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Diarrea

aguda

Definicin de la diarrea
La diarrea es la evacuacin de heces
excepcionalmente sueltas o lquidas,
generalmente en un nmero mayor de tres en
24 horas, menos de 14 das de duracin. La
disminucin de la consistencia es incluso ms
importante que la frecuencia. No se considera
diarrea a la evacuacin frecuente de heces
formes. Los nios alimentados slo con leche
materna a menudo presentan heces sueltas o
pastosas y tampoco en este caso se considera
diarrea.

EPIDEMIOLOGA
La diarrea aguda es una de las enfermedades ms comunes en
nios y la segunda causa de morbilidad y mortalidad a escala
mundial. Las enfermedades diarreicas matan a 760 000 nios
menores de cinco aos cada ao.
En todo el mundo se producen unos 1 700 millones de casos de
enfermedades diarreicas cada ao.
La diarrea es una de las principales causas de malnutricin de
nios menores de cinco aos.
Una proporcin significativa de las enfermedades diarreicas se
puede prevenir mediante el acceso al agua potable y a servicios
adecuados de saneamiento e higiene.
En Amrica Latina y el Caribe 5,1% de las muertes en menores de
5 aos son debidas a diarrea y deshidratacin. Sin embargo, en 11
pases de la Regin la proporcin de los nios y nias a esta edad
que mueren por diarrea sigue siendo superior al promedio
regional.

Anatomia:
El intestino delgado tiene la forma de un tubo alargado, que en
el adulto mide aproximadamente de 5 a 8 m. Consta de 3
partes: el duodeno, el yeyuno y el leon.
El intestino grueso se compone de ciego y apndice; el colon
ascendente, transverso y descendente; el sigmoides; el recto y
el canal anal.

la pared del intestino delgado est


compuesta, del exterior al interior, por 5
capas:
la serosa, que es una extensin del
peritoneo;
la musculosa, que est formada por 2
capas de fibras musculares lisas
la submucosa, formada por un tejido
conjuntivo
la muscularismucosae, que est
constituida por una capa delgada de
fibras musculares; y
la mucosa, tejido conjuntivo denominado

El intestino posee una superficie de absorcin


que se multiplica por varios sistemas:
Las vlvulas conniventes o pliegues del Kerkring
son repliegues transversales de la submucosa
recubierta por lamuscularis mucosaey la
mucosa.
Las vellosidades intestinales son proyecciones de
la mucosa en forma de dedos de guante u hojas
Las microvellosidades de los enterocitos forman
el "borde en cepillo"

Tanto el intestino delgado como el grueso


tienen la capacidad de absorber y secretar
lquidos.
La absorcin tiene lugar en las vellosidades
intestinales y en la superficie epitelial del
colon, mientras que la secrecin se produce
en las criptas del intestino delgado y el
colon.

causas:
Infecciones
- Entricas
- Extraintestinales
Alergia alimentaria
- Protenas de la leche de vaca
- Protenas de soja
Transtornos absorcin/digestin
- Dficit de lactasa
- Dficit de sacarasa-isomaltasa
Cuadros quirrgicos
- Apendicitis aguda
- Invaginacin
Ingesta de frmacos
- Laxante
- Antibiticos
Intoxicacin metales pesados
- Cobre, Zinc

La principal causa de
diarrea aguda son las
infecciones entricas

DIARREA VIRAL
BACTERIANA
Rotavirus Grupo A
Adenovirus entrico
paratyphi
Astrovirus
Salmonella no tifoidea
Calicivirus humanos
enteritidis
Norovirus
typhimurium
Sapovirus

DIARREA
Salmonella
S. typhi y

S.
S.
Shigella
Shigella

sonnei

Campylobacter
DIARREA PARASITARIA
Campylobacter jejuni
Giardia lamblia
Cryptosporidium parvum
enterocolitica

Yersinia
Yersinia

Los mecanismos patognicos que ocasionan diarreaestn en dependencia


de los agentes causales que la producen. En la actualidad se describen
varios mecanismos:
Invasividad.

Invasin de la mucosa seguida de multiplicacin


celular intraepitelial y penetracin de la bacteria
en la
lmina propia.

Produccin de citotoxinas. stas producen dao celular directo por


inhibicin de la sntesis de protena.
Produccin de enterotoxinas. Da lugar a trastornos del balance de agua
y
sodio y mantienen la morfologa celular
sin
alteraciones.
Adherencia a la superficie de la mucosa. Esto da por resultado el
planamiento de la microvellosidad y la
destruccin
de la funcin celular normal.

Tipos clnicos de enfermedades diarreicas

Diarrea acuosa aguda

que dura varias horas


o das y el principal peligro es la deshidratacin;
tambin se produce prdidade peso si no se prosigue
la alimentacin.
DIARREA SECRETORA: mediadas por enterotoxinas
que actan a travs del AMP cclico, estimulando la
secrecin activa de agua y electrolitos hacia la luz
intestinal (prdidas importantes de sodio). Por
ejemplo: Vibrio cholerae, Escherichia coli
enterotoxignica (ECET), Shigella, Salmonella,
Staphylococcus y Clostridium perfringens

DIARREA OSMTICA
atraen agua y provocan deposiciones cidas con
bajo contenido de sodio (Na) y aumento en la
produccin de gas.
En la medida que las lesiones se hacen ms
extensas tendr lugar una menor absorcin y se
aumentar la secrecin. Este mecanismo de
produccin de diarrea osmtica es el que provocan
los agentes virales, principalmente los rotavirus

Diarrea sanguinolenta aguda, tambin

llamada disentera:
Las diarreas disentricas, con invasin y
penetracin de la mucosa del colon y a veces del
ileon terminal, se caracterizan por fiebre alta, heces
frecuentes, pequeas con moco y sangre,
acompaadas de clicos, pujos y tenesmo. cuyos
principales peligros son el dao de la mucosa
intestinal, la septicemia y la desnutricin; tambin
pueden presentarse otras complicaciones, como la
deshidratacin.
Por ejemplo: Shigella, Escherichia coli
enteroinvasiva (ECEI) y raramente Salmonella,
Campylobacter yeyuni, Yersinia enterocoltica y
Entamoeba hystolitica.

Se destaca que algunos agentes pueden actuar por


varios mecanismos en forma simultnea o sucesiva

Deshidratacin
las causas ms comunes de deshidratacin son las
infecciones por rotavirus, Escherichia coli
enterotxica y, en las epidemias, Vibrio cholerae O1
u O139.

D. leve

D. moderada

D. grave

Prdida de peso (%)


Lactante
Nio mayor

< 5%
< 3%

5-10%
3-9%

10%
> 9%

Mucosas

+/-

Disminucin de la
turgencia cutnea

.------

+/-

Depresin de la
fontanela anterior

-------

+/++

Hundimiento del
globo ocular

--------

Respiracin

Norma

Profunda, posiblemente
rpida

Profunda y rpida

Hipotensin

---------

Pulso radial

Frecuencia y
fuerza normal

Rpido y dbil

Rpido y dbil a
veces impalpable

Perfusin

Norma

Fra

Acrocianosis

Flujo de orina

Escaso

Oliguria

Oliguria/anuria

Evaluacin de la deshidratacin en
pacientes
A con diarreaB
OBSERVACIN
ESTADO
GENERAL

Normal, alerta

Intranquilo, irritable

Normales

Hundidos

OJOS

C
Letrgico o
inconsciente
Hundidos

SED

Bebe
normalmente, no
est sediento

Sediento, bebe
vidamente

PLIEGUE
CUTNEO

Recuperacin
instantnea

Recuperacin lenta

Recuperacin muy
lenta

DECISIN

El paciente NO
presenta SIGNOS
DE
DESHIDRATACIN

Si el paciente
presenta dos o ms
signos en B, se
clasifica como
ALGN GRAD O DE
DE SHIDRA TACIN

Si el paciente
presenta dos o
ms signos en C,
se clasifica como
DESHIDRATACIN
GRAVE

TRATAMIENTO

Seguir el
tratamiento
del plan A

Pesar al Paciente, si
es posible, y seguir
el tratamiento del
plan B

Pesar al paciente y
seguir el
tratamiento del
plan C
URGENTEMENTE

Bebe muy poco o


no es
capaz de beber

Calcular el dficit hdrico


Evaluacin

Dficit hdrico
como
porcentaje del
peso corporal

Dficit hdrico
en ml/kg
de peso
corporal

Sin signos de
<5%
deshidratacin

<50 ml/kg

Algn grado
5-10%
de
deshidratacin
>10%
Deshidrataci
n grave

50-100 ml/kg
>100 ml/kg

TRATAMIENTO DE LA DIARREA
AGUDA (SIN SANGRE )
Los objetivos del tratamiento son:
- prevenir la deshidratacin, si no hay ningn signo de
deshidratacin;
- tratar la deshidratacin, cuando est presente;
- prevenir el dao nutricional, mediante la alimentacin del
nio durante y despus de la diarrea
- reducir la duracin y gravedad de la diarrea y la
aparicin de episodios futuros, mediante la administracin
de suplementos de cinc.

Plan A: tratamiento en el hogar para prevenir la


deshidratacin y la desnutricin:
cuatro reglas del plan A para el tratamiento de la diarrea

Primera regla: dar al nio ms lquido que habitualmente


para prevenir la deshidratacin
nios menores de 2 aos: de 50 a 100 ml (de un cuarto a media taza
grande) de lquido
2 a 10 aos: de 100 a 200 ml (de media a una taza grande)
nios mayores y adultos: tanto lquido como quieran tomar.

Lquidos adecuados:
Lquidos que normalmente contienen sal, como: solucin
de SRO; bebidas saladas (por ejemplo, agua de arroz
salada o yogur al que se le ha aadido sal); sopas de
verduras y hortalizas o de pollo con sal.
Lquidos que no contienen sal, como por ejemplo: agua
Simple; agua en la que se han cocido cereales (por
ejemplo, agua de arroz sin sal); sopa o caldo sin
sal;bebidas a base de yogur, sin sal; agua de coco; t
ligero (no endulzado); jugos de fruta fresca no
endulzados.

Lquidos inadecuados
Algunos lquidos son potencialmente peligrosos y
deben evitarse durante la diarrea. Concretamente,
las bebidas
endulzadas con azcar, que puede causar diarrea
osmtica e hipernatriemia. Algunos ejemplos son:
- bebidas gaseosas comerciales;
- jugos de fruta comerciales;
- t endulzado.

Segunda regla: administrar suplementos de cinc (10 a


20 mg) al nio todos los das durante 10 a 14 das, el
riesgo de que el nio sufra nuevos episodios en los 2 o 3
meses siguientes disminuye.
Tercera regla: seguir dando alimentos al nio para
prevenir la desnutricin
Cuarta regla: llevar al nio a la consulta de un
profesional sanitario si hay signos de deshidratacin u
otros problemas

Plan B: tratamiento de rehidratacin oral para nios


con algn grado de deshidratacin
Directrices para el tratamiento de nios y adultos con
algn grado
de deshidratacin
CANTIDAD APROXIMADA DE SOLUCIN DE SRO EN LAS PRIMERAS 4 HORAS
Edad

Menos
de 4
meses

4-11
meses

12-23
meses

2-4
aos

5-14
aos

15 aos
o ms

Peso

Menos de
5 kg

5-7,9 kg

8-10,9 kg

11-15,9
kg

1629,9kg

30 kg
o ms

Mililitros

200-400

400-600

600-800

800-1200

12002200

22004000

Use la edad del paciente slo cuando no conozca el peso. La cantidad aproximada
de SRO requerida (en mililitros) tambin puede calcularse multiplicando por 75 el
peso del paciente expresado en kilogramos.
Si el paciente quiere ms solucin de SRO de la indicada, darle ms.
Alentar a la madre a que siga amamantando a su hijo.
En los lactantes menores de 6 meses que no se amamantan, si se usa la
solucin original de SRO de la OMS que contiene 90 mmol/L de sodio habr que
darles tambin 100 a 200 ml de agua
potable durante este perodo. Sin embargo, no ser necesario si se usa la nueva
solucin de SRO de osmolaridad reducida que contiene 75 mmol/L de sodio.
NOTA: Durante la fase inicial del tratamiento, cuando todava estn deshidratados,
los adultos pueden beber hasta 750 ml por hora, si es necesario, y los nios hasta

Los vmitos son frecuentes durante la primera o las


dos primeras horas de tratamiento, sobre todo si el
nio bebe la solucin demasiado rpido, pero esto
rara vez impide una buena rehidratacin ya que la
mayor
parte del lquido se absorbe. Pasadas las primeras
horas los vmitos generalmente desaparecen. Si el
nio
vomita, esperar unos 5 o 10 minutos y volver a
darle la solucin de SRO otra vez, pero ms
lentamente (por
ejemplo, una cucharada cada 2 o 3 minutos).

A las cuatro horas se debe hacer una evaluacin completa del nio.
Luego se decide qu tratamiento se le dar a continuacin:
Si han aparecido signos de deshidratacin grave, deber comenzarse
el tratamiento intravenoso (IV) siguiendo el plan C. RARO, slo se
producir en nios que beban
mal la solucin de SRO y evacuen grandes cantidades de heces
lquidas frecuentemente durante el perodo de rehidratacin.
Si el nio sigue teniendo signos de algn grado de deshidratacin,
continuar con el tratamiento de rehidratacin oral aplicando de nuevo
el plan B. Al mismo tiempo comenzar a ofrecerle alimentos, leche y
otros lquidos, segn se describe en el plan A, y seguir examinando al
nio con frecuencia.
Si no hay ningn signo de deshidratacin, se considerar que el nio
est totalmente rehidratado. Cuando la rehidratacin se ha
completado:
- el signo del pliegue cutneo es normal;
- la sed cede;
- orina normalmente;
- el nio se tranquiliza, no est ya irritable y a menudo se queda
dormido.

Las causas ms corrientes de


fracasos son:
las prdidas rpidas y continuas en
las heces (ms de 15 a 20 ml/kg por
hora), como ocurre en algunos nios
con clera;
La ingestin insuficiente de solucin
de SRO debido a la fatiga o a la
letargia;
los vmitos frecuentes e intensos.
Estos nios deben recibir la solucin
de SRO por sonda nasogstrica o la
solucin de lactato de Ringer
(solucin de lactato sdico
compuesta) por va intravenosa (75
ml/kg en cuatro horas), generalmente
en un hospital.
Se podr reanudar el tratamiento de
rehidratacin oral una vez confirmada
la mejora con los signos de
deshidratacin.

Administracin de cinc
Se administrarn los suplementos de cinc, como en el plan A,
tan pronto como el nio pueda comer despus
del perodo inicial de rehidratacin de cuatro horas.

Alimentacin
Los alimentos no deben darse durante el perodo de
rehidratacin inicial de cuatro horas, excepto la leche
materna. Sin embargo, los nios que siguen el plan B durante
ms de cuatro horas deben recibir alguna alimentacin
cada tres o cuatro horas segn se describe en el plan A. Todos
los nios mayores de 6 meses deben
recibir algn alimento antes de enviarlos de nuevo a casa

Plan C: tratamiento de los pacientes con


deshidratacin
grave
Pautas
para el tratamiento
intravenoso en nios y
adultos
con deshidratacin grave
Administrar 100 ml/kg a de la solucin de lactato de
Ringer repartidos de la siguiente manera
Edad

Primero
administrar
30 ml/kg en:

Luego administrar
70 ml/kg en:

Lactantes
(menos de 12
meses)

1 hora

5 horas

Pacientes de
ms
de 12 meses

30 minutos

2 horas

Reevaluar al paciente cada una o dos horas. Si la hidratacin no mejora,


administre la venoclisis ms rpido.
Despus de seis horas (en los lactantes) o tres horas (en los pacientes
mayores), evaluar el estado del paciente usando el cuadro de evaluacin.
Luego elija el plan de tratamiento apropiado (A, B o C) para continuar el
tratamiento.
a Si no se dispone de la solucin de lactato de Ringer, puede usarse la

Seguimiento de la rehidratacin intravenosa


Se debe reevaluar a los pacientes cada 15 o 30 minutos
hasta encontrar un pulso radial fuerte. Posteriormente, se
deben reevaluar por lo menos cada hora para confirmar que
est mejorando la hidratacin. En caso
contrario, se administrar la venoclisis ms rpidamente.

Observar y explorar en busca de los signos de deshidratacin:


Si los signos de deshidratacin grave persisten, repetir la
venoclisis como se describe en el plan C. No obstante, es muy
raro que esto suceda, slo se producir en nios que evacuen
grandes cantidades de heces lquidas con frecuencia durante el
perodo de rehidratacin.
Si el nio est mejorando (es capaz de beber) pero todava
muestra signos de algn grado de deshidratacin, suspender la
venoclisis y dar solucin de SRO durante cuatro horas, como se
indica en el plan B.
Si no hay ningn signo de deshidratacin, seguir el plan A de
tratamiento. Si fuera posible, observar al nio durante al menos
seis horas antes de darlo de alta mientras la madre le da la
solucin de SRO para confirmar que es capaz de mantener al
nio hidratado. Recordar que el nio necesitar continuar el
tratamiento con la solucin de SRO hasta que la diarrea
desaparezca.

Qu hacer si no se dispone de tratamiento intravenoso


administrar la solucin de SRO con una sonda nasogstrica,
a razn de 20 ml/kg de peso corporal por hora durante seis
horas (total, 120 ml/kg de peso corporal). Si el abdomen se
hincha, dar la solucin de SRO ms lentamente hasta que la
distensin disminuya.
Si el tratamiento con sonda nasogstrica no es posible pero el
nio puede beber, dar la solucin de SRO por va oral a razn
de 20 ml/kg de peso corporal por hora durante seis horas
(total, 120 ml/kg de peso corporal).
Los nios que reciben tratamiento con
sonda nasogstrica o por va oral
deben reevaluarse al menos cada hora

La utilidad de los antimicrobianos


slo es fiable en nios con diarrea
sanguinolenta (shigelosis probable),
sospecha de clera con
deshidratacin intensa e infecciones
extraintestinales graves como la
neumona.
Los medicamentos antiprotozoarios
rara vez estn indicados.
Los medicamentos antidiarreicos y
antiemticos no tienen ningn
beneficio prctico para los nios con
diarrea aguda o persistente. No
previenen la deshidratacin ni
mejoran el estado nutritivo, que
deben ser
los objetivos principales del
tratamiento. Algunos tienen efectos
colaterales peligrosos e incluso
pueden ser
mortales. Estos medicamentos nunca
deben administrarse a nios menores
de 5 aos.3

Tratamiento ambulatorio de la diarrea


sanguinolenta en nios menores de 5 aos
NIO CON HECES SUELTAS
SANGUINOLENTAS
GRAVEMENTE MALNUTRIDO?

ENVIAR AL HOSPITAL

ADMINISTRAR ANTIBITICOS
CONTRA SHIGELLAb
MEJORA A LOS DOS DAS?
INICIALMENTE DESHIDRATADO
MENOR DE UN AO
SARAMPIN EN LAS LTIMAS
SEIS SEMANAS

CONTINUAR EL TRATAMIENTO
DURANTE TRES DAS
ENVIAR AL HOSPITAL

CAMBIAR A OTRO ANTIBITICO


CONRA SHIGELLAb
MEJORA A LOS DOS DAS?

ENVIAR AL HOSPITAL O DAR


TRATAMIENTO PARA AMIBIASISc

CONTINUAR EL
TRATAMIENTO
DURANTE TRES DAS

El tratamiento tambin debe incluir


1) terapia de rehidratacin oral para tratar o
prevenir la deshidratacin y
2) Alimentacin frecuente y constante, sin olvidar
amamantar.
Usar antibiticos orales eficaces frente a las cepas
de Shigella de la regin. Proporcionar suficiente
cantidad de
antibiticos para el tratamiento durante tres o cinco
das.
Si un tcnico con experiencia observa trofozotos de
Entamoeba histolytica en las heces, se administrar
un tratamiento para la amibiasis

Causa

Antibiticos que se
prefierena

Otros antibiticos

Clerab,
c

Doxiciclina
Adultos: 300 mg en una dosis
nica
Tetraciclina
Nios: 12,5 mg/kg cuatro veces al
da durante tres das
Adultos: 500 mg cuatro veces al
da
durante tres das

Eritromicina
Nios: 12,5 mg/kg cuatro veces al
da durante tres das
Adultos: 250 mg cuatro veces al da
durante tres das

Disente
ra por
Shigella
b

Ciprofloxacina
Nios: 15 mg/kg dos veces al da
durante tres das
Adultos: 500 mg dos veces al da
durante tres das

Pivmecilinam
Nios: 20 mg/kg cuatro veces al da durante
cinco das
Adultos: 400 mg cuatro veces al da durante
cinco das
Ceftriaxona
Nios: 50 a 100 mg/kg una vez al da por va
IM durante dos a cinco das

Amebia
sis

Metronidazol
Nios: 10 mg/kg tres veces al da
durante cinco das (10 das para la
enfermedad grave)
Adultos: 750 mg tres veces al da
durante cinco das (10 das para la
enfermedad grave)

Giardia
sis

Metronidazold
Nios: 5 mg/kg tres veces al da
durante cinco das
Adultos: 250 mg tres veces al da
durante cinco das

GRACIAS