TERAPIA ANTIBITICA

EMPRICA EN PACIENTE
CRITICO

Fredy Hermenegildo Alvarado.

Medico Emergencilogo.
Hospital FAP- Hospital G.Kaelin

TRATAMIENTO ANTIBITICO
EMPRICO
Es aquel que se inicia antes de disponer de informacin
completa y/o definitiva sobre el agente etiolgico de la
infeccin que se requiere tratar y es, por tanto, un tratamiento
de probabilidad.

QUE PACIENTE CRITICO VA A REQUERIR

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPRICA ?
TODO AQUEL QUE PRESENTE UNA
EMERGENCIA INFECTOLOGICA!!

EMERGENCIA INFECTOLGICA
1. Meningitis bacteriana.
2. Fascetis necrotizante.
3. Neutropenia febril.
4. Neumonia severa.
5. Endocarditis bacteriana.
6. Sepsis en inmunodeprimido:
Esplenectomizado/Trasplantado/En quimioterapia.
7. Sepsis severa /Shock Septico de cualquier foco.

SEPSIS SEVERA-SHOCK
SEPTICO
ES UNA EMERGENCIA MEDICA
ENTIDAD TIEMPO DEPENDIENTE
61% SE PRESENTAN EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA

SEPSIS SEVERA / SHOCK SPTICO

MORTALIDAD MAYOR
QUE PARA EL IMA o EL ACV !!!

ETAPAS DE LA SEPSIS

SEPSIS
La presencia de sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SRIS) en un
paciente con infeccin documentada o
presumible.

MANEJO DE SEPSIS SIN DISFUNCION

ORGNICA
*Admisin y observacin inicial
*Tratamiento ATB

Un grupo evoluciona
a sepsis severa

*El bajo riesgo de mortalidad no justifica tratamiento invasivo y

agresivo
*Si buena evolucin tratamiento ambulatorio o internado segn el
caso.

SEPSIS SEVERA
Sepsis asociada signos de disfuncin
orgnica o de hipoperfusin tisular.

SEPSIS SEVERA
*Hipotensin inducida por la sepsis
*Lactacidemia elevada
*Volumen urinario < 0,5 ml/Kg/h por ms de 2 hs. luego de adecuada
resucitacin con liquidos
*Injuria pulmonar aguda con Pa/FiO2 < 250 en ausencia de neumonia
*Injuria pulmonar aguda con Pa/FiO2 < 200 en presencia de neumonia
*Creatinina > 2 mg%
*Bilirrubina > 2 mg%
*Plaquetas > 100.000/mm3
*Coagulopatia: INR > 1,5

SHOCK SEPTICO
La presencia de Sepsis Severa con Hipotensin
persistente que no revierte luego de una
adecuada Reposicin de fluidos y que

requiere vasopresores.

ENFOQUE INICIAL DE LA SEPSIS SEVERA

Y DEL SHOCK SEPTICO
Reanimacin inicial guiada por objetivos .
( primeras 6 horas) disminuye morbimortalidad.!!

Campaa de Sobreviviendo a la sepsis

Inicio del tratamiento antibitico de amplio espectro

(primera hora)!!!

CAMPAA DE SOBREVIVIENDO
A LA SEPSIS 2012

CAMPAA DE SOBREVIVIENDO
A LA SEPSIS 2012
La administracin de antibiticos intravenosos efectivos dentro de la primera hora
despus del reconocimiento de choque septicmico (grado 1B) y sepsis grave sin
choque septicmico (grado 1C) debera ser el objetivo del tratamiento.

MORTALIDAD DEBIDA AL RETRASO EN LA

INSTAURACIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO.

* Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, et al. Duration
of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critica
determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34:
158996.

Por cada hora de retraso

en la administracin de
antibiticos en el shock
sptico, la mortalidad
aumenta en un 7,6%
Funk and Kumar

Critical Care Clinics 2011 (in press)

AUMENTO DE LA MORTALIDAD POR RETRASO

EN EL TRATAMIENTO ANTIBITICO EN SEPSIS.

Antibiticos y el factor tiempo en la infeccin en urgencias

Juan Gonzlez-Castilloa y Cols. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(3):173180

TOMA TIEMPO DEMOSTRAR CIENTFICAMENTE

LO QUE CLNICAMENTE ES EVIDENTE !!!

Sterling SA et al. The Impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic Shock:
A Systematic Review and Meta-Analysis. Critical Care Medicine 2015; 43(9): 1907 15

ANTIBIOTICOTERAPIA PRECOZ , PERO NO

COMO ARCO REFLEJO !!

Tratamiento de las Infecciones graves

Gravedad
Gravedad

Tiempo
Tiempo
disponible
disponible
hasta
hasta el
el
inicio
inicio del
del
tratamiento
tratamiento

Espectro
Espectro
Etiolgico
Etiolgico
posible
posible aa
cubrir
cubrir

La clave est en el reconocimiento precoz de la

gravedad !!!

QUE PASA SI ELIJO MAL EL ANTIBITICO?

EARLY
Reconocimiento Precoz

Fluidos Antibioticos

DONDE ESTARA EL FOCO SEPTICO?

PREGUNTAS QUE NOS HACEMOS

ANTES DE USAR INICIAR ANTIBITICOTERAPIA
EMPRICA.
1) Esta sptico realmente ?
Es severa?.
2) Donde esta localizada la infeccin?.
Requiere Ciruga / Intervencionismo urgente?
3) Que bacteria estar causando la infeccin?
Seran varias ?
Multiresistentes?.
4) Que tipo de paciente voy a tratar ?
5) Donde se infecto?
Fuera del hospital?
Dentro del hospital? ..6)Etc,
7)Etc,,,,,

INVESTIGAR FOCO DE ORIGEN

*Adecuada Anamnesis.
*Examen fsico.
*Rx. de trax
*Ecografa en la cama del paciente
*Anlisis de orina
*Considerar TAC de torax /abdomen/pelvis si no se
encuentra foco
*Ecocardiograma si se sospecha endocarditis

SEPSIS VALORAR INDICADORES

DE DISFUNCIN ORGNICA
Hemograma con plaquetas
Gasometria arterial con lactato.
Urea-Creatinina.
Electrolitos sericos.
Perfil heptico.
TP-INR.
* PCR-Procalcitonina.

SEPSIS MUESTREO EN FUNCIN

DEL FOCO SOSPECHADO
Esputo
Urocultivo
Examen de lquido pleural
Examen de lquido asctico
Cultivo de punta de catter , retrocultivo
Cultivo de LCR.
Otros: material purulento de piel y tejidos blandos, lecho
quirrgico

GRMENES CAUSALES

Angus DC, van der Poll T. Severe Sepsis and Septic Shock. New England Journal of Medicine
2013;369(9):840-851.

MICROBIOLOGIA DE LA SEPSIS SEVERA /SHOCK SEPTICO

INTRAHOSPITALARIO,

EXTRAHOSPITALARIO
OTROS

E.coli
S.aureus

sensible

a meticilina

S.pneumoniae
K.pneumoniae
P.mirabilis
P.aeruginosa

BGN
Clostridium
N.Meningitidis
Chlamidias
Virus
Hongos
Protozoos

ALTA RECIENTE

S.aureus

resistente

a meticilina

S.epidermidis
Enterococos
P.aeruginosa
Enterobacterias
Cndida spp

ETIOLOGA: MICROORGANISMOS CAUSANTES DE SEPSIS

FOCO

FACTORES PREDISPONENETES

M.O. HABITUALES

RESPIRATORIO
(47%-50%)

EPOC, INTUBACIN,
ALTS
DEGLUCIN, ETILISMO, BAJO NIVEL
DE CONCIENCIA

S.pneumoniae, H.influenzae,
Estreptococos, E.coli, B.fragilis,
K.pneumoniae, Pseudomonas,
Enterococo, S.aureus

URINARIO
(22%-25%)

ANCIANOS, DIABTICOS, LITIASIS,

SONDAJE

E.coli, otros Gram negativos

(K.pneumoniae, Proteus,
Pseudomona) Enterococo, S.aureus

ABDOMINAL
(12%-16%)

CIRROSIS, PATOLOGA BILIAR,

CIRUGA ABDOMINAL, ENFERMEDAD
DIVERTICULAR

Polimicrobiana, aerobios y anaerobios

(E.coli, Proteus, B.fragilis,
K.pneumoniae, Pseudomonas,
Enterococo, S.aureus)

DISPOSITIVOS
INTRAVASCULARES

PARTES BLANDAS

S.aureus, S.epidermidis,
Pseudomonas, Acinetobacter, Serratia

ULCERAS DE DECBITO,
QUEMADURAS, FASCEITIS.

Gram positivos y Enterobacterias,

anaerobios, polimicrobiana

BACTERIAS MAS PROBABLES :GRUPO DE RIESGO

Esplenectomizados:
grmenes
influenzae, N. meningitidis).

encapsulados

(S.

pneumoniae,

H.

Cirrticos: son frecuentes enterobacterias, vibrios, grmenes encapsulados.

Diabticos: Pseudomonas spp., S. aureus, Candida spp.
Alcohlicos: Klebsiella pneumoniae, S. pneumoniae.
Neutropnicos: Enterobacterias, S. aureus, Pseudomonas spp., Candida spp.
Esteroides: Mycobacterium spp., hongos, Herpesvirus.

NO TODOS LOS PACIENTES SON IGUALES

GRUPOS DE RIESGO
Muy ancianos.
Pluripatologicos.
Oncolgicos.
Organos
comprometidos
Inmunosuprimido.
Post quimioterapia
Malnutricin
Portadores de
catteres

FACTORES DE RIESGO PARA PATGENOS

MULTIRRESISTENTE EN ITU
. Edades extremas
. Inmunodepresin clnica o farmacolgica
. Comorbilidad: diabetes, alcoholismo, malnutricin, insuficiencia
cardaca, respiratoria, renal o heptica
. Procedimientos Mdicos Invasivos: sondajes (urinario, nasogstrico,
traqueal), catteres vasculares (ms si es para nutricin parenteral)
. Circunstancias Epidemiolgicas: hospitalizacin reciente (ltimos 3
. meses) o prolongada (> 5 das), institucionalizacin, uso reciente de
. Antibiticos (3 meses), prevalencia local elevada de MR.

FACTORES DE RIESGO PARA PATGENOS

MULTIRRESISTENTE EN NAC GRAVE
. Tratamiento antibitico previo
. Hospitalizado > 5 das en los 90 das previos.
. Frecuencia elevada de resistencias en la Unidad
. Residencia en un centro de cuidados crnicos.
Tratamiento intravenoso domiciliario
. Dilisis crnica.
. Curas de heridas domiciliarias.
. Contacto con paciente infectado por MR
. Inmunosupresin clnica o farmacolgica

SOSPECHAR INFECCIN POR

STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILIN RESISTENTE

. Infeccin o colonizacin previa por SAMR

Hospitalizacin prolongada reciente ( >14 das).
Tratamiento antimicrobiano en los 3 meses previos.
Procedente de centro sociosanitario en un rea con prevalencia > 20% de
SAMR
Ulceras de larga evolucin o gran tamao
Insuficiencia renal crnica en programa de dilisis
Procedimiento quirrgico reciente.

SOSPECHAR INFECCION POR

PSEUDOMONA AERUGINOSA
*Neutropnicos/

Trasplantados.

*Grandes Quemados.
*Fibrosis qustica o bronquiectasias,EPOC avanzado.
* Uso de antibiticos de amplio espectro(>7 d en el
ultimo mes)
*Infecciones intrahospitalarias y asociadas con los
cuidados de la salud.

ANTIMICROBIANOS

ESPECTO ANTIBACTERIANO :CEFALOSPORINAS DE 3RA G.

Mayor accin sobre bacilos gram negativos, y adems algunos
actan sobre P. aeruginosa (cefoperazona y ceftazidima).
Poca accin sobre estafilococos y limitada accin antianaerbica
ya que no cubren B. fragilis.
Tratamiento emprico de las infecciones nosocomiales.
Meningitis.
Manejo ambulatorio de infecciones severas.
Neutropenia y fiebre.
Neumona comunitaria severa.
Infecciones de la va respiratoria superior.
Infecciones de vas urinarias.

ESPECTRO ANTIBACTERIANO:CEFALOSPORINAS DE 4TA G.

CEFEPIMA

Mayor estabilidad frente a las beta-lactamasas.

Mayor potencia contra gram negativos y mejor accin contra algunos
cocos gram positivos.
Cefepima NO tiene accin sobre el S. aureus meticilino resistente,
anaerobios y enterococos,tiene actividad contra pseudomonas.
Indicacones:
Infecciones urinarias complicadas
Neumona sev. comunidad o intranosocomiales .
Neutropenia febril.
Meningitis.

ESPECTRO ANTIBACTERIANO:CARBAPENEMS
IMIPENEM/CILASTATINA
til para el tratamiento emprico y provisional y activo frente m.o. gram + y gram productores de penicilinasa,
anaerobios y P. aeruginosa (Han aparecido cepas resistentes)

MEROPENEM
Actividad antibacteriana similar a la del IMIPENEM. La de mejor accin antiPseudomonica .
El meropenem es el antibitico de eleccin en las complicaciones infecciosas intraabdominales de la pancreatitis.

ERTAPENEM.
Ya no se usa intrahospitalariamente debido a la amplia resistencia bacteriana que ya existe (no tiene cobertura aceptable
Para Pseudomona A.)
Presenta la ventaja de que se puede administrar una sola vez al da en infecciones adquiridas en la comunidad
(neumonas e infecciones intraabdominales).

Se reservan como tratamiento emprico en infecciones nosocomiales graves provocadas por organismos multirresistentes

ESPECTRO ANTIBACTERIANO :VANCOMICINA

Goodman& Gliman. Inhibidores de la sntesis de protenas y otros antibacterianos.Cap 46.11va

edicin

INICIAR ANTIBITICOS
Iniciar terapia tan pronto como sea posible y ciertamente durante la
primera hora... preferentemente despus de tomar los cultivos!!
La eleccin debe incluir uno o mas con actividad contra el patgeno
ms probable:
Buena penetracin.
Guiada por patgenos locales.
Amplio espectro hasta definirse el germen causal.

Kumar A et al. Crit Care Med 2006: 34(6)

BACTERIAS SEGN SITIO DE INFECCION

CUANDO ASOCIAR ANTIBITICOS ?

Infecciones mixtas (Polimicrobianas).
Tratamiento emprico de infecciones graves.
Infecciones graves que no se conoce el foco.
Infecciones por microorganismos multiresistentes.
Infecciones difciles de erradicar.

PAUTAS DE TERAPIA ANTIBITICA EMPRICA.

PAUTAS DE TERAPIA ANTIBITICA EMPRICA.

PAUTAS DE TERAPIA ANTIBITICA EMPRICA.

PAUTAS DE TERAPIA ANTIBITICA EMPRICA.

QUE COMPLEMENTA A LA TERAPIA

ANTIBITICA EMPRICA ?
EL CONTROL DEL FOCO (dentro de las
primeras12 horas del diagnstico) DISMINUYE LA
MORBIMORTALIDAD.

DESFOCALIZAR. PRECOZMENTE !!!

*Drenaje de abscesos y empiema
*Remover tejidos necrticos
/Amputacin
*Remover prtesis infectadas
*Legrado uterino
*Desobstruccin de va urinaria
*Recambio de catteres y sondas