Servicio de Gastroenterologa y Hepatologa - Hospital Provincial Centenario

Enfoque
del
paciente
con diarrea
17 de febrero de 2011

Conceptos generales
Definicin
Aumento del volumen, fluidez o frecuencia
de las deposiciones
Dato objetivo
Estudios
epidemiolgicos

Heces con peso 200 grs/da

consistencia (heces blandas o lquidas)

y 3 deposiciones/da

Aguda
Persistente
Crnica

Acuosa
Inflamatoria

Alta
Baja

Funcional
Orgnica

Osmtica
Secretora
Exudativa
Motora

Conceptos generales
Clasificacin segn tiempo de evolucin

AGUDA

< 14 das

PERSISTENTE

> 14 das

CRNICA

> 30 das

Diarrea aguda
Infecciosa

Etiologa

No infecciosa

Causa ms frecuente

Bacterias
Virus
Parsitos
2 causa de morbilidad
y mortalidad
a nivel mundial

Drogas
Colitis isqumica
Enteritis actnica
Impactacin fecal
Alergia
SII
Intoxicacin por
metales pesados

Absceso rectosigmoideo
Sepsis
Apendicitis
Diverticulitis
Anexitis
Peritonitis
Obstruccin colnica

Diarrea aguda infecciosa

Clasificacin segn caractersticas macroscpicas
Acuosa
(no inflamatoria)
Lquida sin sangre
Gran volumen (h/1 lt/da)
V. cholerae, ECET,
Estafilococo, clostridium,
rotavirus, Norovirus,
Giardia, Cryptosporidium

Disentera
(inflamatoria)
Con sangre, pus o moco
Fiebre >38.5C
Frecuentes y poco volumen
Smas rectales, dolor abdominal
Salmonella, Campylobacter, Shigella,
ECEH, ECEI, Yersinia, ameba,
Plesiomonas, aeromonas, C. difficile

Diarrea aguda infecciosa

Generalidades
Muy frecuente
90% autolimitadas
Cuadros leves
Nios y ancianos Mayor morbi-mortalidad
No suele ser necesario realizar pruebas diagnsticas
Guidelines on acute infectious diarrhea in adults
Am J Gastroenterol 1997;92:1962-75

Diarrea aguda infecciosa

BACTERIAS
Vibrio cholerae (O1, O139)
V. parahaemolyticus
Escherichia coli
Principal causa
Plesiomonas
Aeromonas
en pases
Bacteroides
fragilis
en desarrollo
Campylobacter jejuni
C. coli
C. upsaliensis
Pico estacional
Salmonella
no-typhi
Clostridium
difficile
en verano
Yersinia enterocoltica
Y. pseudotuberculosis
Shigella

VIRUS

PARSITOS

Rotavirus
Norovirus
Principal
causa
en
Adenovirus
pases
Astrovirus
desarrollados
CMV
Coronavirus

Protozoos

Pico en invierno

Giardia intestinalis
Cryptosporidium hominis
Principal causa
Isospora belli
en pases
Entamoeba
histolytica
en desarrollo
Blastocystis
hominis
Cyclospora cayetanensis
Microsporidium

Pico estacional
Helmintos
en verano

WGO Practice Guidelines

Acute diarrhea 2008

Strongyloides stercoralis
Schistosoma
Capillaria

Diarrea aguda
Diarrea nosocomial
Primera o segunda causa de enfermedad nosocomial
Hospitales, hogares de ancianos, psiquitricos y UTI
30-50% pacientes internados en UTI
Multifactorial

Diarrea aguda
Diarrea nosocomial
Causas
Diarrea infecciosa (C. difficile)
Medicamentos
Alimentacin por SNG
Impactacin fecal

35%

- Contaminacin bacteriana de la frmula

- Dumping (soluciones hipertnicas)
- Lactosa en pacientes con intolerancia
- Elixires con sorbitol
- Frmulas de bajo contenido de Na
- Hipoalbuminemia o malnutricin

Tratamiento oncolgico (5-fluorouracilo, radiacin)

Diarrea inducida por drogras

Lactulosa
Diarrea
Laxantes
osmtica
Leche de Mg

Laxantes
ATB
Diarrea
AINES
secretora
Digitales

Metoclopramida
Diarrea
Eritromicina
motora
T4
Colchicina

AMG
Esteatorrea
Colestiramina
Orlistat

Diarrea
AINES
Antineoplsicos
exudativa
Colitis
AINES
microscpica
ATB
Colitis
Antineoplsicos
pseudomembranosa
Inmunosupresores

Diarrea aguda infecciosa

Algoritmo diagnstico y de manejo
1) Evaluacin clnica, duracin y severidad
2) Evaluar aspectos epidemiolgicos
3) Examen fsico
4) Metodologa de estudio
5) Tratar la deshidratacin (oral si es posible)
6) Tratamiento antibitico y/o sintomtico
7) Notificar posibles brotes

Diarrea aguda infecciosa

Evaluacin clnica, duracin y severidad

Duracin de sntomas
Tipo de diarrea (acuosa, disentera) y frecuencia
Sntomas disentricos (fiebre, tenesmo, pujo)
Sntomas asociados (vmitos, dolor abdominal, mialgias)
Deshidratacin severa (sed, ortostatismo, oliguria, letargia)
Infantes, ancianos, inmunosuprimidos

Diarrea aguda

Diarrea aguda severa

Deplecin de volumen
Fiebre o sangre
6 o ms deposiciones/da
Enfermedad que dure ms de 48 hs
Dolor abdominal significativo en mayores de 50 aos
Mayores de 70 aos o inmunocomprometidos

Diarrea aguda infecciosa

Algoritmo diagnstico y de manejo
1) Evaluacin clnica, duracin y severidad
2) Evaluar aspectos epidemiolgicos
3) Examen fsico
4) Metodologa de estudio
5) Tratar la deshidratacin (oral si es posible)
6) Tratamiento antibitico y/o sintomtico
7) Notificar posibles brotes

Diarrea aguda infecciosa

Diarrea del viajero
Aguda

Infeccin

Infeccin persistente

Persistente

Proceso postinfeccioso
Enf. crnica no relacionada

Ther Adv Gastroenterol 2009;357-375

Diarrea aguda infecciosa

Algoritmo diagnstico y de manejo
1) Evaluacin clnica, duracin y severidad
2) Evaluar aspectos epidemiolgicos
3) Examen fsico
4) Metodologa de estudio
5) Tratar la deshidratacin (oral si es posible)
6) Tratamiento antibitico y/o sintomtico
7) Notificar posibles brotes

Diarrea aguda infecciosa

Examen fsico
Signos de deshidratacin
FC >90
Hipotensin postural
Hipotensin supina
Sin pulso palpable

Lengua seca
Ojos hundidos
Signo del pliegue
Sensorio alterado

Signos de otro origen etiolgico

Dolor abdominal
Peritonismo

Diarrea aguda infecciosa

Algoritmo diagnstico y de manejo
1) Evaluacin clnica, duracin y severidad
2) Evaluar aspectos epidemiolgicos
3) Examen fsico
4) Metodologa de estudio
5) Tratar la deshidratacin (oral si es posible)
6) Tratamiento antibitico y/o sintomtico
7) Notificar posibles brotes

Diarrea aguda infecciosa

Metodologa de estudio

Coprocultivo, PMF, SOMF, LMF, lactoferrina en MF

En quines se deberan solicitar

El coprocultivo tiene bajo rdito diagnstico

Solicitar PMF no es costo efectivo en diarrea aguda
Retraso del resultado
Poca influencia en la toma de decisiones

Aislamiento de patgenos entricos en cultivos de materia fecal

Estados Unidos 1980-1999
Aislamiento, % de cultivos

Estudio

N
de cultivos

% positivos

Koplan et al.

2468

2.4

2.4

2020

1.5

1.5

JAMA 1990

1964
1423 (Parsitos)
2668 (C. difficile)

2
3
21

0.6; 1.1; 2.3

-

Choi et al.

1800

2.9

30463

5.6

1.8; 1.1; 2.3

0.4

3.2
2.1

0.9; 0.6; 1.4

-

0.3

Salmonella, Shigella,
Campylobacter jejuni

E.C.E.H.

Lancet 1980

Guerrant et al.
Bull NY Acad Med 1987

Siegel et al.

J Clin Microbiol 1996

Slutsker et al.
Ann intern Med 1997

Van Gilder et al
FoodNet 1999

233212
217886 (Parsitos)

Diarrea aguda infecciosa

Muchos de los grmenes que dan cultivos (+) producen

disentera (diarrea inflamatoria)
Se pueden analizar marcadores de inflamacin en MF

Am J Med 1996

JAMA 2001

Diarrea aguda infecciosa

Leucocitosen
en materia
materiafecal
fecal
Leucocitos
(LMF)
(LMF)
Directo de MF con microscopio
Leucocitos polimorfonucleares
En fresco
Bioqumico con experiencia
S: 70% E: 50%

Lactoferrina
Lactoferrina en
enMF
MF
Inmunoensayo
Marcador de polimorfonucleares
Ms sensible
Ms cara

Cuando son (+) avalan el tto emprico con ATB

Si son (-) descartan la necesidad de coprocultivo
La SOMF tiene el mismo significado clnico que los LMF
pero con falsos positivos
Am J Med 1996

JAMA 2001

Diarrea aguda infecciosa

Calprotectinaen
en MF
MF
Calprotectina

Protena citoslica de los neutrfilos

ELISA
Mtodo cuantitativo

Diagnstico microbiolgico y pruebas en MF en ptes con diarrea aguda

Conclusin:

Calprotectina en MF (+)
La calprotectina
fecal
podra
Lactoferrina
en MFutilizarse
(+)
SOMF (+)
(>15 mg/L)

n
% para detectar
n
%
n
%
como test de screening rpido
diarreas
infecciosas
91 46.4
Ptes con CC negativo 196
25 12.8
30
y decidir la realizacin
de un CC y152
tto ATB
77.9 emprico
Ptes con CC positivo 195
161 82.6
74
Especificidad
87
54

15.3
37.9
85

Am J Med 2008;1099-1106

Diarrea aguda infecciosa

A qu paciente se debera solicitar estudio de MF ?

Diarrea disentrica

Uso reciente de ATB

Compromiso sistmico

Paciente inmunosuprimido

Deshidratacin severa

Brotes epidmicos

Si no mejora en 4-7 das

Toxiinfeccin alimentaria

Diarrea aguda infecciosa

A qu paciente se debera solicitar estudio de MF ?
La ECEH produce diarrea sanguinolenta con lactoferrina
negativa o valores bajos
En casos de diarrea persistente o recurrente con marcadores
inflamatorios (+) sospechar EII
Existen tests comerciales para rotavirus y virus Norwalk
aunque no son necesarios para el manejo individual

Diarrea aguda infecciosa

Cundo solicitar una videocolonoscopa?
Colitis isqumica
Diarrea persistente o recurrente
(con marcadores inflamatorios + y sospecha de EII)

Inmunodeprimidos
(sospecha de CMV, etc.)

Bsqueda de pseudomembranas
DA severa con moco y sangre
Clin Infect Dis 1999;29:356-360

Endoscopy 1995;27:645-653

Diarrea aguda infecciosa

Algoritmo diagnstico y de manejo
1) Evaluacin clnica, duracin y severidad
2) Evaluar aspectos epidemiolgicos
3) Examen fsico
4) Metodologa de estudio
5) Tratar la deshidratacin (oral si es posible)
6) Tratamiento antibitico y/o sintomtico
7) Notificar posibles brotes

Diarrea aguda infecciosa

Tratar la deshidratacin

Cuadros leves

Cuadros severos
(hipotensin postural, oliguria)

Diarrea aguda infecciosa

Alimentacin

Comenzar con slidos 4 hs despus de comenzar la rehidratacin oral o EV

Porciones pequeas y frecuentes (6 comidas/da)
Comidas ricas en micronutrientes y energa
Aumentar ingesta de caloras segn tolerancia
Evitar jugos de frutas envasados, grasas, picantes,
lactosa

Diarrea aguda infecciosa

Algoritmo diagnstico y de manejo
1) Evaluacin clnica, duracin y severidad
2) Evaluar aspectos epidemiolgicos
3) Examen fsico
4) Metodologa de estudio
5) Tratar la deshidratacin (oral si es posible)
6) Tratamiento antibitico y/o sintomtico
7) Notificar posibles brotes

Diarrea aguda infecciosa

Tratamiento antibitico
EMPIRICO

costo

efectos adversos

resistencia

suprainfecciones

induccin de toxina shiga

Diarrea del viajero

moderada/severa

DA con fiebre >38C

moderada o severa

Diarrea persistente
>10-14 das

Con o sin disentera,

con o sin LMF o GR

Sin muestra
Muestra
Ancianos
/ Inmunosuprimidos / Sepsis / Ptes con
prtesis
Sospechar Giardia
Muestra

Diarrea aguda infecciosa

Tratamiento antibitico
DA de la comunidad
Diarrea persistente
1 QUINOLONAS

Metronidazol

2 TMS

Diarrea nosocomial

Probiticos
Slo son tiles
en diarrea por Rotavirus
en nios

Metronidazol

Giardia

Hasta tener
toxina para
C. difficile

Diarrea del viajero

Quinolonas Azitromicina Rifaximina

Diarrea aguda infecciosa

Criterios de internacin

Rectorragia importante
Dolor abdominal intenso intratable
Enfermedad subyacente grave
Edad avanzada
Vmitos refractarios que impidan rehidratacin oral
Falta de resolucin del cuadro en 7 das

Severidad y duracin

HC y ex. fsico

Tratar la deshidratacin

Diarrea de la comunidad
o del viajero
Diarrea disentrica
Compromiso sistmico
Deshidratacin severa
Si no mejora en 4-7 das
>6 deposiciones/da
>70 aos
Inmunocomprometidos
Dolor abd. severo en >50 aos
Brotes epidmicos
Toxiinfeccin alimentaria
Uso reciente de ATB, QMT
o internacin reciente

Cultivo o test para:

Salmonella, Shigella,
Campylobacter

LMF
o
Lactoferrina

Quinolona
Quinolona
Cultivo
para EC
O157:H7 + toxina

Evitar
Evitar agentes
agentes
antimotilidad
antimotilidad
Toxina A y B para C. difficile
IDSA Guidelines CID 2001

Severidad y duracin

HC y ex. fsico

Tratar la deshidratacin

Diarrea nosocomial

(despus de 3 das de internacin)

Toxina A y B para C. difficile

Brote nosocomial
Mayores de 65 aos
Enf. comrbidas
Neutropenia
HIV/SIDA
Infec. entrica sistmica
IDSA Guidelines CID 2001

Cultivo o test para:

Salmonella, Shigella,
Campylobacter
Cultivo para EC
O157:H7 + toxina

Suspender ATB
(si se puede)

Metronidazol
(si empeora o
persiste)

Severidad y duracin

HC y ex. fsico

Tratar la deshidratacin

Diarrea persistente
(>7-14 das)

LMF
Lactoferrina
PMF seriado p/
protozoos
(Giardia, Cyclospora,
Cryptosporidium,
Isospora)

Si es HIV (+) agregar:

Microsporidios
MAC
CMV
Strongyloides

Tratar segn
resultados

IDSA Guidelines CID 2001

DROGA
Loperamida
Difenoxilato y
Atropina

INDICACIN

E. ADVERSOS

POSOLOGA

Diarrea aguda
acuosa, sin fiebre

Sin efectos en SNC

Constipacin

4 mg y luego 2 mg
despus de c/ deposicin
no formada. Mx: 8
mg/da menos de 2 das

Igual

Efectos opiceos
centrales con altas
dosis. EA de atropina

4 mg 4 veces/da,
menos de 2 das

(Lomotil)

Tintura de
opio

Igual
A veces en HIV
cuando falla la
loperamida

Subsalicilato
de bismuto

Cualquier diarrea
Menos efectiva que
loperamida

Octreotide

Diarrea en SIDA sin

respuesta a otros
ttos, patgenos (-) o
microsporidios

0.5-1 ml VO c/ 4-6 hs
menos de 2 das

No combinar con
ATB y no dar en HIV

30 ml o 2 comp c/ 30 por
8 dosis. Puede repetirse
el da 2.

100-500 g SC c/ 8 hs

Bien, bien.
Y cmo dice
que va con esa
diarrea crnica?

Guas diagnsticas
TAC con enteroclisis

+
Maximizar el diagnstico positivo
minimizando el nmero e invasividad de los estudios

 Diarrea orgnica o funcional?

Malabsorcin o diarrea colnica/inflamatoria?

Conceptos generales

Recolectar MF de 24 hs

Heces con peso 200 grs/da

Clasificacin de DC segn caractersticas de la MF

Esteatorrea

Acuosa
Inflamatoria

Laine L. Gastroenterol 2004;127:287-293

Guas diagnsticas
Interrogatorio
Interrogatorio
Caractersticas de la MF
Alterna constipacin/diarrea ?
La diarrea es nocturna ?
Antecedentes de anemia
Se asocia con alimentos, stress,
ciruga
Enfermedades sistmicas
Enfermedad pancretica
Alcohol o drogas
Viajes recientes
Antecedentes fliares

Examen fsico
fsico
Examen
Mucosa rectal
Funcin esfinteriana
Estado nutricional ?
Neuropata autonmica,
colagenopatas, enf.
vascular, etc.
Masas abdominales

70% diagnstico

Conceptos generales
Clasificacin segn organicidad
Funcional

Orgnica

Antigedad

Larga data, cclica

Corta evolucin

Continuidad

Alternante

Continua

Sensacin

Insatisfecha

Pujos, tenesmo

Frecuencia

Diurna,
posprandial

Diurna/NOCTURNA
Independiente de la dieta

Peri-evacuatorio
Casi siempre

Sin relacin con las

evacuaciones
Variable

Rara, moderada

Suele ser importante

Dolor
Distensin
Prdida de peso

Clasificacin segn organicidad

Funcional

Orgnica

No

Frecuente

Normal

Anormal

Volumen

< 200 gr.

> 200 gr.

Mucorrea

Frecuente

Raro

Nunca

Posible

Deshidratacin
Laboratorio

Caractersticas fecales

Sangre

Conceptos generales
Clasificacin segn localizacin
Alta

Baja

Leve, periumbilical

Clico, perifrico, sacro

No

Presente

Pocas

Mltiples

Abundante

Escaso

Amarillentas

Marrones, verdosas

Pastosas

Acuosas, blandas

Esteatorrea

No

Mucorrea

No

Ausente

Frecuente

Dolor
Pujo/tenesmo
N deposiciones
Volumen
Color
Consistencia

Sangre

Evaluacin inicial

LABORATORIO
Hemograma
Uremia
Ionograma
Hepatograma
Calcio
Protenas totales
Albmina
Lpidos
Ferritina
VES

DE

SANGRE

Laboratorio del hierro

Vitamina B12 -Folato

Ac enfermedad celaca
EMA IgA - tTG Ig A
TSH
Serologa para VIH

Ojo con
el dficit
selectivo
de IgA !!

Evaluacin inicial
STUDIO DE MATERIA FECAL
<200 grs/da
Grasa
Sangre
pH
Ionograma
Elastasa
Cl 1-AT
Laxantes
Mg+

>200 grs/da

Coprocultivo

PMF seriado

Aunque es poco
frecuente en ptes
inmunocompetentes
en pases
desarrollados

Evaluacin inicial
S T U D I O D E M A T E R I A F E C AG
LRASA
Mtodos cuantitativos

Van de Kamer

Mtodos semicuantitativos

Esteatocrito

Mtodos cualitativos

Sudn III

1. Homogeinado de MF
2. Centrifugacin (3 fases:
lipdica, agua, slida)

Evaluacin inicial
S T U D I O D E M A T E R I A F E C AG
LRASA

Sugai et al. J Clin Gastro 1994

Evaluacin inicial
SINDROME DE MALABSORCIN

Todas aquellas patologas en las cuales se alteran los procesos

de digestin o transformacin de nutrientes (MALADIGESTION)
o de captacin y transporte mucoso (MALABSORCION)

WGO Practice Guidelines: Malabsorcin 2008

Evaluacin inicial
SINDROME DE MALABSORCIN
Esteatorrea
Prdida de peso
Sndrome anmico
Distensin abdominal
Edemas
Neuropata perifrica
Acrodermatitis, hiperqueratosis
Glositis

Ceguera nocturna
Signo de Chvostek
Dolores seos
Fracturas patolgicas
Signos de sangrado
(peteguias, equimosis)

WGO Practice Guidelines: Malabsorcin 2008

Evaluacin inicial
DIARREA CRONICA

ESTEATORREA
MALADIGESTION

LUZ intestinal
Insuficiencia pancretica excrina
Sobrecrecimiento bacteriano

MALABSORCION

PARED intestinal

Insuficiencia pancretica
excrina
Se debe destruir ms del 90% del tejido acinar para que aparezcan
sntomas de malabsorcin
Pancreatitis crnica

Fibrosis qustica

Cncer de pncreas

Estudios por imgenes Estudios funcionales

Ecografa
Eco-endoscopa
TAC
CP-RM
CPER

Elastasa fecal
Quimiotripsina fecal
Test de secretina
Test NBTP/PABA
Test de Pancreolauril

Insuficiencia pancretica
excrina
ERCP
Sensibilidad 70 %

Especificidad 94%

Colangio-pancreato RM
Sensibilidad 91 % Especificidad 92%
ECO
Sensibilidad 50-60 %
TAC
Sensibilidad 74-90 %
Eco-endoscopa
Sensibilidad 84 %

Especificidad 97%

Gold standard

Insuficiencia pancretica
excrina
La ELASTASA FECAL (por Elisa) es el mtodo de eleccin
ante una diarrea de probable origen pancretico
Sensibilidad 63, 100 y 100% (insuf. pancretica leve, moderada, severa)
Especificidad 93 %
Test de Secretina
Sensibilidad 90%
Especificidad 92%

Test de NBTP / PABA (Bentiromi

(Bentirom
Sensibilidad 64-83 %
Especificidad 81-93%

Quimotripsina fecal
Sensibilidad 49- 85%
Especificidad 90 %

Test de pancreolauril
Sensibilidad 85%
(insuficiencia pancretica severa)

Sobrecrecimiento
bacteriano
Small bowel overgrowth is a common cause of chronic diarrhea
Estudio prospectivo en 87 pacientes

Marcus et. al. J Gastroenterol Hepatol 2004;19(8): 904-9

Sobrecrecimiento
bacteriano
Etiologa
Trastorno motor
Intestino irritable 70-84%???
Pimentel. AJG 2000
Van Citters. Curr Gastroenterol Rep 2005

Cirugas
Anomalas anatmicas
Reseccin intestinal
Ciruga gstrica:

Hipotiroidismo

B II + vagotoma 50%

Neuropata diabtica

Vagotoma + piloroplastia 5%

Pseudoobstruccin intestinal
Enfermedad celaca

Otros
Aclorhidria en
ancianos
IBP

Divertculos
Fstulas

Esclerodermia
Enteropata actnica

World J Gastroenterol 2010; 2978-2990

Sobrecrecimiento
bacteriano
El CULTIVO DEL ASPIRADO INTESTINAL es el gold standard
para el diagnstico (>106 organismos/ml)
Mtodo poco estandarizado y un resultado positivo puede
no reflejar SCB con significado clnico
TEST DEL AIRE ESPIRADO

Sobrecrecimiento
bacteriano
TEST DEL AIRE ESPIRADO
Glucosa:

Sensibilidad 62-93 % Especificidad 78- 100%

Lactulosa:
17- hidratos
68 % Especificidad
%
Algunas
bacteriasSensibilidad
fermentan los
de carbono 44-100
en hidrgeno
(3-25% no tienen bacterias productoras de hidrgeno)
Variaciones segn trnsito orocecal
Un resultado (+) avala el diagnstico, si es (-) no lo descarta
PRUEBA TERAPUTICA CON ATB?

Malabsorcin de sales biliares

Sales libres en la luz

(diarrea secretora
colertica)

Acuosa

Esteatorrea

Post-colecistectoma
Enfermedad de Crohn
Enteritis actnica
Reseccin intestinal
SII
HIV- SIDA
Disfuncin ileal idioptica
Iletis autoinmune

circulacin E-H
quilomicrones
Maldigestin de grasas

Malabsorcin de sales biliares

Se- HCAT

75

(Taurocolato- Selenio75)

Sensibilidad 80%

Especificidad 98%

7 - hidroxi 4-colesterol 3-uno srico

Sensibilidad 80%

Especificidad 85% (VPP 74 % VPN 98 %)

Pruebas
teraputicas
Colestiramina
TCM

Evaluacin secundaria
MALABSORCION MUCOSA
Enteropatas
difusas proximales

Hipo-globulinemia
A--lipoproteinemia
Mastocitosis
Enteritis HIV-SIDA Parsitos, micosis
Enteritis eosinoflica Atrofia parcial en SCB
Amiloidosis
Enfermedad celaca

Giardiasis

Enf. de Whipple

Enteropatas
segmentarias distales

Linfoma
Enfermedad de Crohn
IPSID
Enteritis actnica
Isquemia mesentrica
TBC
Yeyunoiletis ulcerativa

Evaluacin secundaria
MALABSORCION MUCOSA
Anticuerpos

Cl 1-AT

EMA, aTG, IgA total

BIOPSIA DE
DUODENO / ILEON
???

DIAGNOSTICO
LAPAROTOMIA

TID / enteroclisis
TAC

Evaluacin secundaria
Endoscopa digestiva baja
Sigmoideoscopa

Colonoscopa

Sin sedacin

Con sedacin

Corta duracin

Mayor duracin

Fcil preparacin

Preparacin molesta

Bajo riesgo de perforacin

Riesgo de perforacin

Fcil aceptacin

Patologa de CD y/o leon

< 45 aos?

> 45 aos?

The prevalence, anatomic distribution and diagnosis of colonic causes of chronic diarrhea. GIE 2000

Evaluacin secundaria
DIARREA CRONICA DE ORIGEN COLONICO
CON ENDOSCOPIA NORMAL
Colitis microscpica
Colitis linfoctica
Colitis colgena

BIOPSIA

BIOPSIA

Evaluacin secundaria
DIARREA DIFICIL
Osmolaridad de MF

GAP osmtico= {290 (Na+K) x 2}

Volumen < 1 L/da

GAP osmtico >125 mosml/kg
(sustancias no electrolitos)
Ph fecal bajo
OSMOTICA
Cede

Volumen > 1 L/da

GAP osmtico <50 mosml/kg
(electrolitos no absorbidos)
Ph fecal >6

Prueba
de ayuno 48 hs
(internado)

SECRETORA
No cede

Dficit de disacaridasas

Congnita

Dficit de lactasa

Test del aire espirado (lactosa)

Disacaridasas en biopsias
Prueba teraputica
(lcteos deslactosados)

Adquirida

E.celaca
Post-enteritis
SCB
AINE

Sensibilidad 17-68 %
Especificidad 70 %

Evaluacin secundaria
Abuso de laxantes

DIARREA FACTICIA

Secretora
Osmtica

Agregado de orina
o agua a la MF

Dilucional
Mltiples evaluaciones con resultados negativos
Desrdenes alimentarios
Otros desrdenes metablicos y/o clnicos
(hipocratismo digital, hiperpigmentacin cutnea, litiasis renal, osteomalacia)

Espectrofotometra o cromatografa
Orina

MF

Antraquinonas
Bisacodilo
Fenoftalena

Mg++
Fosfato

Evaluacin secundaria
DIARREA DIFICIL
En sangre
Hipopotasemia
(excluyendo diurticos/laxantes)
VIP Vipoma
Gastrina Zollinger Ellison
Glucagn Glucagonoma

Evaluacin secundaria
DIARREA DIFICIL

En orina
K+ Diurticos / laxantes
5-HIAA / histamina Tumor carcinoide
Ac. vainillilmandlico Feocromocitoma

Anlisis bsicos
hemograma, lab. heptico, Ca, B12,
folato, TSH, serologa p/ celiaqua
Historia sugestiva de diarrea orgnica
Anlisis bsicos anormales

Smas sugestivos de diarrea funcional

<45 aos + anlisis bsicos normales

Historia o hallazgos
sugestivos de
enf. colnica o
leon distal

Historia o hallazgos
sugestivos
de malabsorcin

Intestino delgado
Biopsia D2
TID / Enteroclisis

Enteropata
Revisar histologa
Enteroscopa

Sobrec. bacteriano
Test aire espirado
Aspirado y cultivo
yeyunal

SII

Pncreas
Elastasa o
quimiotripsina fecal
Test pancreolauril

Estudios
estructurales del
pncreas
(CPER, CP-RMI,
TAC)

VCC (>45aos)
RSG (<45 aos)

Se excluye enf. del

leon??
TID / Enteroclisis
99m
Tc-HMPAO
75
Se-HCAT

Diarrea difcil
Laxantes??
Smas persistentes
estudios (-)
Diarrea volumen

Internacin
MF: peso, OSM
y anin GAP
Laxantes

Hormonas
intestinales
(gastrina, VIP,
5-HIAA urinario)

Conclusiones

Prevalencia de las enfermedades

Sensibilidad y especificidad

Costo-beneficio

Categorizar la materia fecal

Endoscopa = Biopsia

Muchas gracias por su atencin