HIPOGLUCEMIANTES

ORALES Y NEFROPATA
DIABTICA
PREGUNTA 3

 LA DIABETES MELLITUS (DM) Y LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA (ERC)

REPRESENTAN HOY DA DOS DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD
PBLICA DEL SIGLO XXI, TANTO POR SU ELEVADA PREVALENCIA, COMO POR
SU IMPORTANTE MORBI-MORTALIDAD CARDIOVASCULAR.
LA MICROALBUMINURIA CONTINA SIENDO EL INDICADOR MS IMPORTANTE
DE FALLO RENAL TANTO EN LOS DIABTICOS TIPO 1 COMO LOS DEL TIPO 2 Y
ES EL PRIMER SIGNO DE NEFROPATA INCIPIENTE.
EL ABORDAJE ES MULTIFACTORIAL E INCLUYE LA UTILIZACIN DE FRMACOS
HIPOTENSORES, PREFERENTEMENTE CON BLOQUEANTES DEL SISTEMA
RENINA-ANGIOTENSINA, UN BUEN CONTROL GLUCMICO Y EL TRATAMIENTO
DE LA DISLIPEMIA.

NEFROLOGA, Vol. 26, No 5, 2006.

 EL OBJETIVO A CONSEGUIR EN EL DIABTICO ES EL MEJOR CONTROL GLUCMICO POSIBLE

MEDIANTE UN TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO, COMBINANDO LAS DIVERSAS OPCIONES DE
ANTIDIABTICOS ORALES QUE HOY EXISTEN Y/O INSULINA, SIEMPRE TENIENDO EN CUENTA
QUE SI YA EXISTE ERC, DEBE DE AJUSTARSE LA DOSIS DE LOS FRMACOS AL FG O INCLUSO
EVITARSE LA UTILIZACIN DE DETERMINADOS FRMACOS.
EL ESTUDIO STENO 2 DEMOSTR QUE ESTE ABORDAJE (CONSEJO DIETTICO, DEJAR DE
FUMAR, TRATAMIENTO INTENSIVO DE LA DISLIPEMIA, HIPERGLUCEMIA E HIPERTENSIN
ARTERIAL, IECAS Y ASPIRINA), FUE CAPAZ DE DISMINUIR EN UN 50% LA PROGRESIN DE LAS
COMPLICACIONES MICROVASCULARES DE LA DM.
EN UN ANLISIS POSTERIOR TRAS 7,8 AOS DE SEGUIMIENTO, SE CONFIRMARON LOS DATOS
ANTERIORES Y, ADEMS, UN DESCENSO DEL 53% DE LOS EVENTOS CARDIOVASCULARES.
OTROS TRABAJOS HAN DEMOSTRADO QUE ESTE ABORDAJE PERMITE TAMBIN MANTENER A
LARGO PLAZO LA FUNCIN RENAL Y LA NORMOALBUMINURIA EN PACIENTE CON DM Y
MICROALBUMINURIA.

NEFROLOGA, Vol. 26, No 5, 2006.

SULFONILUREAS
REDUCEN LA GLUCEMIA EN AYUNAS UNA MEDIA DE 60-70 MG/DL Y LA HBA1C ENTRE UN 0,8 Y UN 2%.
LAS SULFONILUREAS SE METABOLIZAN EN EL HGADO DANDO LUGAR A METABOLITOS ACTIVOS
(GLIPIZIDA), PARCIALMENTE ACTIVOS (GLIBENCLAMIDA, GLIMIPERIDA, GLIQUIDONA) E INACTIVOS, QUE
SE EXCRETAN EN CANTIDADES MS O MENOS SIGNIFICATIVAS POR VA RENAL.
LA EXCRECIN BILIAR ES SIGNIFICATIVA EN GLIBURIDA Y GLIMEPERIDA Y ALGO MENOR CON GLIPIZIDA.
EN EL CASO DE LAS SULFONILUREAS QUE SE ELIMINAN POR VA RENAL DEBE EVITARSE SU
UTILIZACIN EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL ESTADIO 3, 4 Y 5.
ES CONVENIENTE EVITAR LA GLIBENCLAMIDA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL, INCLUSO
LEVE, DEBIDO A QUE VARIOS DE SUS METABOLITOS SE EXCRETAN POR VA RENAL Y SON
MODERADAMENTE ACTIVOS CON EL CONSIGUIENTE RIESGO DE HIPOGLUCEMIA.

NEFROLOGA, Vol. 26, No 5, 2006.

NEFROLOGA, Vol. 26, No 5, 2006.

SULFONILUREAS
EL RIESGO DE HIPOGLUCEMIA POR SULFONILUREAS SE INCREMENTA EN
PACIENTES CON ERC, POR LO QUE, EN GENERAL, SU USO NO ES
RECOMENDABLE.
SU EMPLEO DEBERA LIMITARSE A PACIENTES CON FG > 45ML/MIN/1,73 M2.
EN CASO DE UTILIZARLAS, SE RECOMIENDA EL USO (AJUSTANDO DOSIS) DE
GLICLAZIDA, GLIPIZIDA O (SIN NECESIDAD DE AJUSTE DE DOSIS)
GLIQUIDONA.

Ricardo Gmez-Huelgas et al. Documento de Consenso sobre el tratamiento de la DM2 en ERC

ANLOGOS DE LA MEGLITINIDA
REDUCEN LA GLUCEMIA EN AYUNAS UNA MEDIA DE 60-75 MG/DL Y LA HBA1C ENTRE UN 0,8 Y UN 2%.
REPAGLINIDA
ES UN SECRETAGOGO DE INSULINA NO SULFONILUREA.
LA DOSIS USUAL ES DE 0,5 A 2 MG AL INICIO DE CADA COMIDA. LA DOSIS MXIMA POR COMIDA ES
DE 4MG Y DE 16 MG AL DA.
REDUCE LAS OSCILACIONES DE LA GLUCEMIA TANTO EN AYUNAS COMO POSTPANDRIAL.
SE ELIMINA PRINCIPALMENTE POR LA BILIS Y POR LO TANTO, LA EXCRECIN NO SE MODIFICA EN
PRESENCIA DE INSUFICIENCIA RENAL Y NO ES NECESARIO AJUSTARLAS.
SOLO EL 8% DE LA DOSIS ADMINISTRADA SE ELIMINA POR VA RENAL. EST CONTRAINDICADA SU
UTILIZACIN JUNTO CON EL GEMFIBROZILO.
NEFROLOGA, Vol. 26, No 5, 2006.

NATEGLINIDA
LA NATEGLINIDA ES UN SECRETAGOGO DE INSULINA NO SULFONILUREA
DERIVADO DE LA FENILALANINA.
SU INDICACIN ES CASI EXCLUSIVAMENTE LA DE REDUCIR LAS
OSCILACIONES DE GLUCEMIA POSTPANDRIAL (GPA).
SE ADMINISTRA A DOSIS DE 120 MG ANTES DE CADA COMIDA. SE PUEDE
REDUCIR LA DOSIS A 60 MG EN PACIENTES CON AUMENTOS MNIMOS DE LA
GPA.
EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL ESTADIOS 3 Y 4 ES NECESARIO
REDUCIR LA DOSIS.

NEFROLOGA, Vol. 26, No 5, 2006.

GLINIDAS
LA REPAGLINIDA PUEDE UTILIZARSE CON CUALQUIER GRADO DE INSUFICIENCIA
RENAL, INCLUSO EN PACIENTES EN DILISIS. A PESAR DE ELLO, ES
RECOMENDABLE INICIAR EL TRATAMIENTO CON UNA DOSIS BAJA (0,5 MG).
LA NATEGLINIDA, PESE A TENER METABOLISMO HEPTICO, SE DEGRADA A
METABOLITOS ACTIVOS QUE SE EXCRETAN A NIVEL RENAL, POR LO QUE NO EST
RECOMENDADA EN LA ERC. ADEMS, SU POTENCIA HIPOGLUCEMIANTE ES MUY
LIMITADA.
EN CONCLUSIN, LA REPAGLINIDA ES EL SECRETAGOGO MS RECOMENDABLE EN
LOS PACIENTES CON ERC.
Ricardo Gmez-Huelgas et al. Documento de Consenso sobre el tratamiento de la DM2 en ERC

METFORMINA
LA METFORMINA ES UN MIEMBRO DE LA CLASE DE LAS BIGUANIDAS,
DERIVADOS DE LA GUANIDINA.
REDUCE LA GLUCEMIA EN AYUNAS UNA MEDIA DE 50-70 MG/DL Y LA HBA1C
ENTRE UN 1,4 Y UN 1,8%.
CONTRAINDICADA EN DISMINUCIN DE LA FUNCIN RENAL: CREATININA
PLASMTICA > 1,5 EN VARONES Y > 1,4 EN MUJERES O UN ACLARAMIENTO <
60 ML/MIN.

NEFROLOGA, Vol. 26, No 5, 2006.

METFORMINA
LA METFORMINA ES EL FRMACO DE ELECCIN EN EL TRATAMIENTO DE LA DM2
DADA SU EFICACIA HIPOGLUCEMIANTE, SU SEGURIDAD Y BAJO RIESGO DE
EPISODIOS DE HIPOGLUCEMIA, Y SUS BENEFICIOS DEMOSTRADOS A LARGO
PLAZO.
LA METFORMINA SE ELIMINA PRINCIPALMENTE SIN SER METABOLIZADA, POR VA
RENAL MEDIANTE FILTRACIN GLOMERULAR Y SECRECIN TUBULAR.
POR TANTO, LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL SON MS SUSCEPTIBLES
A SU ACUMULACIN Y AL DESARROLLO DE ACIDOSIS LCTICA, COMPLICACIN
QUE PUEDE RESULTAR MORTAL.
Ricardo Gmez-Huelgas et al. Documento de Consenso sobre el tratamiento de la DM2 en ERC

 MONITORIZAR LA FUNCIN RENAL ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO CON

METFORMINA Y PERIDICAMENTE TRAS SU INSTAURACIN, ESPECIALMENTE
EN PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO DE DETERIORO DE LA FUNCIN
RENAL (DIURTICOS, ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS, CONTRASTES
YODADOS, DESHIDRATACIN).
REDUCIR LA DOSIS DE METFORMINA CUANDO EL FG EST ENTRE 30 Y 45
ML/MIN/1,73 M2 Y NO UTILIZARLA CUANDO SEA INFERIOR A 30 ML/MIN/1,73
M2.
SUSPENDER TEMPORALMENTE LA METFORMINA ANTE CIRCUNSTANCIAS QUE
PONGAN EN RIESGO LA FUNCIN RENAL (VMITOS, DIARREA,
RADIOCONTRASTES, CIRUGA MAYOR).

Ricardo Gmez-Huelgas et al. Documento de Consenso sobre el tratamiento de la DM2 en ERC

INHIBIDORES DE LA ALFAGLUCOSIDASA
LA OSCILACIN GLUCMICA POSTPANDRIAL CONTRIBUYE AL DESARROLLO DE
COMPLICACIONES ESPECFICAS DE LA DIABETES (RETINOPATA, NEUROPATA,
COMPLICACIONES VASCULARES).
LOS INHIBIDORES DE LA ALFAGLUCOSIDASA RETRASAN LA DIGESTIN DE LOS
CARBOHIDRATOS COMPLEJOS Y REDUCEN SIGNIFICATIVAMENTE LA OSCILACIN
INSULINMICA Y GLUCMICA POSTPANDRIAL, INDEPENDIENTEMENTE DEL TRATAMIENTO
QUE SE EST SIGUIENDO Y DEL TIPO DE DIABETES (TIPO 1 O TIPO 2)54.
REDUCEN LA GLUCEMIA EN AYUNAS UNA MEDIA DE 35-40 MG/DL Y LA HBA1C ENTRE
UN 0,4 Y UN 0,7%.
NEFROLOGA, Vol. 26, No 5, 2006.

 LAS CONTRAINDICACIONES SON: MALABSORCIN INTESTINAL, ENFERMEDAD

INFLAMATORIA INTESTINAL, OBSTRUCCIN INTESTINAL Y LA INSUFICIENCIA
HEPTICA.
TAMBIN EST CONTRAINDICADA EN INSUFICIENCIA RENAL ESTADIO 3-4.
EL MIGLITOL ESTA CONTRAINDICADO EN TODAS LAS FASES DE INSUFICIENCIA
RENAL.

NEFROLOGA, Vol. 26, No 5, 2006.

INHIBIDORES DE LA ALFAGLUCOSIDASA
TANTO LA ACARBOSA COMO EL MIGLITOL Y SUS METABOLITOS SE ACUMULAN
EN LA ERC, POR LO QUE, AUNQUE NO SE HA DOCUMENTADO QUE AUMENTEN
EL RIESGO DE HIPOGLUCEMIA, SU USO NO EST RECOMENDADO, DADA SU
POTENCIAL TOXICIDAD, ESPECIALMENTE A NIVEL HEPTICO Y SUS EFECTOS
ADVERSOS GASTROINTESTINALES.

Ricardo Gmez-Huelgas et al. Documento de Consenso sobre el tratamiento de la DM2 en ERC

TIAZOLIDINDIONAS (GLITAZONAS)
REDUCEN LA HBA1C ENTRE UN 0,5 Y UN 1,5%.
LAS GLITAZONAS PRODUCEN UN EFECTO GRADUAL SOBRE LA REDUCCIN
DE LA GLUCOSA AL PRINCIPIO DEL TRATAMIENTO, ALCANZNDOSE LA
RESPUESTA MXIMA TRAS APROXIMADAMENTE 8 SEMANAS DE SU INICIO.

NEFROLOGA, Vol. 26, No 5, 2006.

ROSIGLITAZONA
ES METABOLIZADA FUNDAMENTALMENTE EN EL HGADO (CYP2C8/9) Y AUNQUE SU
PRINCIPAL METABOLITO ES EXCRETADO POR VA RENAL, ESTE ES INACTIVO60.
NO SE PRECISA AJUSTE DE DOSIS EN ENFERMOS CON INSUFICIENCIA RENAL LEVE O
MODERADA.
SE DISPONE DE DATOS LIMITADOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL SEVERA
(ACLARAMIENTO DE CREATININA < 30 ML/MIN), POR TANTO ROSIGLITAZONA DEBE
UTILIZARSE CON PRECAUCIN EN ESTOS PACIENTES AUNQUE NO SE HA OBSERVADO
NINGUNA DIFERENCIA CLNICAMENTE SIGNIFICATIVA EN LA FARMACOCINTICA DE LA
ROSIGLITAZONA ENTRE LOS ENFERMOS CON INSUFICIENCIA RENAL O ENFERMEDAD RENAL
TERMINAL EN RGIMEN DE DILISIS CRNICA.
NEFROLOGA, Vol. 26, No 5, 2006.

PIOGLITAZONA
EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL, LAS CONCENTRACIONES PLASMTICAS DE PIOGLITAZONA Y SUS
METABOLITOS SON MENORES QUE LAS OBSERVADAS EN INDIVIDUOS CON LA FUNCIN RENAL NORMAL.
SIN EMBARGO, EL ACLARAMIENTO DE LA SUSTANCIA ORIGINAL ES SIMILAR. POR TANTO, LA CONCENTRACIN DE
PIOGLITAZONA LIBRE PERMANECE INALTERADA, POR LO QUE SU USO NO EST CONTRAINDICADO EN PACIENTES
CON INSUFICIENCIA RENAL.
TANTO CON LA ROSIGLITAZONA COMO CON LA PIOGLITAZONA, EN CASOS DE INSUFICIENCIA RENAL ESTADIO 2 Y 3
PUEDEN PRODUCIR ALGUNA RETENCIN DE LQUIDOS, POR LO QUE SE RECOMIENDA VIGILAR MS
ESTRECHAMENTE A LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDACA.
EN LOS PACIENTES EN DILISIS NO EXISTIRA ESTE PROBLEMA YA QUE EL MANEJO DE LA ELIMINACIN DE AGUA Y
SAL POR LA DILISIS NO EST AFECTADO.
NO SE HAN EVALUADO LA SEGURIDAD Y LA EFICACIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL ESTADIO 4 Y 5,
AUNQUE LA PIOGLITAZONA NO MUESTRA ACUMULACIN RENAL CON ACLARAMIENTOS SUPERIORES A 4 ML/MIN Y
POR TANTO NO PARECE PRECISAR AJUSTE DE DOSIS. SU USO EN ESTOS ESTADIOS DEBE SER ACOMPAADO DE
UNA VIGILANCIA ESTRECHA.
NEFROLOGA, Vol. 26, No 5, 2006.

GLITAZONAS
LAS GLITAZONAS TIENEN UN METABOLISMO HEPTICO, Y SU EXCRECIN POR LA ORINA ES
INFERIOR AL 2 %; EN CONSECUENCIA, NO HAY ACUMULACIN DE METABOLITOS ACTIVOS
EN LA ERC.
AUNQUE LA PIOGLITAZONA PUEDE UTILIZARSE EN CUALQUIER GRADO DE ERC, SUS
EFECTOS ADVERSOS (EDEMAS, INSUFICIENCIA CARDACA, FRACTURAS, RIESGO DE
CARCINOMA DE VEJIGA) LIMITAN SU INDICACIN EN PACIENTES CON DICHA ENFERMEDAD.
LA RECOMENDACIN DEL CONSENSO ES EMPLEARLA CON PRECAUCIN EN PACIENTES
CON FG < 60 ML/MIN/1,73 M2 Y EVITAR SU INDICACIN CUANDO EL FG SEA < 30
ML/MIN/1,73 M2.

Ricardo Gmez-Huelgas et al. Documento de Consenso sobre el tratamiento de la DM2 en ERC

INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL
PEPTIDASA-4

LAS GLIPTINAS, AL ESTIMULAR LA SECRECIN DE INSULINA DE FORMA DEPENDIENTE DE LA GLUCOSA, TIENEN UN MUY
BAJO RIESGO DE HIPOGLUCEMIAS, POR LO QUE SU EMPLEO ES ESPECIALMENTE ATRACTIVO EN PACIENTES DE ERC.
SITAGLIPTINA, VILDAGLIPTINA Y SAXAGLIPTINA SE ELIMINAN EN SU MAYOR PARTE MEDIANTE EXCRECIN RENAL, BIEN
SIN METABOLIZAR (SITAGLIPTINA), BIEN COMO METABOLITOS ACTIVOS (VILDAGLIPTINA Y SAXAGLIPTINA). EN
CONSECUENCIA, ESTOS 3 FRMACOS REQUERIRN AJUSTE DE LA DOSIS CUANDO EL FG SEA < 50 ML/MIN/1,73 M2.
LA SITAGLIPTINA SE DEBE USAR A DOSIS DE 50 Y 25 MG CUANDO EL FG SEA DE 50-30 ML/MIN/1,73 M2 Y < 30
ML/MIN/1,73 M2 (INCLUYENDO DILISIS), RESPECTIVAMENTE.
LA VILDAGLIPTINA SE DEBE USAR A DOSIS DE 50 MG SI EL FG ES < 50 ML/MIN/1,73 M2, INCLUIDA LA ERC EN ESTADIO.
LA SAXAGLIPTINA SE DEBE USAR A DOSIS DE 2,5 MG EN LOS PACIENTES CON FG < 50 ML/MIN/1,73 M2; AUNQUE
SAXAGLIPTINA NO TIENE INDICACIN DE USO EN PACIENTES CON ERC TERMINAL O DILISIS, UN ESTUDIO RECIENTE HA
MOSTRADO SU SEGURIDAD EN ESTOS CASOS.
LA LINAGLIPTINA TIENE UNA ELIMINACIN HEPATOBILIAR, POR LO QUE SU SEMIVIDA APENAS SE PROLONGA EN LA ERC
Y POR ELLO NO PRECISA AJUSTE DE DOSIS, NI SIQUIERA EN PACIENTES CON ERC AVANZADA, PUDIENDO EMPLEARSE
TAMBIN EN PACIENTES DIABTICOS EN DILISIS.
Ricardo Gmez-Huelgas et al. Documento de Consenso sobre el tratamiento de la DM2 en ERC

AGONISTAS DEL RECEPTOR DEL PPTIDO-1

SIMILAR AL
GLUCAGN
EXISTE POCA EXPERIENCIA DE USO DE LOS GLP1-RA EN PACIENTES CON ERC.
LOS EFECTOS ADVERSOS GASTROINTESTINALES INDUCIDOS POR LOS GLP1RA PUEDEN SER MS FRECUENTES EN LOS PACIENTES CON ERC.
ACTUALMENTE SU USO EST LIMITADO A PACIENTES CON ERC LEVEMODERADA.

Ricardo Gmez-Huelgas et al. Documento de Consenso sobre el tratamiento de la DM2 en ERC

NEFROLOGA, Vol. 26, No 5, 2006.

NEFROLOGA, Vol. 26, No 5, 2006.

NEFROLOGA, Vol. 26, No 5, 2006.

Ricardo Gmez-Huelgas et al. Documento de Consenso sobre el tratamiento de la DM2 en ERC

Ricardo Gmez-Huelgas et al. Documento de Consenso sobre el tratamiento de la DM2 en ERC

PREGUNTA 8
TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN ND
VENTAJAS E INCONVENIENTES DE HEMODILISIS

 LOS OBJETIVOS DEBEN DIRIGIRSE A REDUCIR LA MORTALIDAD,

ESPECIALMENTE CARDIOVASCULAR E INFECCIONES, AS COMO A OBTENER
LA MEJOR CALIDAD DE VIDA.
EL TRATAMIENTO DE REEMPLAZO RENAL DEBE INICIARSE EN FORMA PRECOZ,
POSIBLEMENTE ANTES QUE EN OTRAS ETIOLOGAS.
TANTO LA HEMODILISIS COMO LA DILISIS PERITONEAL SON TERAPIAS
POSIBLES EN PACIENTES DIABTICOS. SIN EMBARGO, AMBOS TRATAMIENTOS
SE RELACIONAN CON
UNA ELEVADA MORTALIDAD, ESPECIALMENTE CARDIOVASCULAR.

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(5) 651 - 657]

 LA NEFROPATA DIABTICA CONSTITUYE UNA COMPLICACIN FRECUENTE DE LA

DM. SI SE RECONOCE TEMPRANAMENTE ES POSIBLE MODIFICAR SU CURSO Y
EVENTUALMENTE EVITAR SU PROGRESIN.
LA PRESENCIA DE MICROALBUMINURIA CONSTITUYE SU PREDICTOR MS DIRECTO.
LAS MEDIDAS MS EFECTIVAS DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO SON EL CONTROL
ADECUADO DE LA GLICEMIA Y EL BLOQUEO FARMACOLGICO DEL EJE RENINA
ANGIOTENSINA.
EN PRESENCIA DE INSUFICIENCIA RENAL AVANZADA EL TRASPLANTE RENAL SE
RELACIONA A UNA MAYOR SOBREVIDA Y CALIDAD DE VIDA QUE LA HEMODILISIS
O LA DILISIS PERITONEAL.
EN DIABETES MELLITUS DE TIPO 1 EL TRASPLANTE COMBINADO DE RIN Y
PNCREAS PREVIENE LA RECIDIVA DE NEFROPATA DIABTICA Y SE TRADUCE EN
UNA SOBREVIDA SUPERIOR.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(5) 651 - 657]