Captulo 1: Historia y

examen fsico peditricos

Dr. Armando Isaac Reyes

Fuente de la historia clnica

y razn para la referencia

Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y exmen
fsico peditrico, Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico, D.F, 2000. 1

Ficha de Identificacin
-

Nombre: _____________________
Domicilio: ____________________
Numero de Telfono: ___________
Sexo: _________
Fecha y Lugar de Nacimiento: _____
Raza: ___________
Religin: __________

Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y exmen
fsico peditrico, Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico, D.F, 2000. 1

Nacionalidad: _________
Nombres del padre y madre: __________
Ocupaciones: _______________
Nmeros telefnicos de su casa y trabajo:
________

Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y exmen
fsico peditrico, Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico, D.F, 2000. 1

Molestia Principal

Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y exmen
fsico peditrico, Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico, D.F, 2000. 1

Evolucin de la Enfermedad Actual

1.- Cundo fue la ultima vez que el paciente se
encontraba bien?
2.- Cmo y cuando comenz el trastorno?
3.- Evolucin de la enfermedad, orden y fecha de
inicio de nuevos sntomas
4.- Sntomas y Signos especficos

Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y exmen
fsico peditrico, Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico, D.F, 2000. 2

5.- Datos negativos pertinentes obtenidos por el

interrogatorio
6.- Factores que lo alivian o exacerban
7.- Atencin medica importante y medicamentos
administrados
8.- En infecciones agudas, comentario de tipo y
grado de exposicin e intervalo
Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y exmen
fsico peditrico, Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico, D.F, 2000. 2

9.- En nios sanos, factores de importancia

y estado general desde la ultima visita
10.- Opinin del examinador sobre la
confiabilidad del informante

Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y exmen
fsico peditrico, Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico, D.F, 2000. 2

Historia del Nacimiento

A)Prenatal
-) Cuidados
-) Dieta
-) Infecciones
-) Hemorragias
-) Preclampsia-Eclampsia
-) Tipo RH
-) Medicamentos
-) Procedimientos Realizados
Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y exmen
fsico peditrico, Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico, D.F, 2000. 2

B) Natal
-

Duracin del Embarazo

Tipo y Duracin del Trabajo de Parto
Tipo de Parto
Sedacin y Anestesia
Peso al Nacer
Estado del Lactante al Nacer
Reanimacin
Inicio de la Respiracin
Primer Llanto

Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y exmen
fsico peditrico, Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico, D.F, 2000. 2

C) Neonatal
-

Apgar del nio

Color (cianosis, palidez, etc..)
Llanto
Parlisis
Convulsiones
Fiebre
Presencia de Exantemas
Dificultad en la succin o ingesta de
alimentos

Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y exmen
fsico peditrico, Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico, D.F, 2000. 2

 Desarrollo
- Habilidades, Control de esfnteres, etc..

Nutricin
- Amamantamiento o alimentacin con
frmula
- Suplementos
- Alimentos Slidos
- Apetito
Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y exmen
fsico peditrico, Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico, D.F, 2000. 3

Enfermedades
-

Hospitalizaciones (fechas y motivos)

Infecciones
Enfermedades contagiosas
Otras enfermedades no infecciosas
graves

Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y exmen
fsico peditrico, Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico, D.F, 2000. 3

Inmunizaciones y Estudios
-

Inoculaciones
Inmunizaciones Orales
Inyecciones de Suero
Pruebas

Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y exmen
fsico peditrico, Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico, D.F, 2000. 4

Cirugas
Tipo de Cx
Complicaciones
Razn de la operacin

Accidentes y Lesiones
- Intensidad y Secuelas
Medicamentos
- Tipo de medicamento
- Tiempo de uso, alergias a estos
Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y exmen
fsico peditrico, Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico, D.F, 2000. 4

Antecedentes Familiares
- Edad y estado de salud de padres
- Si vive con sus padres biolgicos
- Informacin bsica de hermanos
- Antecedentes de embarazos de la madre
- Padecimientos en la familia
- Registrar observaciones sobre la salud de contactos
extrafamiliares.

Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y exmen
fsico peditrico, Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico, D.F, 2000. 4

Antecedentes Personales
A) Conducta e intereses Sociales
-) Cmo se relaciona el nio con otras
personas?
-) Es difcil o fcil de tratar?

B) Progreso escolar
-) Actuacin acadmica
-) Aptitudes o problemas espaciales
Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y exmen
fsico peditrico, Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico, D.F, 2000. 5

Antecedentes Sociales
A) Estructura familiar
B) Sistema de apoyo familiar
C) Cuidados del nio
D) Escuela
E) Seguro

Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y exmen
fsico peditrico, Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico, D.F, 2000. 5

Antecedentes
Ambientales
A) Contaminacin del aire en interiores
B) Pesticidas y productos para el cuidado
del prado
C) Plomo
D) Peligros en el rea de juego
E) Riesgos en artes y artesanas
F) Peligros electromagnticos
Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y exmen
fsico peditrico, Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico, D.F, 2000. 6

Hbitos Personales

Sueo
Recreacin
Excretas
Preocupaciones sobre el comportamiento
Hbitos en el adolescente
Higiene dental
Seguridad
Modelos familiares de hbitos de salud

Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y exmen
fsico peditrico, Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico, D.F, 2000. 6

Revisin de aparatos y
sistemas
A)Revisin general (aumento, perdida de peso)
B)Piel (exantemas, masas, prurito.)
C)Ojos
D)Odos, nariz y garganta
E) Dentadura (erupcin de los dientes, encas)
F) Aparato cardiorrespiratorio (disnea, dolor torcico)
Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y exmen
fsico peditrico, Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico, D.F, 2000. 7

G) Aparato digestivo (vmitos, diarrea,

ictericia)
H) Aparato genitourinario (enuresis,
disuria, poliuria)
I) Sistema neuromuscular
(convulsiones, hormigueos..)
J) Sistema endocrino (polifagia, bocio)
Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y exmen
fsico peditrico, Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico, D.F, 2000. 8

Exmen Fsico

Acercamiento al nio
Observacin del nio
Colocacin del nio para el exmen
Retiro de la ropa al nio
Secuencia del exmen
Procedimientos dolorosos
Signos vitales
Aspecto general
Piel
Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y exmen
Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y exmen
fsico peditrico, Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico, D.F, 2000. 8-10

 Ganglios
Linfticos
Cabeza
Cara
Ojos
Nariz
Boca
Garganta
Odos
Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y exmen
fsico peditrico, Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico, D.F, 2000. 11-14

Cuello
Trax
Pulmones
Corazn
Abdomen
Genitales
masculinos
Genitales
femeninos
Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y exmen
fsico peditrico, Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico, D.F, 2000. 14-16

 Extremidades
A)Generales (deformaciones,
hemiatrofias)
B)Articulaciones (dolor, limitaciones,
nodulos)
C)Manos y Pies (dedos extra,
hipocratismo, curvatura de dedos, pie
plano, sindactilia, temperatura)
D)Vasos Perifricos (pulsos arteriales)
Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y exmen
fsico peditrico, Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico, D.F, 2000. 16-17

) Columna y Espalda

Exmen neurolgico
A)Funcin cerebral (conciencia,
inteligencia, estado emocional, memoria,
alucinaciones, habla, capacidad lectora y
de escritura)
B)Nervios craneales
C)Funcin cerebelosa
D)Sistema Motor
E) Reflejos
Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg Adam A., Capitulo 1: Historia y exmen
fsico peditrico, Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno, Mxico, D.F, 2000. 17-18

Bibliografa
- Merensetein Gerald B., Kaplan David W., Rosenberg
Adam A., Capitulo 1: Historia y exmen fsico peditrico,
Manual de pediatra. 15 edicin, Manual Moderno,
Mxico, D.F, 2000. 1-18

Gracias!

RESUMEN
- Fuente de la historia clnica
y razn de referencia
- Ficha de identificacin
- Molestia principal
- Evolucin de enfermedad
actual
- Historia de nacimiento
- Desarrollo
- Nutricin
- Enfermedades
- Inmunizaciones y estudios

Cirugas
Accidentes y lesiones
Medicamentos
Antecedentes
familiares
Antecedentes
personales
Antecedentes
sociales
Hbitos personales
Revisin de sistemas