud en donde se atendi el parto/ cesrea

Doc. Identidad: Anotar el numero de DNI, tal y


como aparece en el mismo

Nombre: Consignar los nombres y apellidos.

Domicilio: Se refiere a la residencia habitual de la


embarazada.

Localidad: Se refiere al nombre de la ciudad,


municipio, pueblo, comarca.

Telfono: El telfono del domicilio o celular

Fecha de Nacimiento: Completar dia, mes y ano


del nacimiento de la embarazada.

Edad: La de la embarazada en aos cumplidos a la


primera consulta prenatal

Alfabeto: Si lee y escribe marcar Si, en caso contrario


marcar No.

Raza: Marcar el casillero que corresponda a la raza a


la que declara pertenecer la embarazada.

Estudios: Nivel de escolaridad

Estado Civil: El del momento de la primera consulta.


Se entiende por unin estable la convivencia
permanente con un compaero, sin formalizacin
legal. En otro se incluye separada, divorciada, viuda.

Obsttricos: Llenar las casillas correspondientes interrogando a la embarazada en la secuencia indicada.

El Numero de Gestas, por corresponder a Antecedentes, NO INCLUYE EL EMBARAZO ACTUAL; colocar 00 si


el embarazo actual es el primero.
Marcar las casillas amarillas debajo de Gestas
En caso de que en la ULTIMA GESTACIN el recin nacido hubiera pesado menos de 2500 gr., o que hubiese
pesado mas de 4500 grs

Abortos en embarazos anteriores, registrar en el rectngulo amarillo el nmero de ellos.


Si no tiene antecedentes de Aborto, marcar con 00.

Cada parto mltiple previo se registra como una gesta, con dos o mas partos y con dos o mas
hijos.

La suma de Abortos y Partos (vaginales y cesreas) debe ser igual al numero de


Gestas, excepto en el caso de antecedentes de embarazo mltiple.

Si no ha tenido partos previos se marcara 00.

Registrar la cantidad de nacidos vivos y muertos (rectngulo amarillo) y de los nacidos


vivos los que viven al momento de la captacin en atencin prenatal y los que murieron en la
primera semana de vida o despus de la primera semana; registrar estos ltimos en
rectngulo amarillo.
Si los antecedentes de estos fuesen negativos, marcar 00.

FIN DE EMBARAZO ANTERIOR: Anotar el mes y el ao de finalizacin del embarazo inmediatamente


anterior al actual, ya sea que haya terminado en parto/cesrea o aborto. Marcar 00 si se trata de una
Primigesta. Marcar con x el cuadrito amarillo en caso de un intervalo intergensico menor de 1 ano o mayor
de 5 anos.

Tipo de Aborto, marcar el tipo de aborto cuando por el interrogatorio, la madre indica qu tipo de aborto ha
tenido.

Lactancia Materna, Marcar con x en el cuadrito rojo si no Hubo. En amarillo si fue menor a 6 meses o
mayor
Lugar donde fu el parto de la gestacin anterior: establecimiento de salud o domicilio

Familiares: Se refieren a los parientes cercanos de la embarazada

Personales: a los propios de la embarazada Marcar la casilla No o Si. En el caso de


otros, especificar.

PRIMERA PGINA:

DATOS BASALES DEL EMBARAZO


ACTUAL

Peso Anterior, es el peso de


la mujer en kilogramos, PREVIO
al embarazo actual.

Cuando se desconoce el peso previo y la embarazada es captada en las


primeras 12 semanas, se registrara el peso en esa primera atencin
prenatal como Peso Anterior.

Cuando el peso anterior es desconocido, estimarlo utilizando la tabla de


peso materno para la talla, segn edad gestacional diseada por el CLAP.

Talla, la medida de pie, descalza, talones juntos y


cabeza erguida, en centmetros

Antitetnica marcar si con una x en previa cuando


ha tenido al menos una dosis de vacuna antitetnica

Marcar Sin dosis cuando no ha recibido ninguna vacuna

En embarazo actual, registrar el mes de gestacin en la


casilla 1ra si no ha recibido ninguna dosis previa y se le
aplica la primera dosis en el momento, como debe hacerse.
2da / R: en 2da se registrara el mes de gestacin en que se
esta aplicando la segunda dosis

antitetnica.

Vacunas previas: Registrar


Fuma, se considera el habito practicado

durante el embarazo actual. En el caso de que


la respuesta sea Si, anotar el promedio de
cigarrillos consumido por dia. Si la embarazada
No Fuma, completar con 00.

Drogas, marcar si con x cuando utiliza alguna


sustancia no indicada por el personal de salud, que
sea capaz de producir dependencia.

Tipo de Sangre, Importante su registro

FUM, el primer da, mes y ao de la ultima menstruacin.


FPP, el da, mes y ao en que se cumplirn las 40 semanas de
gestacin.

Para su clculo, usar el Gestograma del CLAP o cualquier otro


calendario obsttrico.
Como en el tem anterior, se recomienda llenar siempre este dato,
aunque exista duda sobre la FUM. Marcar la casilla Dudas No o
Si, segn corresponda

Examen de Mamas Normal, marcar Si cuando el


resultado del examen sea normal y

No cuando se detecte alguna anormalidad, la que hay

que describir.

Examen Odontolgico Normal, marcar Si cuando el


resultado del examen sea normal y No cuando se detecte
alguna anormalidad, la que hay que describir.

Crvix normal, marcar si con x , o no de acuerdo al


examen vaginal realizado usualmente en la captacin
y que se aprovecha para la toma de Papanicolaou

Normal, en caso de habrsele realizado dicho examen


en el ultimo ano o durante el embarazo actual, marcar en
la casilla Negativo (-) si el resultado fue normal. Positivo
(+) si el resultado fue patolgico, lo que hay que describir

VIH Solicitado: Se deber brindar consejera a fin de


que ella tome una decisin informada para aceptar le sea
tomada la prueba de VIH. La evidencia es la hoja de
consentimiento informado.

VDRL / RPR (Reagina Plasmtica Rpida) antes de las 20

semanas y despus de las 20 semanas, marcar con x el


resultado de la prueba en el cuadrito asignado; Negativo (-)
es No Reactor y Positivo (+) si es Reactor, anotando la
fecha del resultado.

Hemoglobina, antes de las 20 semanas y despus de las


20 semanas, anotar el valor en gramos por 100 ml. Marcar
con x en el cuadrito amarillo cuando la hemoglobina sea
menor de 11 gr por 100 ml. Como con frecuencia lo que se
determina es el valor del hematocrito, se recomienda
dividir este valor entre 3 y este valor se anota en la casilla
correspondiente a la hemoglobina

A
D
N
U
SEG INA
PG

TERCERA PGINA:

PARTO

FONP: Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias


FONB: Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas
FONE: Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales
FONI : Funciones Obsttricas y Neonatales Intensivas

TERCERA PGINA:

RECIEN NACIDO

TERCERA PGINA:

PUERPERIO INMEDIATO

Marcar las patologas del embarazo, parto y puerperio


que correspondan, a medida que se vayan realizando
los diagnsticos. A continuacin de la ultima
alternativa hay cuatro grupos de casillas los cuales
tienen como finalidad permitir el ingreso al archivo de
datos, en forma mas detallada, de cuatro de las
patologas registradas segn las alternativas que los
preceden. Cabe destacar que estas casillas para la
codificacin no sustituyen, sino complementan la
informacin obtenida segn dichas alternativas.
Se codificaran segn los cdigos de la lista de
Patologas Maternas impresa en el reverso de la HCPB.
El llenado de las patologas del Embarazo, Parto y
Puerperio debe completarse incluso hasta en el ultimo
control puerperal (42 das). Si durante el embarazo, el
parto o el puerperio no presento ninguna patologa
entonces en este ultimo control se marcara la casilla
correspondiente a Ninguna.

CUARTA PGINA

CIE 10: Clasificacin Internacional


de Enfermedades, dcima versin