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PAGOS

COMPARTIDOS
Sgsss
CUOTAS MODERADORAS COPAGOS

Del entregable
Indique
qu
es
la
cuota
moderadora, copago, cuota de
recuperacin y qu tipo de
afiliados deben cancelarlas. En un
cuadro
describa
los
pagos
moderadores actuales para este
ao soportando la norma que los
regula y los servicios por los cuales
deben cancelarse.


ACUERDO 260 de 2004
DECRETO 2357 de 1995.
LEY 1122 de 2007


ESTAS SE DEFINEN COMO EL VALOR QUE
APORTAN LOS USUARIOS DEL SISTEMA AL
MOMENTO DE HACER USO DE LOS SERVICIOS
DE SALUD.

REGIMEN
CONTRIBUTIVO

EN ESTE REGIMEN EXISTEN DOS TIPOS DE


PAGOS:
CUOTAS MODERADORAS Y
COPAGOS

REGIMEN
CONTRIBUTIVO

CUOTAS MODERADORAS.
SE DEFINE COMO VALOR EN PESOS QUE DEBE
PAGAR EL AFILIADO COTIZANTE Y
BENEFICIARIO CON EL OBJETO DE REGULAR
LA UTILIZACION DE SERVICIOS DE SALUD Y
ESTIMULAR SU BUEN USO.

1.
2.
3.

CUOTAS MODERADORAS.
Estas aplican en los siguientes servicios:
Consulta externa Mdica, Odontologica, y
Medicina alternativa aceptada.
Consulta externa por Mdico especialista.
Frmula de medicamentos para tratamientos
ambulatorios (por la totalidad de la orden en
una misma consulta)

CUOTAS MODERADORAS.

4.

Examenes de diagnstico de laboratorio


clinico, por la totalidad de la orden en una
misma consulta, ordenados en forma
ambulatoria y que no requieran de
autorizacin.

CUOTAS MODERADORAS.

5.

Examenes de diagnstico de imagenologa,


por la totalidad de la orden en una misma
consulta, ordenados en forma ambulatoria y
que no requieran de autorizacin.

6.

CUOTAS MODERADORAS.

Atencin en el servicio de urgencias cuando


esta no comprometa la vida o funcionalidad
de la persona.
En este servicio NO PUEDE EXIGIRSE el pago
anticipado.

CUOTAS MODERADORAS.
Estas se pagan al momento de usar el servicio en
forma independiente (1consulta 1farmacia1urgencias).
Atencin en programas especiales para
patologas especificas no pagan cuota
moderadora (citologas - PyP- Tuberculosis).
Primera atencin anual puede eximirse de cuota
moderadora, excepto consulta externa
mdica.

CUOTAS MODERADORAS (VALOR FIJO).


NIVELFrmula
VALOR C/ao
I
11.7% S.M.D.L.V.
$ 2.688
II
46.1% S.M.D.L.V.
$ 10.594
III
121.5% S.M.D.L.V.
$
27.921

COPAGOS.
Son los aportes en dinero que corresponden a una parte
del valor del servicio demandado y tienen como
finalidad ayudar a financiar el sistema.

Aplican solo a los afiliados Beneficiarios,

Se aplican a TODOS los servicios contenidos


en el plan obligatorio de salud, MENOS a seis
servicios.


1.
2.
3.
4.
5.
6.

COPAGOS.
NO APLICAN A:
Servicios de promocin y prevencin.
PAMI- Programas Atencin Materno Infantil.
Programas de ETS.
Enfermedades Catastrficas o de Alto Costo.
La atencin inicial de urgencias.
Servicios con cuotas moderadoras().

1. () Consulta externa Mdica,


Odontologica, Paramdica, y Medicina
alternativa aceptada.
2. Consulta externa por Mdico
especialista.
3. Frmula de medicamentos.
4. Examenes de Laboratorio
5. Imagenologa
6. Consulta de Urgencias.

BASE DE APLICACION.

Se aplican teniendo en cuenta el salario base


de cotizacin.
Si existe ms de un cotizante se aplica de
acuerdo al menor ingreso declarado.
Tratamiento de varias sesiones (1 solo copago)

RANGOS O NIVELES

El monto se establece de acuerdo al salario


base de cotizacin asi:
NIVEL I
Menor de 2 S.M.M.L.V.
NIVEL II
De 2 a 5 S.M.M.L.V.
NIVEL III
Ms de 5 S.M.M.L.V.

REGIMEN CONTRIBUTIVO
COPAGOS (Aplica para beneficiarios)
RANG NIVEL DE % POR LMITE
VALOR
O
INGRESOS EVENT POR
MXIM
O
EVENTO O AO
A
Inferior a 11.5% $
$
2 SMMLV
197.873 396.43
6
B
Entre 2 y 17.3% $
$
5 SMMLV
792.872 1.585.7
44
C
Superior a 23.0% $
$
5 SMMLV
1.585.74 3.171.4
Smmlv42016: 689.454
88

COPAGOS POR EVENTO. (UNA PARTE DE LA CUENTA)

NIVEL
% de la cuenta
%TOPE
=TOPE
S.M.M.L.V
I 11.5%
28.7%
197.873
II

17.3% 115%

III 23%

792.872
230%

1.585.744

COPAGOS % MXIMO POR

NIVEL
TOPE
S.M.M.L.V
$
I
57.5% 396.436
II

230% 1.585.744

III 460% 3.171.488

AO.

TOPE

REGIMEN CONTRIBUTIVO
COPAGOS (Aplica para beneficiarios)
RANGO

LMITE POR

COPAGO EVENTO

VALOR
MXIMO
AO

A)

Inferior a 2

11.5%

$ 197.873

$ 396.436

B)

Entre 2 y 5

17.3%

$ 792.872

$
1.585.744

23.0%

$ 1.585.744 $
3.171.488

SMLV
C)

Superior a 5

Rgimen subsidiado

LOS AFILIADOS AL REGIMEN SUBSIDIADO


SOLO HACEN COPAGOS.

SE LES APLICA COPAGO A TODAS LAS


ATENCIONES QUE SE LES REALIZA.

COPAGOS REGIMEN
SUBSIDIADO

NIVEL
I
II

EVENTO

AO

NO TIENEN COPAGO
10% VALOR

50%

100%
SMMLV

SMMLV

VALORES COPAGO
RS

NIVEL % Max
EVENTO
I

Max
AO

NO TIENEN COPAGO

II y III 10% VALOR


SMMLV

$344.727
1 SMMLV

$689.454


PARA LOS PACIENTES SUBSIDIADOS EXISTEN
EXENCIONES.

PROGRAMAS ESPECIALES.

EMBARAZO, PARTO, PUERPERIO Y SUS


COMPLICACIONES.

MENORES DE UN AO.

PROGRAMAS ETS.

ALTO COSTO.

CUOTAS DE RECUPERACION.
PACIENTE VINCULADO

Las cuotas de recuperacin de los pacientes


vinculados estan definidas por el decreto
2357 de 1995.

CUOTAS DE RECUPERACION.
PACIENTE VINCULADO

Esta norma determina adems que para la


atencin de patologas no POS-S, los
pacientes subsidiados se comportan como
vinculados y se les realiza las cuotas de
recuperacin de acuerdo a este decreto.
(para las atenciones por fuera del POS-S)

CUOTAS DE RECUPERACION.
PACIENTE VINCULADO

MONTO DE LAS CUOTAS DE RECUPERACION POR


NIVEL.
NIVEL
PORCENTAJE
I
5%
II
10%
III
30%
Del valor del Servicio

CUOTAS DE RECUPERACION
PACIENTE VINCULADO

MONTO DE LAS CUOTAS DE RECUPERACION POR


NIVEL.
NIVEL
TOPE MAXIMO POR EVENTO
I
1 S.M.M.L.V. $689.454
II
2 S.M. $1.378.908
III
3 S.M. $2.068.362
O

A
ES
P
O
T
A
C
LI
P
A
NO

CUOTAS DE RECUPERACION.
PACIENTE VINCULADO

LOS PACIENTES VINCULADOS(PPNA) NO TIENEN


TOPES AO, LO QUE SIGNIFICA QUE POR
CADA DIAGNOSTICO TIENEN QUE PAGAR
HASTA AJUSTAR UN NUEVO TOPE.
En caso de eventos NO-POS del subsidiado se
aplicarn CRECUPERACION segn Nivel

CUOTAS DE RECUPERACION.
PACIENTE VINCULADO PPNA

POBLACIONES ESPECIALES.
Existen varias poblaciones especiales, las cuales
estan exentas del pago de cuotas de
recuperacin.

CUOTAS DE RECUPERACION.
PACIENTE VINCULADO PPNA

POBLACIONES ESPECIALES.
1. INDIGENAS
2. INDIGENTES ADULTOS Y MENORES.
3. DESPLAZADOS
4. REINSERTADOS
5. MENORES ABANDONADOS
IDENTIFICADOS

TENER EN CUENTA

ENFERMEDADES PROFESIONALES Y ACCIDENTES DE


TRABAJO
ACCIDENTES
DE
TRANSITO
Y
EVENTOS
CATASTROFICOS.

SON EXENTAS DE TODO


TIPO DE PAGOS O CUOTAS
DE RECUPERACIN.