EN FER M ED A D ES

M ETA B O LIC O
EN D O C R IN A S Y
EM B A R A Z O
JORGE FERNANDO CASSANOVA URIBE

Adaptacin m aterna.
Embarazo

tormenta

hormonal
cambios importantes
adaptativos
Patologas:

pre - concepcionales
gestacin

pronstico materno-fetal

Cam bios adaptativos

Placenta: Estrgenos y progesterona

Tiroides:
TBG, T4
hCG
TSH
Yodo plasmtico

Hipertiroidismo
Hipotiroidismo

Estado diabetgenico

Diabetes gestacional

Aumento transitorio de la HCG, durante el 1

trimestre del embarazo. Esta gonadotrofina estimula
la produccin de hormona tiroidea, disminuyendo los
valores de TSH.

TIROIDES
Aumento de la eliminacin
urinaria de yodo,
produciendo un dficit de
la produccin de hormonas
tiroideas,
fundamentalmente si
existe un aporte pobre en
yodo.

Se debe hacer un
aporte farmacolgico
de yodo en dosis
adecuadas ya que el
aumento de esta aporte
puede producir
hipotiroidismo, bocio.

El efecto
hipoglusemiante de la
insulina, disminuido
durante la gestacin.

PANCREAS

Segrega mayor
cantidad de
insulina de forma
compensatoria.
Si no es capaz de realizar
esta compensacin es posible
que se presente un episodio
de diabetes durante la
gestacin.

IMPORTANTE QUE SE CONTROLEN LOS NIVELES DE GLUCOSA Y

LA CPACIDAD DE RESPUESTA DEL PANCRE AS CON EL FIN DE
EVITAR REPERCUSIONES NEGATIVAS EN LA MADRE Y EL FETO.

D ISFU N CIO N TIRO ID EA EN

G ESTAN TE
CRIBADO
TSH srica (< SG 10)*

Est justificado el cribado universal?

Es el cribado solo para pacientes
de alto riesgo?
*vr/poblacin
trimestre

CRIBAD O TIRO ID ES
CRIBADO UNIVERSAL

PACIENTES DE ALTO RIESGO

SEEN , SEGO (2009) guas

ATA, AACE,ACOG

cribado antes de SG10

Prevalencia: formas
manifiestas como
subclnicas
Complicaciones maternas
y fetales importantes
Intervencin teraputica
precoz
Tratamiento farmacolgico
documentado y eficaz

Factores de riesgo:
DT previa
Bocio ,ndulos ,
irradiacin
Ac Antitiroideos (+)
DM I
Amiodarona
Infertilidad-abortos
Obesidad mrbida

Patologia Tiroidea
Despus de la diabetes la patologa
tiroidea constituye la endocrinopata
ms frecuente de la gestacin.
Problemas ms frecuentes:
a) Hipertiroidismo
b) Hipotiroidismo
c) Enfermedad nodular tiroidea

H ipertiroidism o
Incidencia 0,2% de las embarazadas
Clasificacin etiolgica:
1. Tirotoxicosis gestacional transitoria
.
hiperemesis gravdica
.
.
.

gestacin mltiple
mola/coriocarcinoma
tirotoxicosis fam gestacional

2.Patologa tiroidea (prim aria)

Enfermedad de Graves (max I trim, decrece

al final , pico en puerperio)

Tiroiditis
Bocio multinodular
Adenoma tiroideo txico

3. Iatrognica (secundaria)
Toma inadvertida (contaminacin

alimentaria)
Facticio

D iagnstico.
Test Hormonal:
Gestacin normal:

TSH

TSH 0,1-.0,5 mU/l

Hipertiroidismo:
TSH <0,1 mU/l
T4 libre
Confirmar Ac Anti TPO.( primer T,
mejora 2-3 T, aumentan PP)

M anifestaciones Clnicas
Hipertiroidismo
manifiesto

HT SC/ Tirotoxicosis
gestacional

Sudoracin excesiva
Nerviosismo, cambios

conductuales
Disnea
Palpitaciones (>90 lpm en
reposo)
Poca ganancia de peso con
buen apetito
Bocio, exoftalmos.
Falla cardaca congestiva
(ocasionalmente)

Asintomtico

oligosintomtico
Pueden solaparse con
los mismos sntomas
propios del embarazo.

H ipertiroidism o.Com plicaciones

Maternas/obsttricas

Fetales

Abortos
Partos prematuros
Toxemia
DPPN

Muerte intrauterina
Tirotoxicosis fetal

Diabetes gestacional

CIR
Bocio

Casey et.al. No relacin (Ht SC)

Leung et al . Si relacin

Hidrops
Hipertiroidismo

nio/adolescente

Actitud teraputica
HT manifiesto, primario, secundario
Antitiroideos

Propiltiuracilo (50-100ug/da)
Metimazol (aplasia cutis, criptorquidia, sindactilia, lux.
Congnita de cadera)
La dosis debe ser la ms baja necesaria para controlar
niveles rango normal-alto, evitar efectos fetales
adversos
Monitorizacin hormonal mensual.
Dosis excesiva: bocio/hipotiroidismo feto

Actitud teraputica
HT subclnico /tirotoxicosis gestacional

transitoria
El tratamiento del HTS durante la gestacin no
mejora los resultados del embarazo y s podra
potencialmente aumentar el riesgo de complicaciones
en el feto por la exposicin innecesaria a
antitiroideos. Por lo tanto no esta indicado el
tratamiento generalizado de esta enfermedad tiroidea
subclnica durante el embarazo.*
*(Galofr.e Ferrater et al. Gua clnica en el diagnstico y tratamiento de
la disfuncin tiroidea subclnica en la gestacin- Endocrinologa Nutr
2009)

H ipotiroidism o
Incidencia 1/2000 embarazos
HSC: 2-3%
2,5% Ac antitiroideos (+): > riesgo

de un hipotiroidismo
1-2% de las mujeres ya reciben Tx

antes de la concepcin

Causas:
Enfermedad tiroidea crnica

autoinmune
(Hashimoto, T atrfica).
Tratamiento definitivo Enfermedad de

Graves: postiroidectoma, ablacin con

I-131
Hipotiroidismo transitorio (HSC)
Frmacos (amiodarona)
Resistencia perifricas a HT

Evaluacin diagnstica.
Sintomatologa (solo 1/3 de pac.) Inespecficos, graduales,

sutiles: intolerancia al fro(inusual en embarazo,) FC ms

lenta, astenia, hipotona, estreimiento
Determinacin de TSH: poblacin, zona yodacin
< 2,5 mU/ml

Primer trimestre

< 3 ,0 mU/ml

Segundo-tercer trimestre

Hipotiroidismo clnico: TSH alta y T4 L baja

Hipotiroidismo subclnico*: TSH alta y T4L normal

*ATA

TSH 2,5 10 mU/ml

Com plicaciones
H ipotiroidism o
Maternas

Fetales

HT gestacional
Riesgo de aborto

Prematuridad
CIR

DPPN
Hemorragia post

Retraso en desarrollo

parto
Anemia
Disminucin de la
fertilidad

psico - neurolgico
Insuficiencia
respiratoria
Muerte fetal y
perinatal

Actitud teraputica.H ipotiroidism o

El fallo tiroideo materno leve no tratado puede
afectar de modo adverso al desarrollo del cerebro
fetal, cociente intelectual, aptitud, coordinacin
motora y visual.*
HC HSC: Frmaco de eleccin
Levotiroxina sdica.
Determinaciones peridicas 4-6 sem, ajustar dosis
Consejos a la madre : seguimiento, seguridad
Repetir TSH por parto
Haddow et al.2012

PREVENCIO
N

Actitud teraputica de la D T subclnica

durante la gestacin.(G ua clnica.Soc.Espaola de
Endocrinologa,2008 )
Situacin

Comentarios

Intervencin

Gestacin

Cribado (pre/IT)

Suplementos Yodo
(250mg/da)

Lactancia

Yodo (290 mg/da)

Normofuncin con
autoinmunidad
tiroidea (+)

Riesgo de
hipotiroidismo

Monitorizar TSH
Tiroxina si hay
hipotiroidismo

Hipertiroidismo
subclnico

< TSH fisiolgico.

Posible hiperemsis
gravdica. El tx no
mejora los
resultados
obsttricos

No tratar

Hipotiroidismo
subclnico

El tx sustitutivo
mejora los

Tiroxina para
mantener

DIABETES Y
EMBARAZO

D IABETES Y EM BARAZO
DIABETES PREGESTACIONAL

DIABETES GESTACIONAL

D IA B ETES G ESTA C IO N A L
Alteracin de intensidad variable del
metabolismo hidrocarbonado,
con comienzo o primer
reconocimiento durante
el embarazo,
independientemente del
tratamiento empleado
para su control metablico
en la gestacin y de su
evolucin post parto.

Epidem iologa.
Incidencia: no disposicin de datos

concluyentes debido a la escases de

estudios , diferencias criterios
diagnsticos, grupo tnico

Cifras globales (National Diabetes

Data Group) 1,5%-14,3%.

Pases occidentales 2-5%

Factores de Riesgo
Edad (> o = 35 aos)
Obesidad (IMC>30)
Macrosoma partos anteriores
Historia familiar de diabetes

GEDE

Etnias (afroamericana, asiaticoamericanas,

hispanas, indioamericanas)
Dislipemia
HTA
Presencia de ovarios poliqusticos

H eterogeneidad de la D G
A. Heterogeneidad genotpica. Marcadores

genticos ag de HLA o factor properdina,

polimorfismo del gen insulina
B. Heterogeneidad fenotpica. Puede o no
acompaarse de obesidad :
intolerancia, hiperglicemia basal
asintomtica, o sintomtica + cetosis.
C. Heterogeneidad patognica: situacin
similar a DM1 (ac. Anti Islo Panc), o
similar DM2 (insulinorresistencia)

Clasifi
cacin de la D G
D. Preexistente

Prediabetes tipo 2 Prediabetes tipo 1

D. Pregestacional
tipo DM2 rara vez
causas secundarias
(pancreatopatas,
endocrinopatas).

Similar en patogenia
a DM2, asoc a
obesidad.
Curso :
asintomtico.

Curso: asintpaucisintomtico.

Dx: 2 trimestre.
Puede desparecer
post parto, a largo
plazo puede
convertirse en DM2

Dx: IT de gestacin,
persiste post parto

Tipo ms frecuente
de DG (90-95%)

Presencia de
marcadores
inmunolgicos.
Curso: asintomtico,
o
sintomatologa
cardinal diabtica
Dx: puede 1 o 2
mitad del embarazo.
Post parto la
mayora de los casos
suelen evolucionar
paulatinamente a

Cribado y diagnstico de la D G
TEST DE OSULLIVAN

Medicin de la glucemia plasmtica venosa 1

hora despus de la ingesta de 50 grs. de
glucosa, en cualquier hora del da e
independiente de la ingesta o no de alimentos
previa. No es necesario dieta especial los das
previos.
(S: 80%, E: 87%)

Interpretacin: > de 140 mg/dl

positivo

D iagnstico de confi
rm acin.
Sobrecarga oral de glucosa

75 g (glucemia basal, 1h y 2h) (ADA)

100 g (glucemia basal, 1h, 2h y 3h). (GEDE)
Positivo con dos o mas valores alterados
Discusin sobre valores diagnsticos empleados. *
Glucemia basal

>/= 126 mg/dl (dos tomas)

Estudio HAPO 2010
(Hyperglycemi and Pregnancy
Outcome)

Repercusiones m aterno-fetales
Madre:
Parto qxco ms frecuente
Patologa hipertensiva
Desarrollo ulterior de diabetes
Feto:
Mortalida d perinatal (control metablico)

Morbilidad perinatal (hipoglicemia, hiperbilirrubinemia,hipoCa,

policitemia, CIR )

Macrosoma (partos distcicos)

Malformaciones congnitas, SFA, SDR
Nios/adolescentes ms propensos a obesidad e

intolerancia glucdica

Tratam iento.
Dieta: Pilar fundamental. Objetivo

conseguir una ganancia de peso

adecuado, alcanzar normoglucemia,
prevenir la hiperglicemia postprandial,
hipoglucemia , cetosis.
Ganancia de peso: 6-7 kg

Tratam iento
No hay ptimo control con tratamiento diettico
aislado. Criterio (ADA) GB: > 105 mg/dl o
1h PP >155 mg/dl.

Farmacolgico: Insulina (biosinttica).

Anlogos de I de accin rpida : teratgeno?? .

Nuevos estudios recomiendan uso.
ADO: Sulfonilureas (gliburide), Metformina. No
evidencia clara sobre su seguridad

Controlm etablico.
Es necesario evaluar la evolucin de

la patologa mediante el control

metablico para precisar el
tratamiento insulnico.
Autocontrol glucmico domiciliario
Das alternos.5-6 determinaciones/da .
GB - 1 H PP 2 H PP
Control cetonrico (ocasional)

O bjetivos delcontrol
m etablico-.

Vigilancia y seguim iento post parto

1) Reclasificacin metablica en post

parto :
3-6 m pp, sin lactancia : GB o SOG (75
g)

Vigilancia y seguim iento post parto

2)Informacin sobre la posible
recurrencia de la diabetes
gestacional
3)Prevencin de la DM y del
sndrome metablico (cambios estilo
de vida)

G racias

Bibliografa
L. F. Pallardo y L. Herranz de la Morena

Servicio de endocrinologa y nutricin. Hosp. Universitario La Paz.

Madrid. Actualizaciones en Diabetes Gestacional. Revista FMC
Grupo Espaol de Diabetes y embarazo (GEDE) Nuevos criterios
diagnsticos a partir del estudio HAPO
V. Piugdevall, et al Unidad de endocrinologa Hosp.Gral de INSALUD ,
Soria. Patologa tiroidea durante el embarazo. Revista FMC, nmero 3 ,
Febrero 2001
E. Puerto Prez, J.A.Martin. Servicio de Medicina Interna. Hosp.
Universitarion de Salamancca. Espaa. Protocolo diagnstico de la
Hiperglucemia en el embarazo y tratamiento de la diabetes gestacional.
Medline 2008,10(17)
Lluis Vila, et al. Deteccin de la funcin tiroidea en la poblacin
gestante : est justificado el cribado universal. Med. Clin. Elsevier,2012
J.C. Galofre , et al Departamento de endocrinologa y nutricin , Clnica
universitaria. Universidad de Navarra. Gua clnica para el diagnstico y
el tratamiento de la disfuncin tiroidea subclnica en la gestacin
Fisterra. Guas clnicas DG.2011