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TUMORACIONES

CERVICALES DE
PRESENTACIN
INFRECUENTE:
HALLAZGOS
RADIOLGICOS
Jimena Cubero Carralero; Juan Luis Cervera
Rodilla; Susana Gonzlez Cabestreros;
Concepcin Ferreiro Argelles; Elena Pertusa
Santos; Javier Torrens Martnez
.
Servicio de Radiodiagnstico.
Hospital Universitario Severo Ochoa.
Legans. Madrid

Objetivos
Presentacin de casos de tumoraciones
cervicales poco frecuentes, de origen
neoplsico y no neoplsico, con sus hallazgos
radiolgicos principales.
Sealar el valor de las distintas tcnicas de
imagen disponibles (US, TC y RM) para su
diagnstico.

Revisin del tema


Hemos seleccionado 15 de los pacientes que acudieron
a nuestro hospital con sntomas como masa cervical
palpable, adenopatas, disfona, disfagia, odinofagia,
etc...
Entre las pruebas de imagen diagnsticas se les
realiz ecografa (US), en algunos casos con puncin
aspiracin con aguja fina PAAF. Se complet el
estudio, en la mayora de los casos, con Tomografa
Computarizada (TC), y en algunos casos tambin con
Resonancia Magntica (RM).

Diagnsticos
Tumoraciones no neoplsicas:

3 casos de abscesos cervicales


3 casos de amiloidosis
1 caso de pseudotumor inflamatorio de laringe.
1 caso de timo cervical.

Tumoraciones neoplsicas:
1 caso de carcinoma papilar en el interior de un quiste del conducto
tirogloso.
En la laringe:
2 casos de linfoma.
1 caso de un tumor neuroendocrino.
1 caso de tumor de clulas gigantes en el hueso hioides.

1 caso de linfoma con afectacin cervical extranodal.


1 caso de metstasis en la base del crneo de un hepatocarcinoma.

Tumoraciones cervicales no
neoplsicas

1 (Figura 1): lactante de 6 meses de edad que acude a consulta por


presentar una masa cervical derecha indolora, persistente, sin otros
sntomas acompaantes. Se le realiz una ecografa.

Figura 1: Ecografa cervical dcha. Cortes axial (A) y coronal (B). Se observa una masa
laterocervical derecha, hipoecognica, homognea, bien definida, de varios cms. lateral a la
cartida (asterisco),que se extiende hasta el mediastino superior en continuidad con el timo
(flecha).

Diagnstico : timo cervical

El timo ectpico cervical es consecuencia de un defecto en la migracin


del timo embrionario desde la tercera bolsa farngea hasta el
mediastino anterior. La prevalencia es de 1/6800 nacimientos y es ms
frecuente en varones (2:1).

Se presenta como una masa cervical, asintomtica y hay que hacer el


diagnstico diferencial con:
Adenopatas
Otros quistes congnitos (tirogloso, bronquiognico).
Otros: Tiroides ectpico, hemangiomas, lipomas, etc...

El Ultrasonido (US) es la prueba de imagen de eleccin inicial. Se


muestra como una masa homognea, hipoecognica, en continuidad con el
timo normal. En ocasiones, presenta focos ecognicos o septos.

La Resonancia Magntica (RM) es el mtodo diagnstico no invasivo ms


seguro. El timo ectpico se muestra hiperintenso con respecto al
msculo en secuencias potenciadas en SE T1 y mucho ms intenso que
ste en T2.

Tumoraciones cervicales no
neoplsicas

Caso 2 (Figura 2): varn de 40 aos con fiebre, disfagia y tumoracin


fluctuante cervical anterior.

Figura 2: TC axial de cuello con


contraste iv.
Cortes a nivel del hueso hioides (a),
membrana tirohioidea (b), cartlago
tiroides (c) y aritenoides (d).
Se observa una lesin con zonas
centrales de baja atenuacin que afecta
al espacio preepigltico izdo (flecha),
paragltico del mismo lado (flecha
curva), banda ventricular (asterisco) y
cuerda vocal izda (punta de flecha),
con invasin de la musculatura
prelarngea y espacios submandibular y
retrofarngeo izdo.

Diagnstico : absceso larngeo

Suelen relacionarse con:


Traumatismos, ciruga o cuerpos extraos en la zona.
Tratamientos inmunosupresores.
Patologa previa ( laringoceles, quistes, neoplasias, etc).

Los grmenes ms habituales son Branhamella catarralis y


Haemophylus influenzae. A veces es polimicrobiano.

Suele ocurrir en el curso de una epiglotitis, por coalescencia de flemones,


localizndose en la regin supragltica y periepigltica.

El diagnstico es clnico (fiebre, disfagia y disfona), laringoscpico y


radiolgico (permite el diagnstico de certeza).

La TC diferencia flemn de absceso, visualiza la extensin intralarngea y


perilaringea, as como la presencia o no de patologa larngea previa.
En la TC el absceso se observa como una lesin de baja atenuacin y
realce perifrico. Puede asociarse con adenopatas laterocervicales.

Tumoraciones cervicales no
neoplsicas

Caso 3 (Figura 3): varn de 40 aos con fiebre de larga evolucin, sndrome
constitucional, adenopatas y masa palpable laterocervical izda.

Figura 3 :TC de cuello con


contraste iv.
Cortes a nivel del hioides (a) e
inferiores (b) y (c).
Observamos una lesin de varios
centmetros de tamao en el tejido
celular subcutneo anterolateral
izdo del cuello (flechas), con baja
atenuacin y una pared que realza,
sugestivo de coleccin o absceso
Mltiples adenopatas bilaterales,
algunas con centro hipodenso
por necrosis (crculo verde).

Diagnstico : adenopatas por TBC con


absceso fro.

La linfadenitis tuberculosa es la forma ms frecuente de tuberculosis


cervical:

Suele ser bilateral y secundaria a una infeccin pulmonar previa por


micobacterias tpicas y atpicas.

Los pacientes suelen mostrar una masa cervical no dolorosa de larga


evolucin y sndrome constitucional.

El diagnstico diferencial se plantea con otras afecciones


ganglionares:

Ganglios hiperplsicos o metastsicos.


Enfermedades granulomatosas.
Enf. de Castleman.

En la TC y RM se distinguen tres patrones de afectacin ganglionar


en la linfadenitis tuberculosa:
1. Fase granulomatosa (temprana): presentan atenuacin,
intensidad de seal y realce homogneos.
2. Fase de necrosis central: es el patrn ms frecuente.
En la TC presentan un centro de baja
atenuacin con un anillo de realce perifrico.
Los ganglios afectados pueden coalescer
formando una masa nica necrtica:
absceso fro
En la RM las areas granulomatosas
muestran realce y seal intermedia en
secuencias SE T1 y baja en T2. Las reas de
necrosis son hipointensas en T1 e
hiperintensas en T2.

3. Fase del ganglio fibrocalcificado : tras el tratamiento.


En la TC el ndulo se ve denso y calcificado. En la RM son
hipointensos en secuencias T1 y T2, y no realzan.

Tumoraciones cervicales no
neoplsicas
Caso 4 (Figuras 4 , 5, 6 y 7): mujer de 43 aos con disfona y sensacin
de cuerpo extrao.

Figura. 4: TC axial de laringe a nivel del


hueso hioides (a) y membrana
tirohioidea (b). Lesin (flecha) con
atenuacin menor que la del msculo,
bien definida, en el espacio paragltico
izdo, con extensin por fuera de la
membrana tirohioidea (asterisco).

Figura.5: RM de laringe en secuencias SE potenciadas enT1 axial (a),T2 axial (b) y T1


coronal con gadolinio (c). La lesin (asterisco) muestra seal intermedia en secuencias
potenciadas en T1, alta seal en T2 y realce con gadolinio.

Diagnstico : amiloidosis Larngea

La amiloidosis es un grupo de enfermedades caracterizadas por la


presencia de depsito extracelular de amiloide: proteina fibrilar e
insoluble. Es de causa desconocida.
Existen dos formas principales;
La forma sistmica se asocia a enfermedades inflamatorias crnicas
o a discrasias de clulas plasmticas.
La forma localizada (amiloidomas) consiste en depsitos amiloides
localizados (cabeza y cuello, tracto aerodigestivo o respiratorio
inferior), en ausencia de amiloidosis sistmica u otra enfermedad.

La amiloidosis larngea es generalmente localizada. Es la forma ms


frecuente en cabeza y cuello.

Se da en pacientes entre la cuarta y la sexta dcada de la vida. Los


sntomas ms frecuentes son la ronquera ,disnea y dolor.

Los depsitos amiloides larngeos son submucosos por lo que en la


exploracin laringoscpica aparecen como masas submucosas (fig 6).
Localizacin preferentemente supragltica y gltica. El diagnstico se
hace por biopsia y tincin (rojo congo y birrefrigencia) (fig7).

En la TC aparecen como masas submucosas, relativamente homogneas.


El realce puede ser escaso o nulo. Pueden tener calcificaciones.

En la RM las lesiones aparecen isointensas con el msculo en T1, con


hipo, iso o hiperseal en T2. Puede existir realce con contraste iv.

El diagnstico diferencial se debe hacer con otras lesiones submucosas


(pseudotumor, linfoma, sarcoidosis, etc). Si existen calcificaciones con
el condrosarcoma.

Cuerda
vocal izd

Cuerda
vocal dcha

*
Epiglotis

Figura 6: Laringoscopia directa. La amiloidosis se muestra como una lesin submucosa


paragltica izda (estrella) con cuerdas vocales en abduccin (a) y en adduccin (b).

Figura 7: Muestra patolgica de la lesin con tinciones de hematoxilina-eosina (a),


rojo congo (b), y rojo congo con luz polarizada (c), que muestra la presencia de amiloide.

Tumoraciones cervicales no
neoplsicas

Caso 5 (Figura 8): Varn de 47 aos con disfona de larga evolucin.

Figura. 8: TC de laringe con contrate IV. Cortes a nivel de la supraglotis (a, b y c).
Se observa una lesin con densidad de partes blandas que afecta al espacio graso
paragltico izdo. y pliegue aritenoepigltico adyacente (flecha) y banda ventricular izda
(estrella), con obliteracin del seno piriforme izdo (asterisco).
No se observaron adenopatas laterocervicales.

Diagnstico : pseudotumor inflamatorio de la


laringe
Recibe otras denominaciones como tumor miofibroblstico
inflamatorio, granuloma de clulas plasmticas, pseudolinfoma, etc.
Es un lesin no neoplsica que simula malignidad.
Puede afectar a cualquier rgano siendo el pulmn la localizacin ms
frecuente ( 200 casos). Son raros en cabeza y cuello (rbita, senos);
slo se han descrito 18 casos en la laringe.
Histolgicamente se compone de clulas fusiformes
miofibroblsticas mezcladas con un infiltrado prominente de
linfocitos, clulas plasmticas y clulas inflamatorias agudas.

Puede ocurrir a cualquier edad, incluso en nios.


Son lesiones submucosas en la laringoscopia.
Radiolgicamente, se muestran como lesiones ocupantes de
espacio, ms frecuentes en la supraglotis, con densidad similar al
msculo e intenso realce en la TC. En la RM son isointensas en
secuencias SE T1 y seal variable en T2, con o sin adenopatas.
El diagnstico diferencial se debe hacer con otras neoplasias
larngeas (carcinoma epidermoide, linfoma, etc).

Tumoraciones cervicales
neoplsicas

Caso 6 (Figura 9): masa palpable en la lnea media anterior del cuello

Figura 9:TC de cuello concontraste iv. en el nivel de la supraglotis. Cortes a nivel del hueso
hioides (a) y (b),membrana tirohioidea (c) y del cartlago tiroides (d).
Se observa una lesin nodular (asterisco), bien definida, con altos valores de atenuacin, en la
lnea media anterior del cuello, ocupando el espacio graso preepigltico y la regin media de la
musculatura prelarngea, desde el nivel del borde inferior del hueso hioides hasta la altura de
las bandas ventriculares.

Diagnstico : carcinoma papilar de tiroides


en un quiste del conducto tirogloso

La glndula tiroides se forma en la 3 semana de gestacin en el suelo


de la faringe (foramen cecum). Despus emigra caudalmente hasta
situarse por delante de la trquea. El conducto tirogloso es la conexin
epitelial entre la glndula y el foramen cecum.

El fallo en la involucin de este conducto forma el quiste del conducto


tirogloso.

La frecuencia de neoplasia en el quiste es del 07 %. Es ms frecuente


en mujeres y entre la 3 y 5 dcada de la vida.

La neoplasia ms frecuente es el carcinoma papilar (75-80 %), pero


pueden existir otros (folicular, de celulas de Hrthle, etc). Las
metstasis aparecen en un 13 %.

Clnica de masa cervical palpable anterior, con o sin dolor, y rpido


crecimiento.

En la ecografa es una lesin hipo o anecognica, bien definida, similar a


un quiste complicado. Puede realizarse PAAF.

En la TC se observa a veces como un quiste tirogloso normal


( lesin con atenuacin del lquido y pared que realza con el contraste).
No obstante el quiste infectado o hemorrgico puede dar altos valores
de atenuacin. En otras ocasiones los carcinomas se visualizan como
ndulos densos dentro de la lesin qustica o con calcificaciones.

En la RM aparecen frecuentemente con alta seal en secuencias SE T1 y


T2 por el contenido de tiroglobulina, aunque se pueden ver como quistes
(baja seal en secuencias potenciadas en T1 y alta en T2).

El diagnstico preoperatorio es necesario para evaluar la localizacin y


extensin de la lesin, la presencia de adenopatas, as como el estado
de la glndula tiroides ( tiroides ectpico, etc).

Tumoraciones cervicales neoplsicas

Caso 7 (Figura 10): mujer de 76 aos con disfona de varios meses de


evolucin. Linfoma no-Hodking sistmico.

Figura 10: TC axial de laringe con contraste iv., cortes a nivel de los pliegues aritenoepiglticos (a),
banda ventricular (b) y cuerda vocal (c).
Lesin con atenuacin de partes blandas (asterisco) que afecta al espacio paragltico derecho, banda
ventricular y cuerda vocal del mismo lado.

Diagnstico: linfoma larngeo

El linfoma larngeo, primario o como manifestacin de enfermedad


generalizada, es muy raro.

La edad de presentacin media es de 58 aos. La relacin hombre-mujer


es de 1:3.

Se localiza en la supraglotis pero pueden extenderse a la glotis y


subglotis Pueden afectar a la mucosa o la submucosa. Son ms
frecuentes los LNH de clulas B.

En la TC se muestran como masas de predominio supraglticas (epiglotis


y pliegues aritenoepiglticos), homogneas, sin necrosis o calcificacin,
que realzan con el contraste. Pueden presentar adenopatas.

En la RM se muestran con seal intermedia en secuencias SE T1 y T2 o


con seal mixta en T2 ( iso e hiperintensa), con realce variable en T1.

Tumoraciones cervicales neoplsicas


Caso 8 (figuras 11 y 12): varn de 43 aos con masa laterocervical izda.
y disfagia.
Figura 11: TC de cuello. Cortes a nivel
de orofaringe (a) y supragltico (b).
Masa en el espacio parafarngeo
izdo (asterisco), slida, con realce y
erosin del hueso hioides (flecha).

b
a
*

b
*

c
*

Figura 12: RM de cuello potenciada en secuencias SE-T1 axial (a), STIR coronal (b) y
SE-T1 coronal con gadolinio (c). La lesin (asterisco) muestra baja seal en T1, alta en
T2 y realce con gadolinio.

Diagnstico: tumor de clulas gigantes del


hueso hioides

Los TCG suelen localizarse en las epfisis de los huesos largos. En


personas entre 20 y 40 aos.

Solo un 3% afectan a cabeza y cuello.

En la base del crneo afectan al esfenoides, occipital y al temporal.

En el cuello se han descrito 18 casos de afectacin de la laringe, dos


casos de afectacin de partes blandas y dos casos de afectacin del
hueso hioides.

No descritos en revistas de Radiologa.

Los dos nicos casos con afectacin del hioides se describen como
masas blandas, bien definidas, relativamente homogneas, con erosin
del lado izdo. del hioides.

Histolgicamente son tumores compuestos de clulas gigantes


osteoclsticas bastante regulares, en un estroma de clulas fusiformes
mononucleadas. Pueden verse zonas focales de formacin de hueso por
las clulas mononucleadas.

El diagnstico diferencial histolgico se hace con la variante de clulas


gigantes del histiocitoma fibroso maligno.

Desde el punto de vista radiolgico el diagnstico diferencial se hace


con otras masas del espacio vascular y parafarngeo (tumor pleomrfico,
adenopatas, tumores neurognicos, etc.).

Presentan alto ndice de recurrencias locales. Son raras las metstasis


(pulmn).

Tumoraciones cervicales neoplsicas


Caso 9 (figuras.13 y 14): varn de 60 aos con sensacin de cuerpo
extrao, disfagia y odinofagia.

Figura 13: TC de laringe supragltica con contraste iv. Cortes a nivel de la epiglotis (a y b) y
pliegues aritenoepiglticos (c).
Neoplasia de la laringe supragltica que afecta al borde libre de la epiglotis (flecha), pliegues
faringoepiglticos (flechas blancas), espacio graso preepigltico (asterisco) y pliegue
aritenoepigltico derecho (flecha hueca).

Figura 14: TC realizado 6 meses


despus de la ciruga (laringuectoma
supragltica).
Cortes a nivel de la
orofaringe (a) e inferior (b).
Recidiva ganglionar dcha, con ganglios
necrosados (flechas) .

Diagnstico: carcinoma neuroendocrino de


la laringe (carcinoide atpico)

Se han descrito 650 casos en la literatura. No estn descritos en


revistas de Radiologa.

El diagnstico es histolgico e inmunohistoqumico (positivo para NSE,


cromagranina, queratina, CEA, calcitonina, variable a S-100,serotonina,
somatostatina, etc).

Radiologicamente son indistinguibles de otras neoplasias larngeas. La


mayora son supraglticos.

Se han propuesto mltiples clasificaciones histolgicas desde 1982. La


ms aceptada actualmente divide las neoplasias neuroendocrinas en
cuatro grupos:

1.

2.

3.

4.

Tumor carcinoide:

3% de los tumores carcinoides.


Ms en varones.
83% en la laringe supragltica.
En un 33% metstasis a distancia o adenopatas.
Un 8% desarrollan sndrome carcinoide.

Tumor carcinoide atpico:

El ms frecuente de todos (54 %).


Edad entre 36 y 83 aos.
Mas frecuente en varones con antecedentes de tabaquismo intenso.
Un 43% metastatiza a ganglios y 44% a distancia.
La localizacin supragltica es la ms frecuente.
Supervivencia del 485 % a los 5 aos.

Carcinoma neuroendocrino de clulas pequeas:

34% de todos.
En edades entre 23 y 91 aos.
Tambin se asocia con tabaquismo intenso.
Asociacin con otros sndromes ( Bartter, Eaton-Lambert, Cushing).
Son neoplasias agresivas que suelen mostrar metstasis en el momento del
diagnstico con un pronstico malo (supervivencia del 5% a los 5 aos).

Paraganglioma:

9% de todos. Lesin benigna con buen pronstico.


Es el nico con predominancia femenina.
Edad media de la vida.
No genera sndrome paraneoplsico.

Tumoraciones cervicales neoplsicas


Caso 10 (figura. 15): varn de 38 aos con gran tumoracin cervical posterior.

Figura 15: RM craneocervical con secuencias potenciadas en SE T1 sagital (a), T2 axial (b) y T1
sagital con gadolinio (c).
Gran masa slida craneal y cervical posterior (asterisco) que erosiona la calota craneal (flecha)
y la base del crneo, con extensin a la fosa posterior y al foramen magnum (flecha gruesa) e
invasin de la musculatura cervical posterior (flecha hueca).
Muestra seal intermedia y heterognea en T1 y T2, as como realce irregular con el contraste,
propio de las lesiones agresivas con alta celularidad. Se observan zonas de hemorragia,
hiperintensas en T1 (punta de flecha).

Diagnstico: metstasis de hepatocarcinoma


oculto

El hepatocarcinoma suele asentar en ms de un 80% de los casos en un hgado


cirrtico. Las metstasis del hepatocarcinoma aparecen tardamente en el
curso de la enfermedad y la mayora de los pacientes mueren por fallo
heptico.

A pesar del cribado actual de los pacientes cirrticos (ecografa abdominal,


AFP, etc) un porcentaje de casos (30-50%) se diagnostican en fase no
curativa.

La incidencia de metstasis a distancia ha aumentado en los ltimos aos por


el incremento de su supervivencia. En algn caso se ha asociado a la
quimioembolizacin transarterial heptica.

Las metstasis extrahepticas ms frecuentes del hepatocarcinoma son al


pulmn, ganglios abdominales, sistema seo y glndulas suprarrenales. Las
metstasis seas se han descrito en un 5-7% de los casos, aunque la cifra
aumenta en tumores multicntricos.
Las metstasis seas craneoespinales son muy raras.

Tumoraciones cervicales neoplsicas


Caso 11 (figura 16): paciente de 65 aos con linfoma no-Hodking.

Figura 16 :TC de orofaringe con contraste iv. a nivel del paladar blando
(a) y glndulas submandibulares (b).
Se observan varias lesiones expansivas de atenuacin alta y realce
homogneo. Una se localiza en la fosa amigdalar derecha con extensin
a los espacios parafarngeo, retrofarngeo y vascular del mismo lado
(flecha en a); otra infiltra la partida izda (flecha hueca en b); la
tercera se localiza en el tejido celular subcutneo cervical posterior
derecho (asterisco en b). Sialolitiasis submandibular derecha (punta
de flecha).

Diagnstico: afectacin extranodal


cervical mltiple por linfoma no hodking

El Linfoma puede ser nodal o extranodal (de peor pronstico).

La afectacin extranodal cervical es la 2 en frecuencia (25%), despus de la


gastrointestinal.

Es la segunda neoplasia maligna ms frecuente del cuello. Suelen ser linfomas nohodking (clulas grandes tipo B) y aparecen en la 5 o 6 dcada de la vida.

La localizacin tpica es en la amgdala farngea, glndula salival, tiroides, lengua,


rbita, nasofaringe o cavidad sinonasal.

Clinicamente se manifiestan como masa, dolor, disfagia o prdida de peso. Pueden


asociarse a otras enfermedades (Sjgren, tiroiditis de Hashimoto, etc).

Radiologicamente el diagnstico diferencial debe hacerse con el carcinoma


epidermoide, aunque este ltimo es menos frecuentemente multicntrico y ms a
menudo produce destruccin sea. El linfoma se asocia con ndulos linfticos no
necrticos bilaterales. En la TC es ms densamente homogneo que el carcinoma y
muestra seal intermedia en la RM en todas las secuencias.

Conclusin

Existe escasa literatura radiolgica en algunos casos (neoplsia de clulas


gigantes, tumor neuroendocrino, etc).

Radiologicamente, muchos de estas lesiones son indistinguibles del


carcinoma de clulas escamosas.

La TC y RM son imprescindibles para la localizacin y extensin de las


lesiones, para la estadificacin de las neoplasias ( extensin a distintos
espacios cervicales, presencia de adenopatas, etc). En algunos casos las
hallazgos muestran rasgos diferenciales (abscesos, presencia de calcio,
grasa, captacin de contraste, etc).

El contexto clnico puede ser importante en el diagnstico (abscesos,


linfomas, metstasis).

Casi siempre es necesario el diagnstico histolgico o inmunohistoqumico.

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