Está en la página 1de 62

Pembimbing:

dr. Hadiyanto, MKM


Evelyn
Caroline Yunita
Lasta Arshinta
Nico Adi S.

2011-061-175
2012-061-133
2012-061-136
2012-061-142

ASURANSI
KESEHATAN

Definisi
Merupakan

tindakan, sistem, atau bisnis


dimana perlindungan finansial untuk jiwa,
properti, kesehatan dan lainnya untuk
mendapatkan penggantian dari kejadiankejadian yang tidak dapat diduga seperti
kematian, kehilangan, kerusakan atau sakit

Cara

penggantian dengan pembayaran


premi secara teratur dalam jangka waktu
tertentu sebagai ganti polis yang
menjamin perlindungan tersebut

Asal kata Asuransi


Bahasa

Latin ASSECURARE (meyakinkan


orang lain)

ASSURANCE
-

Menanggung sesuatu yang pasti


terjadi

Insurance
-

Menanggung sesuatu yang belum


tentu terjadi

Komponen Pelayanan Asuransi


1. Masukan
Terdiri

dari peserta/mayarakat (baik


perorangan ataupun keluarga)

Perusahaan
PPK

asuransi

(penyelenggara pemeliharaan kesehatan)

Pemerintahsebagai

pembuat peraturan dan

kebijakan
2. Proses
Studi kelayakan + rencana usaha BAPEL +
monitoring dan evaluasi

3. Output
Pembayaran disesuaikan dengan premi
yang telah disepakati
4. Outcome
Peningkatan terhadap akses kesehatan
dan meningkatnya derajat kesehatan
masyarakat

Perkembangan ASKES Indonesia


1968

Kep Pres No.230 Th 1968 : Menkes membentuk


Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan
Kesehatan (BPDPK)
1984

PP No.23 Th 1984 : Status Badan Penyelenggara


diubah menjadi Perum Bakti Husada
1992

PP No.6 Th 1992 : Perum Bakti Husada diubah


menjadi PT. ASKES (Persero)

Perkembangan Program ASKES


1971
-

Perusahaan Asuransi Sosial Tenaga Kerja


(ASTEK)

Hny menanggulangi asuransi kecelakaan kerja

1992
Mencakup

4 program

Jaminan

Pemeliharaan Kesejatan (JPK)

Jaminan

kecelakaan kerja (JKK)

Jaminan

Hari Tua (JHT)

Jaminan

Kematian

Pemetaan kelompok

Kelompok 1

Pegawai negeri

Pensiunan pegawai negeri

Pensiunan TNI dan POLRI beserta keluarganya

Kelompok 2

Kelompok 3

Tenaga kerja BUMN dan BUMD (sesuai peraturan


perusahaan)
Pekerja informal (pedagang kecil di pasar, pedagang
kaki lima, petani, dan buruh) tidak memiliki askes

Kelompok 4

Masyarakat tergolong miskin

Berdasarkan sifat
- Asuransi wajib
- Asuransi sukarela

Berdasarkan bentuk hukum


- Perseroan terbatas
- Persero
- Koperasi
- Usaha bersama

Berdasarkan tujuan
- Asuransi jiwa
- Asuransi sosial
- Asuransi kerugian

Berdasarkan objek
- Objek manusia
- Objek harta benda

Klasifikasi Asuransi

Berdasarkan kepemilikan Berdasarkan kegiatan


- Asuransi milik pemerintah - Proteksi pada kegiatan individu
- Asuransi milik swasta
- Proteksi pada kegiatan usaha

Asuransi Sosial
UU

No. 2/92.

Program asuransi sosial program asuransi


yang diselenggarakan secara wajib berdasarkan
UU, dengan tujuan memberikan perlindungan
dasar bagi kesejahteraan masyarakat.
Tujuan

Menjamin akses semua orang yang


memerlukan
pelayanan
kesehatan
tanpa
memperdulikan status ekonomi atau usia.
Prinsip

: Equity egaliter (keadilan yang merata)

Keunggulan
1.

Tidak terjadi seleksi bias


Khususnya adverse selection merugikan
asuradur asuransi yg sukarela / komersial.

2.

Redistribusi/subsidi silang (equity egaliter)


Semua orang dalam kelompok wajib ikut

3.

Pool besar
Prinsipnya risk pool menggabungkan resiko
perorangan menjadi bersama

4.

Menyumbang pertumbuhan ekonomi

5.

Administrasi sederhana
Produk tunggal dan sama untuk semua peserta

Keunggulan
6. Biaya administrasi murah
7. Pengaturan tarif fasilitas kesehatan lebih
seragam
Memudahkan administrasi
8. Memungkinkan pengendalian biaya dgn
buying power
9. Memungkinkan peningkatan dan
pemerataan pendapatan dokter/fasilitas
kesehatan.

Kelemahan
1. Pilihan terbatas
Akan lebih baik jika murah & pelayanan tidak
terbatas

2. Manajemen kurang kreatif/responsif


Karena produk seragam & tidak banyak berubah
tidak ada motivasi untuk merespons demand

3. Pelayanan seragam
Penduduk kelas menengah atas merasa kurang
puas beralih ke asuransi komersial

4. Penolakan fasilitas kesehatan


Kurang bebas karena dibayar dgn tarif seragam

Asuransi Komersial
Merespon

demand masyarakat,
sedangkan asuransi sosial merespon
needs (kebutuhan) masyarakat.

Tujuan

Pemenuhan kebutuhan (demand)


perorangan yang beragam
Motif

: mencari laba

Kekuatan Asuransi Komersial


1. Pemenuhan kebutuhan unik seseorang atau
sekelompok orang
2. Merangsang pertumbuhan perdagangan/
ekonomi
Keuntungan yg besar meningkatkan investor
3. Kepuasan peserta relatif lebih tinggi
Dapat memenuhi kebutuhan pemegang polis
dengan cepat
4. Produk akan sangat beragam sehingga
memberikan pilihan bagi konsumen

Kelemahan Asuransi Komersial (I)


1) Pool relatif kecil
-Sifatnya

komersial / usaha dagang maka


terkena UU anti-monopoli, sehingga pelakunya
banyak
-Dgn

pelaku yg banyak, maka kepesertaan


penduduk tersebar di berbagai perusahaan
asuransi, mnybbkan skala ekonomi bisa tdk
tercapai

Kelemahan Asuransi Komersial


(II)
2) Produk sangat beragam & manajemen
kompleks
-Produk

askes yg banyak bnyk pilihan bagi


konsumen tuntutan yang tinggi akan
manajemen kompleks
-Administrasi

kepesertaan dibuat berdasarkan


data perorangan
-Utk

mengelola dgn baik, dibutuhkan kecermatan


tersendiri yg lebih kompleks.

Kelemahan Asuransi Komersial (III)


3) Menyediakan Equity Liberter
-Premi

yg dibayar disesuaikan dgn risiko kelompok


dimana seseorang berada (bukan risiko tiap orang).
-you

get what you pay for

4) Biaya administrasi tinggi


-Perusahaan

asuransi komersial : menyewa aktuaris,


melakukan riset pasar, upaya pemasaran &
penjualan, & membayar dividen atas laba yg
ditargetkan pemegang saham
-Seluruh

biaya2 tsb harus dibayar o/ pemegang polis

Kelemahan Asuransi Komersial


(IV)
5) Tidak mungkin mencapai cakupan
universal
-Kelompok

kecil yg memiliki demand namun tidak


memiliki uang tidak akan membeli asuransi
6) Secara makro tidak efisien
1)Tingginya
2)Tidak

biaya administrasi

mungkinnya penduduk miskin membeli

askes
3)Berbagai

pelayanan yg secara medis tidak


esensial, tetapi penting utk menarik konsumen,
dimasukan dalam paket

Askes
BUMN khusus untuk
menyelenggarakan
jaminan pemeliharaan
kesehatan bagi Pegawai
Negeri Sipil, Penerima
Pensiun PNS, dan
TNI/POLRI, Veteran, Perintis
Kemerdekaan dengan
beserta keluarganya dan
badan usaha lainnya.

Jamsostek

Program publik yang memberikan perlindungan


tenaga kerja untuk mengatasi risikososial
ekonomi tertentu yang penyelenggaraannya
menggunakan mekanisme Asuransi Sosial.

Perlindungan bersifat dasar menjaga harkat


dan martabat manusia, khususnya tenaga
kerja,jika mengalami risiko - risiko sosial
ekonomidengan pembiayaan yang terjangkau
oleh pengusaha & tenaga kerja.

Batasan risiko yangditanggung :


Kecelakaan kerja,
Sakit
Hamil
Bersalin
Cacat
Hari tua
Meninggal dunia

* Yang mengakibatkan berkurang/ terputusnya


penghasilan tenaga kerja dan atau
membutuhkan perawatan medis.

Taspen
BUMN

yang bergerak di bidang asuransi


tabungan hari tua dan dana pensiun
janda/duda pegawai serta tentang sistem
jaminan sosial nasional

PP

No. 25 Tahun 1981 ttg Asuransi Sosial


Pegawai Negeri Sipil pasal 1 disebutkan bahwa:

Tabungan Hari Tua suatu program asuransi, terdiri dari


Asuransi Dwiguna yang dikaitkan dengan usia pensiun
ditambah dgn Asuransi Kematian

Pensiun adalah penghasilan yang diterima oleh


penerima pensiun setiap bulan berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

ASABRI

BUMN yang bergerak dibidang jasa asuransi sosial


tetapi khusus untuk menyantuni prajurit TNI,
anggota POLRI, PNS Dephan, dan POLRI yang
gugur dalam tugas.

Peserta adalah Setiap Prajurit TNI, Anggota Polri


dan PNS Dephan /TNI /Polri (termasuk didalamnya
CPNS) keanggotaannya bersifat wajib dan juga
anak serta istri.

Jasa Raharja
Asuransi sosial yg dimiliki negara ,
melaksanakan asuransi kecelakaan
penumpang alat angkutan umum dan
asuransi tanggung jawab menurut
hukum terhadap pihak ketiga

Korban

yg Berhak Atas Santunan, adalah pihak


ketiga yaitu:
1.

Setiap orang yang berada di luar angkutan lalu


lintas jalan yang menimbulkan kecelakaan
yang menjadi korban akibat kecelakaan dari
penggunaan alat angkutan lalu lintas jalan
tersebut. (Pejalan kaki ditabrak kendaraan
bermotor)

2.

Setiap orang yang berada di dalam suatu


kendaraan bermotor dan ditabrak, dimana
pengemudi kendaran bermotor yang ditumpangi
dinyatakan bukan sebagai penyebab kecelakaan,
termasuk dalam hal ini para penumpang
kendaraan bermotor dan sepeda motor pribadi.

Jaminan

Pemeliharaan
Kesehatan keluarga miskin

Dibayar

oleh pemerintah
Provinsi DKI Jakarta

Keluarga

miskin berobat

gratis
Hak

pelayanan kesehatan di:

Puskesmas Kecamatan &


Kelurahan

Rumah Sakit provinsi (Rumah


sakit swasta dan Rumah Sakit
TNI/POLRI) yang tercantum di
dalam kartu peserta.

JPK
Gakin

Jenis Pelayanan puskesmas :

JPK Gakin

kesehatan dasar

pemeriksaan spesialis berupa rawat jalan,


pemeriksaan penunjang, tindakan medis
sederhana, persalinan normal di kelas III

pemberian obat-obatan.

Jenis pelayanan rumah sakit :

pelayanan rawat jalan, rawat inap kelas III


termasuk persalinan, tindakan medis s/d
operasi.

pemeriksaan penunjang bila dibutuhkan

pemberian obat-obatan.

SKTM (Surat Keterangan Tidak


Mampu)
Kebijakan

yang diberikan pemerintah kpd

masyarakat yang kurang mampu, sehingga


mendapatkan referensi potongan biaya
terutama dalam pelayanan kesehatan.
SKTM

dikeluarkan oleh RT, RW setempat dan

disahkan oleh lurah setempat.


Pasien

dengan SKTM tetap dikenakan biaya yang

besarnya bervariasi dari 20% hingga 50% dari


seluruh biaya pengobatan di Rumah Sakit.

Askeskin

Asuransi Kesehatan untuk Masyarakat Miskin

Bekerja sama dengan PT. Askes

2008 Jaminan Kesehatan Masyarakat

Dana langsung disalurkan kepada pemberi


pelayanan kesehatan melalui PT Pos Indonesia
atau langsung ke rekening bank Rumah Sakit.

Jamkesmas
Bantuan

sosial untuk pelayanan kesehatan bagi

fakir miskin dan tidak mampu, yang iurannya


dibayar oleh Pemerintah, diselenggarakan
oleh Kementerian Kesehatan sejak tahun 2008.

Perubahan

ASKESKIN JAMKESMAS

meliputi:

Pemisahan peran pembayar dengan verifikator


melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi
Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara.

Penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan


Masyarakat di Rumah Sakit

Penempatan pelaksana verifikasi di setiap RS

Pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di


tingkat Pusat, Propinsi, dan Kabupaten/Kota

Penugasan PT Askes (Persero) untuk melaksanakan


pengelolaan kepesertaan.

PT

Askes hanya mengelola manajemen

kepesertaan, yakni menerbitkan data base,


kartu peserta dan mendistribusikan kartu
peserta dengan bantuan pemerintah daerah,
serta melakukan verifikasi kepesertaan
dengan menerbitkan Surat Keabsahan Peserta
(SKP).
Pengelolaan

pelayanan dan pembiayaan

program dilakukan oleh suatu Tim Pengelola


Jamkesmas yang dibentuk Depkes

Jamkesda

Anggarannya berasal dari Anggaran Pendapatan


dan Belanja Negara (APBN) dan atau Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD).

Diberikan kpd keluarga miskin yang belum


tercakup dalam program Jamkesmas.

Sasarannya : masyarakat miskin yang benarbenar dinyatakan miskin oleh Kepala Desa/Lurah &
ditandatangani oleh Camat.

Jaminan Persalinan adalah


program pemeriksaan
kehamilan, persalinan dan
pemeriksaan masa nifas,
pelayanan KB pasca
persalinan dan pelayanan
bayi baru lahir bagi seluruh
ibu hamil.

Mengurangi trjdnya 3 Terlambat:


-

Terlambat dalam pemeriksaan


kehamilan

Terlambat memperoleh pelayanan


persalinan dari tenaga kesehatan

Terlambat sampai di fasilitas


kesehatan pada saat dalam
keadaan emergensi.

Jampersa
l

Jampersal menjadi
satu kesatuan dgn
pengelolaan
Jamkesmas

Kartu Jakarta Sehat

Definisi
Suatu

program

jaminan

pemeliharaan

kesehatan yang diberikan oleh pemerintah


provinsi DKI Jakarta kepada masyarakat
dalam bentuk bantuan pengobatan

Dasar Hukum KJS


Peraturan

Gubernur nomor 187 tahun 2012

tentang pembebasan biaya pelayanan


kesehatan
Telah

dilakukan perubahan ke-3 kalinya

pada Peraturan Gubernur nomor 97 tahun


2013

Tujuan
Tujuan

berdasarkan PerGub No. 187 Th 2012 :

meningkatkan kualitas pelayanan kepada masyarakat

meningkatkan kepastian pelayanan kesehatan kepada


masyarakat pada fasilitas pelayanan kesehatan

meningkatkan tertib pelayanan kesehatan kepada


masyarakat pada fasilitas pelayanan kesehatan

Tujuan

berdasarkan Dinas Kesehatan DKI Jakarta :

Memberikan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi


penduduk provinsi DKI Jakarta terutama bagi keluarga
miskin dan kurang mampu dengan sistem rujukan
berjenjang

Sasaran Program

Penduduk miskin atau rentan :

termasuk dalam data kemiskinan pada Badan Pusat


Statistik (BPS) Provinsi DKI Jakarta

tidak termasuk dalam data kemiskinan BPS Provinsi


DKI Jakarta namun mudah terkena dampak dari suatu
keadaan dan/atau kebijakan Pemerintah dan belum
mempunyai jaminan kesehatan serta bersedia
berobat di Puskesmas Kecamatan, Puskesmas
Kelurahan atau Rumah Sakit kelas III yang bekerja
sama dengan Dinas Kesehatan

korban Kekerasan Dalam Rumah Tangga di daerah

korban perdagangan orang (trafficking) di daerah

korban bencana dan kejadian luar biasa di daerah

Masyarakat

yang diberi penghargaan :

penduduk Lanjut Usia (Lansia) di daerah

anggota Forum Komunikasi Dermawan Darah

anggota Legiun Veteran Republik I Indonesia (LVRI)


Provinsi DKI Jakarta

kader posyandu dan kader jumantik yang telah


mengabdi selama 5 (lima) tahun

tokoh agama di daerah & seniman/budayawan di


daerah

pengurus Lembaga Musyawarah Keluqahan (LMK),


Rukun Warga (RW), Rukun Tetangga (RT) dildaerah
yang masih aktif

Pembebasan Biaya
(Pergub No.184 Th 2012)

Seluruh Puskesmas Kelurahan


Seluruh Puskesmas Kecamatan
Seluruh RSUD/RSKD Rumah Sakit yg bekerja
sama dengan Dinas Kesehatan :

Pelayanan rawat jalan dan rawat inap kelas III


Intensive Care Unit (ICU)
Intensive Coronary Care Unit (ICCU)
Neonate Intensive Care Unit (NICU)
High Care Unit (HCU)
Isolasi

Pelayanan Ambulans
Pelayanan PMI

Persyaratan Peserta KJS


Mempunyai

KTP dan KK Provinsi DKI Jakarta

dan mengajukan permohonan di seluruh


Puskesmas Kecamatan di wilayah yang
sama dengan yang tertera di identitas
pemohon

Persyaratan berobat di RS
Wajib

membawa surat rujukan dari Puskesmas

Membawa

KJS / Jamkesda / GAKIN

Penentuan

Rawat inap pasien UGD ditentukan

oleh dokter yang merawat


Pasien

UGD tidak perlu rawat inap tetap

dilayani (Life Saving) kemudian diarahkan


kembali ke Puskesmas jika obat habis.

Asuransi

sosial bertujuan untuk menjamin

akses semua orang yang memerlukan


asuransi

sosial merespons terhadap needs

(kebutuhan) masyarakat
Prinsip

keadilan sosial (social equity/social

justice) fungsi redistribusi hak dan


kewajiban antara berbagai kelompok
masyarakat: kayamiskin, sehat-sakit, mudatua,risiko rendah-risiko tinggi

Jaminan Kesehatan Nasional

Peningkatan biaya mengancam akses dan mutu


pelayanan kesehatan solusi peningkatan
pendanaan kesehatan agar mencukupi untuk
mendukung pembangunan kesehatan sebagai
investasi SDM pendanaan pemerintah yang
terarah untuk kegiatan public health
(pemberantasan penyakit menular dan
penyehatan lingkungan, promosi kesehatan serta
biaya pemeliharaan kesehatan penduduk miskin.)

Pendanaan masyarakat harus diefisiensikan


pendanaan gotong-royong berbagi risiko
gangguan kesehatan, dalam bentuk jaminan
kesehatan
Undang-Undang No 40 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional Jaminan Kesehatan merupakan
program prioritas yang akan dikembangkan untuk
mencapai kepesertaan Semesta.
Arah pencapaian kepesertaan semesta Jaminan
Kesehatan pada akhir 2014 telah ditetapkan
menurut Rencana Pembangunan Jangka
Menengah(RPJMN).

Jaminan Kesehatan Nasional


Pokok utama dalam pembiayaan kesehatan adalah:
a. Mengupayakan kecukupan/adekuasi dan
kesinambungan pembiayaan kesehatan pd tingkat
pusat dan daerah. (UU No 36 tahun 2009 ttg
kesehatan mengatur besaran anggaran kesehatan
pusat)
b. Mengupayakan pengurangan pembiayaan dan
meniadakan hambatan pembiayaan untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan terutama
kelompok miskin dan rentan melalui pengembangan
jaminan
c. Peningkatan efisiensi dan efektifitas pembiayaan
kesehatan.

Cara Pengembangan JKN


1.Pengembangan jaminan pemeliharaan
kesehatan keluarga miskin (Jamkesmas)
yang dalam jangka panjang terintegrasi
sebagai jaminan kesehatan penerima
bantuan iuran (PBI) dalam SJSN
2.Pengembangan Jaminan Kesehatan (JK) non
PBI sebagai bagian dari Sistem Jaminan
Sosial Nasional (SJSN)

Cara Pengembangan JKN


3. Pengembangan jaminan kesehatan berbasis
sukarela:
a. Asuransi kesehatan komersial
b. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Masyarakat (JPKM) sukarela
4.

Pengembangan jaminan kesehatan sektor


informal:

a. Jaminan kesehatan mikro/microfinancing


(dana sehat)
b. Dana sosial masyarakat

Unit Linked Insurance


Plan (ULIP)

Unit Linked Insurance Plan


(ULIP)
Produk

asuransi yang menggabungkan

layanan asuransi dan investasi sekaligus.


Produk

asuransi dapat berbentuk asuransi

kesehatan maupun asuransi jiwa, tetapi


biasanya dipasarkan dalam kemasan menarik
(tabungan masa depan atau asuransi
pendidikan)

Unit Linked Insurance Plan


(ULIP)

Unit Linked Insurance Plan


(ULIP)
Perbedaannya

dengan asuransi tradisional:

premi yang dibayarkan terbagi dalam 2


porsi

yaitu

premi

perlindungan

yang

berfungsi sama dengan premi asuransi


tradisional, dan premi investasi yang akan
disetorkan perusahaan kepada manager
investasi untuk dikelola.

Asuransi Syariah
Adalah

usaha untuk saling menolong

diantara sejumlah orang berupa


aset/derma yang memberikan pola
pengembalian untuk menghadapi
risiko/bahaya tertentu yang sesuai dengan
syariah (hukum islam)
Diatur

oleh Dewan Syariah Nasional-

Majelis Ulama Indonesia (DSN-MUI)

10 Prinsip Asuransi Syariah


1.

Prinsip Tauhid (mengharapkan ridho Allah)

2.

Prinsip Keadilan

3.

Prinsip tolong-menolong

4.

Prinsip Kerja Sama

5.

Prinsip Amanah

6.

Prinsip Saling ridho

7.

Prinsip Menghindari Riba

8.

Prinsip Menghindari Maisir

9.

Prinsip Menghindari Gharar

10.

Prinsip Menghindari Risywah

Apa Yang Dimaksud


Premi
Aktuaria
Deducible
Co

Sharing

Limit

Maximal

Masa

Tunggu

Pre

Exiting Condition

Pengecualian Umum
Asuransi
Operasi

atau pengobatan kosmetik

Operasi

obesitas

Penyakit

yang berhubungan dengan HIV

dan AIDS
Setiap

cedera tubuh yang sengaja

ditimbulkan sendiri
Kondisi

yang timbul karena kontrasepsi

Terima
kasih..