TRASTORNOS DE LA

ESTATICA PELVICA
Prolapso de organos pelvicos

MIP GARCIA GARCIA JOSE LUIS

EPIDEMIOLOGIA.
En Estados Unidos es la tercera indicacin
ms frecuente para histerectoma.
Ademas una mujer tiene un riesgo estimado
en toda la vida de 11% para someterse a una
operacin por prolapso o incontinencia
Estudios muestran que la prevalencia de
prolapso de rganos plvicos aumenta de
manera constante con la edad

FACTORES DE RIESGO

Multiparidad.

Parto vaginal

Otros riesgos obstetricos

Macrosoma
Segunda etapa del trabajo de parto prolongada
Episiotoma
Laceracin del esfnter anal
Analgesia epidural
Uso de frceps
Estimulacin del trabajo de parto con oxitocina

suma de todos los fenmenos que ocurren durante el paso del feto por el canal del parto lo que predispone al
prolapso

Edad

Enfermedad del tejido conjuntivo

Raza

Hispanoamericanas

Aumento de la presion abdominal

Obesidad
Estreimiento crnico
Tos crnica
Levantamiento repetido de objetos pesados
Tabaquismo y EPOC

DESCRIPCION VISUAL

El prolapso es el desplazamiento inferior de uno de los

rganos plvicos desde su localizacin normal, lo que
produce protrusin o abultamiento de la pared vaginal

Cistocele, cistouretrocele, prolapso uterino, rectocele y

enterocele.

Tiene mayor utilidad clnica describir el prolapso en

trminos de lo que en realidad se ve:

Prolapso
Prolapso
Prolapso
Prolapso
Prolapso
Prolapso

de la pared vaginal anterior

apical vaginal
cervicouterino
de la pared vaginal posterior
perineal
rectal

CUANTIFI CACIN DEL PROLAPSO

DE RGANO PLVICO

En 1996, la International Continence Society defini

un sistema de Cuantificacin del Prolapso de rgano
Plvico (POP-Q)

Se mide el prolapso en cada segmento con relacin

al himen, que es una referencia anatmica fija que
puede identificarse de manera constante.

Se localizan seis puntos con referencia al plano del

himen:
2 en la pared vaginal anterior (puntos Aa y Ba)
2 en la vagina porcin apical de la vagina (C y D)
2 en la pared vaginal posterior (Ap y Bp)

Todos los puntos de POP-Q, salvo la longitud vaginal total

(tvl), se miden durante la maniobra de Valsalva y deben reflejar
la protrusin mxima.

PUNTOS EN LA PARED VAGINAL

ANTERIOR

Punto Aa.

Este trmino define un punto que se encuentra en la lnea

media de la pared vaginal anterior y est 3 cm proximal al
meato uretral externo
En relacin con el himen, por definicin, la posicin de este
punto vara desde 3 cm (soporte normal) hasta +3 cm
(prolapso mximo del punto Aa).

Punto Ba.

Este punto representa la posicin ms distal de cualquier

parte de la pared vaginal anterior desde el mun vaginal o
fondo de saco vaginal anterior al punto Aa.
Es de 3 cm en ausencia de prolapso. En eversin total de la
vagina despus de histerectoma, Ba tendra un valor positivo
igual a la posicin del manguito con respecto al himen.

Todos los puntos de POP-Q, salvo la longitud vaginal total

(tvl), se miden durante la maniobra de Valsalva y deben reflejar
la protrusin mxima.

PUNTOS EN LA PORCIN APICAL

DE LA VAGINA

Punto C.

Punto D.

Punto que est en el borde ms distal del cuello uterino o en el

margen ms prominente del mun vaginal despus de
histerectoma total.

Este trmino define un punto que representa la localizacin del

fondo de saco posterior en una mujer que tiene cuello uterino; en
ausencia de ste, se omite. Este punto representa el nivel de
insercin del ligamento uterosacro en la parte posterior proximal del
cuello uterino, por lo que diferencia la falta de soporte por el
ligamento uterosacro cardinal de la elongacin cervicouterina.

La longitud vaginal total (tvl) es la profundidad mxima de la

vagina en centmetros cuando el punto C o D se reduce a su
posicin ms completa.

PUNTOS EN LA PARED VAGINAL

POSTERIOR

Punto Ap.

Este trmino define un punto en la lnea media de la

pared vaginal posterior, 3 cm proximal al himen. El
intervalo de posicin de este punto es por definicin de
3 cm (soporte normal) a +3 cm (prolapso mximo del
punto Ap).

Punto Bp.

Este punto representa la posicin ms distal de cualquier

parte de la pared vaginal posterior superior desde el
mun vaginal o fondo de saco vaginal posterior hasta el
punto Bp. Este punto est a 3 cm en ausencia de
prolapso. En una mujer con eversin vaginal total
posterior a histerectoma, Bp tendra un valor positivo
igual a la posicin del mun con respecto al himen.

Adems del himen, las mediciones restantes

incluyen las del hiato genital (gh) y el cuerpo
perineal (pb).
El

hiato genital se mide desde la parte media del

meato uretral externo hasta la lnea media
posterior del anillo himenal.

El

cuerpo perineal se mide desde el margen

posterior del hiato genital hasta la parte media
de la abertura anal.

VALORACIN CON POP-Q

Con el plano del himen definido como cero, se

mide en centmetros la posicin anatmica de
estos puntos a partir del himen.

Los puntos por arriba o proximales al himen se

describen con un nmero negativo.

Las posiciones inferiores o distales al himen se

registran con un nmero positivo.

El grado de prolapso tambin puede cuantificarse

con un sistema ordinal de cinco etapas

SISTEMA DE MEDIA DISTANCIA DE

BADEN-WALKER

Es adecuado para aplicacin clnica si se valora

cada compartimiento (anterior, apical y posterior)

MECANISMO DE DAO DEL

ELEVADOR DEL ANO

Consecuencia de la lesin directa al tejido muscular

o puede derivar del dao a su inervacin. El trabajo
de parto y el parto vaginal pueden causar este tipo
de dao.

Lesin directa
Ocurre

durante la segunda etapa del trabajo de parto. El

msculo se somete a estiramiento significativo cuando
la cabeza fetal distiende el piso plvico.

Lesin neurolgica
Lesin

por estiramiento del nervio pudendo

El pujo excesivo y el descenso perineal

MECANISMO DE LESIN DE LA
PARED VAGINAL

La pared vaginal est formada por epitelio

escamoso, una capa de msculo liso y adventicia.
Todos los elementos estn incrustados en una
matriz extracelular que contiene colgena, fibras de
elastina y msculo liso

Defectos
en
especficos

sitios

Esta teora se basa en la

premisa
de
que
los
desgarros en la fascia
endoplvica alrededor de
la pared vaginal permiten
la hernia de los rganos
plvicos.

Nichols y Randall (1989)

propusieron una atenuacin
de la pared vaginal sin
prdida de las inserciones
aponeurticas. Al prolapso
de este tipo, ellos lo
denominan
cistocele
o
rectocele por distensin.

Los defectos de la
pared
anterior
o
posterior debidos a la
prdida de la insercin
de tejido conjuntivo
entre la pared vaginal
lateral y la pared
lateral de la pelvis se
describe
como
cistocele o rectocele
por
desplazamiento
(paravaginal).

NIVELES DE SOPORTE VAGINAL

Los defectos en
cada
nivel
producen
un
prolapso
identificable de la
pared vaginal:
Anterior
Apical
Posterior.

EXPLORACIN PERINEAL

Reflejo bulbocavernoso con

un
ligero
golpe
o
frotamiento
lateral
al
cltoris mientras se observa
la contraccin bilateral del
msculo bulbocavernoso.

Inervacin anal mediante el

frotamiento lateral al ano,
con observacin de la
contraccin refleja del ano
reflejo del guio anal

Maniobra de Valsalva

Durante el examen con espejo, las estructuras se

elevan, se sostienen o desplazan de manera
artificial.
1) la protrusin rebasa el himen?
2) cul es la parte de la presentacin del prolapso
(anterior, posterior o apical)?
3) el hiato genital se ampla de
considerable con el aumento en la
intraabdominal?

manera
presin

EXAMEN VAGINAL

POP-Q, se miden el hiato genital (gh) y el cuerpo

perineal durante la maniobra de Valsalva

Se mide la longitud vaginal total mediante la

colocacin de una pinza de anillos graduada en el
vrtice vaginal para conocer la distancia hasta el
himen.

Se introduce un espejo bivalvo hasta el vrtice

vaginal y as pueden medirse los puntos C y D.

Con un espejo bivalvo al

que se le retir la hoja
superior se desplaza la
pared vaginal posterior y
permitir la visualizacin de
la pared vaginal anterior,
as como la medicin de
los puntos Aa y Ba

La
presencia
de
surcos
vaginales
laterales
con
pliegues
vaginales
sugiere un defecto
paravaginal, o sea,
prdida de soporte
lateral

El abultamiento central con prdida de arrugas

vaginales se conoce como defecto medial o central

Si parece que la prdida del soporte es resultado del

desprendimiento entre el segmento apical de la
pared vaginal anterior y el vrtice, se denomina
defecto transversal

El espejo dividido se
gira
180
para
desplazar la pared
anterior y permitir el
examen de la pared
posterior. Se miden los
puntos Ap y Bp

Si la pared vaginal
posterior
desciende,
debe
buscarse
rectocele o enterocele.
El
enterocele
slo
puede
diagnosticarse
en forma defi nitiva si
se
observa
la
peristalsis del intestino
delgado detrs de la
pared vaginal

Se realiza el examen
bimanual
para
identificar
otras
alteraciones
plvicas.

Valoracin
de
la
musculatura del piso
plvico

Se valora la uretra durante el examen de la pared vaginal

anterior y puede hacerse la prueba del aplicador para identifi car
la hipermovilidad uretral

TRATAMIENTO

No quirurgico
Uso

de pesarios

Ejercicios

musculos
pelvico

del

Ejercicios de Kegel

para
piso

Tratamiento quirurgico.
eliminacin amplia del epitelio vaginal,
unin de las paredes vaginales anterior y posterior con
material de sutura, cierre de la cpula vaginal y cierre
de la vagina. Apropiado para pacientes ancianas o con
enfermedades concomitantes y que ya no desean la
actividad sexual.

Oclusivos

Colpocleisis de Lefort

Colpocleisis completa

Reconstructivos
Accesos

vaginal, abdominal y laparoscpico

Colporrafia anterior

Sacrocolpopexia abdominal

Histerectomia.

Reforzamiento con malla

Sacrocolpoperineopexia