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MANEJO DE FIEBRE

Luis Villar Bonilla MD, MPH, MACP


lvillarb@usmp.pe
Teraputica Medica
Marzo, 2016)

CONCEPTO

Elevacin de la temperatura por encima del

rango de la temperatura basal caracterstico de


las enfermedades infecciosas, autoinmunes e
inflamatorias
La regulacin es Hipotalmica
La temperatura suele fluctuar entre 37 y 39 en
24 horas, pero suele llegar a su basal.

Temperatura Basal Corporal

Varia en un rango de 35.6 a 38.2 con una media de

36.8 0.4
Los niveles mas bajos son a las 6 am cuyo mximo a esa
hora es 37.2
Los niveles mas altos son de 4 a 6 pm cuyo limite es
37.7.
Es decir temp. > 37.2 en las maanas y >37.7 en las
tardes y noches son FIEBRE

HIPERTERMIA
Estado patolgico donde la temperatura

permanece alta durante las 24 horas siendo


rpidamente fatal.
Existen condiciones de excesiva produccin de
calor o aquellos que se exponen a temperaturas
altas donde las mecanismos de perdida de
temperatura son insuficientes.
Tormenta tiroidea, golpe de calor, drogas.

HIPERPIREXIA

Es el estado de fiebre con temperaturas

extremadamente altas, > 41.5


Puede observarse mas comnmente en
hemorragias del SNC y en algunos procesos
infecciosos
Los mecanismos de perdida de temperatura no
son suficientes.

ANTIPIRETICOS: MECANISMOS
La inhibicin de la formacin de la

Prostaglandina E2 (PGE2) a travs de la


inhibicin de la enzima Ciclooxigenasa 1 y 2
(COX1 Y COX2).
Los inhibidores de la COX1 y COX2 son potentes
antipirticos
Existe una correlacin directa entre el poder
antipirtico y la inhibicin de la ciclooxigenasa en
el cerebro.

Porque tratar la fiebre?

Puede descompensar condiciones pre-existentes como la

insuficiencia cardiaca o respiratoria


Cada grado de elevacin por encima de 37C incrementa
el consumo de oxigeno en 13%
Adems la elevada temperatura puede inducir cambios
ene le status mental de pacientes con enfermedad
orgnica cerebral

Era controversial el uso de antipirticos bajo la premisa

que se enmascaraba el cuadro para el diagnostico, pero


las evidencias demuestran hoy que eso no es real.
Siempre ocurren grandes fluctuaciones de la temperatura
reversibles en la Tifoidea y la TBC diseminada
La disociacin pulso temperatura se da en la tifoidea,
Brucelosis, Leptospirosis, con algunas drogas y en la F.
facticia.
El pulso corre paralelo a la T en 4.4 latidos/min por cada
1C de elevacin.

MANEJO
Clsicamente el acido acetil saliclico (AAS) seria

de eleccin junto a otros AINEs, pero sus efectos


sobre las plaquetas y al sistema gastrointestinal
hacen que el paracetamol sea la eleccin.
Los medios fsicos son fundamentales pero
nunca se debe usar hielo o la inmersin,
utilizando la evaporacin, la conveccin, la
conduccin como elementos base.

Manejo de la Hipertermia e Hiperpirexia

Hiperpirexia: la reduccin debe ser rpida

evitando daos usando los Cooling pack y los


AINEs parenterales, el Metamizol tiene un papel
fundamental en ese manejo.
Hipertermia solo requiere medios fsicos y a
veces antipirticos orales, no usar medios muy
fros por riesgo de vasoconstriccin

FIEBRE INFECCIOSA

Es de rango de 38.9C a 41.1C


Por lo general por debajo de ese valor, no suele

ser infeccioso y mayor mucho menos.


No esta demostrado que el uso de AINEs
retarden la reaccin de defensa o la hagan ftil
La fiebre alta en la sepsis incrementa el dao por
incremento del consumo de oxigeno.

MANEJO
Tericamente si se mantiene la T alta disminuye

la replicacin bacteriana, pero no se ha


demostrado beneficio directo.
En la sepsis es prioritario el manejo parenteral de
la fiebre con: Metamizol 1gr/iv, lento,
disminuyendo el consumo de oxigeno.
No deben usarse para este fin los corticoides.

FIEBRE POR DROGAS

Es comn pero no existe una estimacin real de su

incidencia
La fiebre puede ser la nica manifestacin de una
reaccin adversa y se de 3 a 5% y se incrementa cuanto
mas drogas estn prescritas y en ancianos, pacientes con
VIH tienen una incidencia incrementada
Su diagnostico es difcil, no hay pruebas confirmatorias y
es causa de mayor estancia

Definicin
Desorden caracterizado por fiebre coincidente

con la administracin de una droga y desaparece


con la descontinuacin de la droga y cuando no
hay otra causa de fiebre demostrable despus de
un buen examen clnico y de laboratorio que
asemejan a veces infecciones
Los mecanismos son mltiples y poco o nada
entendidos.

Son 5 categoras
Reacciones Hipersensibilidad incluido DRESS
Mecanismo de Termorregulacin alteradas
Reacciones relacionadas directamente a la

administracin de la droga
Reacciones que son directamente extensin de
la accion de la droga
Reacciones idiosincrticas

Diagnostico

Es por exclusin
Primero se asume que es de origen infeccioso porque es

muy difcil excluirlo, como tambin son difcil de excluir


fiebre por malignidades y por conectivopatias
Rash es importante para la sospecha pero su ausencia
no debe excluir el diagnostico
El tiempo de ataque de la fiebre no es muy til y la media
de diagnostico es 8 dias y el patrn no es tpico

MANEJO

La sola descontinuacin de la droga es suficiente


Pero no es sencillo si son varias drogas, la suspensin de

todas tampoco esta indicado, y es mejor hacerlo


secuencialmente
En la mayora la descontinuacin de la droga requiere 72
a 96 horas.

FIEBRE POSTOPERATORIA
Se considera a la T >38C, es comn en los primeros

dias del PO y cede espontneamente


La respuesta febril suele estar relacionada por la
liberacin de citoquinas de los tejidos daados, a
endotoxinas de las bacterias liberadas en intestinos y
otras causas
El Dx Diferencial se establece por el tiempo de inicio:
Inmediata, aguda, subaguda o tarda y puede ser
infecciosa y no-infecciosa.

Causas

Atelectasia es citado como causa de fiebre PO pero no se

ha demostrado relacin causal y solo coincidente


Las infecciosas mas frecuentes suelen ser hoy multiresistentes en Infecciones del sitio operatorio, ITU,
Neumonas e Infecciones por catteres
Las no infecciosas mas frecuentes son asociadas a
reaccin a medicacin y las mas implicadas son
antimicrobianos y heparina

CLAVES

Fiebre PO Cardiotorcica generalmente no amerita mas

evaluacin
Meningitis PO es difcil de evaluar porque la meninge esta
siempre inflamada en la PO de NQx, obtener LCR
glucosa es vital.
PO abdomen debe ser siempre evaluado para abscesos
Endometritis es lo mas frecuente pos parto por cesrea.

MANEJO

Vital es siempre la Rx de Torax, el urianlisis, la

PCR, muestras de fluidos, el hemograma y la


ecografa abdominal
Paracetamol es suficiente para el manejo.
Es necesario descontinuar todas las invasiones,
sonda naso-gstrica, sonda vesical, catteres
intravasculares, medicaciones innecesarias.

MANEJO PARENTERAL
FIEBRE

Los medicamento tiles son:


Metamizol de 1g puede ser IV o IM, la IV muy lenta
porque produce hipotensin, es muy potente y es
antiespasmdica.
Diclofenaco: 75 mg, solo IM es muy efectivo pero mas
lento, incrementa el dao renal y la gastrolesividad.
Ketoprofeno de 100 mg es IV e IM, se suele usar mas
para dolores en infusin como Clico Renal.
Acetaminofen parenteral no llego aun a Peru.

MANEJO ORAL
FIEBRE

PARACETAMOL de preferencia en dosis de adulto de

500mg a 1gr, mximo de 4g al da, adems es analgsico


pero no antiinflamatorio
AAS: Aspirina, dosis de 500mg es tambin efectivo, es
antiinflamatorio y gastrolesivo.
Ibuprofeno: a dosis de 400mg a 600 mg, se usa mas en
pediatra. Su accion es mas lenta pero sostenida con
buen efecto antiinflamatoria.

Paracetamol o Acetaminofen
Inhibe la sntesis de prostaglandinas a nivel del

SNC
Inicio de accion: 1 hora
Es un OTC
RAM no definidas en frecuencia, Hepatotoxicidad
dosis dependiente, Nefrotoxicidad por sobredosis

METAMIZOL

Mx accion no conocido, se cree que acta inhibiendo las

prostaglandinas en SNC y medula, se cree que es una


pro-droga.
Se ha demostrado en Alemania su efecto
antiespasmdico del musculo liso.
Su RAM mas significativo es la leucopenia y rara vez
agranulocitosis por lo que es excluida por la FDA.
Su dosis mxima es de 6 gr al da.

Fecha actualizada (da, mes y ao)

Nombres y apellidos del docente.