Facultad de Medicina de Tampico Dr.

Alberto
Romo Caballero
Tema:

Neumonas

PREZ SOAREZ JIMNEZ LEONEL IVN

Se estima que cuatro de los 14 millones de nios <5 aos que mueren
cada ao en el mundo mueren por neumona.
En nuestro pas, la tasa de mortalidad es 19 veces mayor entre los no
derechohabientes de un sistema de salud que los derecho habientes.
De los menores de 5 aos que mueren por neumona el 67% mueren en su
domicilio a pesar de que el 61% de ellos recibi algn tipo de atencin
medica antes del fallecimiento.

Etiologa

Virus:
Influenza (A y B)
Parainfluenza (1, 2 y 3)
Adenovirus
Virus sincicial respiratorio
Bacterias:
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Legionella

Otros:
Mycoplasma pneumoniae
Bordetella pertusis
Chlamydophila pneumoniae
Metapneumovirus
Bocavirus
Toxoplasma gondii
Histoplasma capsulatum
Coccidiodis immitis
Pneumocystis jirovecii
Chlamydia trachomatis

Se puede considerar que entre 60 y 70% de los casos de neumona son causados por virus y
un 30 a 40% por agentes bacterianos.

Epidemiologa
Los nios de los pases en desarrollo tienen una mayor exposicin a factores de riesgo
para neumona, lo que contribuye a una mayor incidencia y a mayores tasas de letalidad
asociadas a neumona.
Se calcula que neumona mata a unos 1,1 millones de nios menores de cinco aos cada
ao; mas que el SIDA, la malaria y el sarampin combinados.
Junto con las enfermedades diarreicas, las neumonas son las causa mas comn de
hospitalizacin en salas de pediatra de los hospitales generales.

La tasa para pacientes mayores ha sufrido variaciones y se incremento

para el 2003. En forma similar el numero de defunciones por neumona
registradas en la poblacin derechohabiente del Instituto Mexicano del
Seguro Social mayor de 59 aos incremento en los ltimos dos aos.

La fuente de contagio la constituyen casi siempre las secreciones nasales o

bucales de personas infectadas y el mecanismo de transmisin es el
contacto directo.

El periodo de contagiosidad es muy variable y depende del agente etiolgico: casi siempre
es menor de 7 das, durante el estadio agudo de la enfermedad, pero puede prolongarse
durante varias semanas, como en el caso de Mycoplasma pneumoniae.

Patogenia

Neumona primaria:

Los agentes microbianos pueden llegan a los pulmones

directamente por va area.

El periodo de incubacin es variable de acuerdo con el agente

etiolgico, oscila entre uno y siete das.

Neumonas secundarias:

Los agentes microbianos pueden llegar por va hematgena, linftica

o por contigidad.

Son determinantes los mecanismos de defensa inespecficos y especficos:

Movilidad ciliar

Moco

Integridad de la mucosa epitelial respiratoria

IgA secretoria

Calidad y cantidad de Inmunoglobulinas producidas

Actividad fagoctica de PMN y macrfagos pulmonares

Actividad citotxica antiviral de los linfocitos T

Colonizacin de las vas

areas por agentes
microbianos, su
adherencia, migracin e
invasin, con la
consecuente produccin
de la enfermedad.

Anatoma patolgica
Las neumonas se clasifican en cuatro tipos principales:

Neumona lobulillar o bronconeumona

Las lesiones son mltiples, afectan diferentes lobulillos y la lesin se

caracteriza por infiltrado inflamatorio y exudado dentro de los
alveolos

Neumona intersticial o bronquiolitis

Hay infiltrado bronquiolar e intersticial, es decir, en los tabiques

interalveolares; estn libres la mayora de los alvolos y en ellos tarde
o temprano hay transudado.

Neumona lobar o segmentaria

Las lesiones inflamatorias abarcan todo un lbulo o segmento y

comprenden todas sus estructuras.

Manifestaciones clnicas y
complicaciones.
Algunos datos clnicos se pueden encontrar en cualquier tipo de neumona:
Sndrome infeccioso: fiebre, anorexia, vmitos y mal estado general
Sndrome de insuficiencia respiratoria: Disnea, polipnea, aleteo nasal, tiros, sianosis.
En la mayora de los casos, los datos clnicos permiten establecer el
diagnostico diferencial entre los diferentes tipos de neumonas.

La neumona intersticial o bronquiolitis tambin inicia con signos de

infeccin respiratoria superior, pero en una etapa mas temprana aparecen
signos de insuficiencia respiratoria de evolucin rpida, acompaados de:

Disnea acentuada

Trax enfisematoso

Poco o ningn estertor alveolar

La neumona lobar o segmentaria suele iniciar con:

Fiebre elevada

Dolor torcico

Signos de insuficiencia respiratoria de intensidad muy variable

Tos con expectoracin

La exploracin muestra un sndrome de condensacin pulmonar.

Las complicaciones mas frecuentes de las neumonas se relacionan con

diferentes condiciones fisiopatolgicas, a saber:

Alteraciones hemodinmicas: insuficiencia cardiaca

Con el mismo proceso infeccioso: sepsis, choque sptico, empiema pleural,

absceso pulmonar.

Obstruccin respiratoria: atelectasia, enfisema, neumatocele.

Ruptura alveolar hacia cavidad vecina: neumotrax, neumomediastino.

Desequilibrio cido-base: acidosis respiratoria, acidosis mixta.

Diagnstico
El diagnostico de neumona es fundamentalmente clnico, los signos que se
presentan en mas del 90% de los casos son tos y fiebre y a la exploracin fsica,
antes de que se presente dificultad respiratoria se registra un aumento en la
frecuencia respiratoria.
La radiografa es de gran valor para precisar el diagnostico.
La determinacin de la etiologa en neumona adquirida en la comunidad en edad
peditrica es difcil en la practica clnica rutinaria debido a varios factores:
1.

La obtencin de muestras apropiadas de las vas respiratorias superiores es rara

en nios.

2.

El estudio de secreciones de las vas respiratorias superiores es til solo para

detectar virus y bacterias atpicas.

3.

La deteccin de antgenos bacterianos en orina esta relacionada con la misma

flora y no pueden ser considerados como marcadores etiolgicos de infeccin en
nios.

Los estudios deben de solicitarse de acuerdo con la edad del paciente y

tipo de neumona:

Estudios

Patgenos

Casos

Determinacin de
crioaglutininas
Determinacin de IgA

Mycoplasma pneumoniae

Neumona en escolares

Lavado nasofarngeo

Virus sincicial
respiratorio
Influenza
Adenovirus
Parainfluenza

Bronquiolitis y neumona
intersticial

Muestra de secrecin
respiratoria

Chlamydia trachomatis

Debe de considerarse en todos los pacientes inmunocomprometidos los

procedimientos invasivos (aspiracin bronquial por broncoscopia, puncin
transtraqueal, biopsia pulmonar) en quienes el tratamiento especifico y temprano es
primordial para la sobrevida.

Las tinciones rpidas como Gram, Giemsa, Groccot y Ziehl-Nieelsen, pueden

proporcionar evidencia de bacterias grampositivas, levaduras, hifas,
Pneumocystis jirovecii o bacilos alcohol resistentes.
Para la identificacin viral pueden realizarse cultivos en clulas Hep-2, KB y
fibroblastos de pulmn fetal, inoculando las muestras sin congelar.
Los virus parainfluenza pueden detectarse mediante cultivos de tejidos en
clulas RMK.
Chlamydia trachomatis puede detectarse en secrecin nasal y farngea
sometido a cultivo en clulas HeLa y McCoy.

Diagnstico diferencial
En los nios se debe establecer el diagnostico diferencial con:

Bronquitis

Laringotraquetis

Asma bronquial

Acidosis metabolica

Cuerpo extrao en bronquios

Tratamiento: evaluacin de la
severidad.
Nios menores de 3 meses:

Ampicilina 150mg/kg/dia + amikacina15mg/kg/dia por 14 das; en caso de sospechar

de Chlamydia trachomatis agregar eritromicina 40mg/kg/dia por 14 das.

Pacientes mayores de 3 meses a 5 aos:

Penicilina sdica cristalina a 100,000 U/kg/dosis cada 6h.

Segunda eleccin: Cefuroxima 100-150 mg/kg/da

En caso de derrame pleural este ultimo antimicrobiano es el de eleccin para dar

cobertura A Staphylococcus aureus y S. neumoniae.

En individuos mayores de 6 aos:

S. pneumoniae es la causa mas frecuente por lo que el tratamiento

sigue siendo Penicilinas .

En derrames pleurales se da una penicilina resistente a

penicilinasas (dicloxacilina).

Si se sospecha de Mycoplasma pneumoniae el tratamiento debe ser

a base de eritromicina

Recomendaciones especificas para el tratamiento de la neumona

comunitaria en el adulto:

1)

Si no presenta dificultad respiratoria, es previamente sano, no

requiere hospitalizacin y no ha recibido antimicrobianos en los tres
meses previos
Inicio con macrlido (azitromicina o claritromicina) y como
alternativa doxiciclina.

Si el paciente requiere hospitalizacin o bien existe comorbilidad (enfermedad pulmonar

crnica, cardiopata, neuropata, neoplasia, tratamiento inmunosupresor, alcoholismo)
1.

Inicio con una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina, moxifloxacina)

2.

Como alternativa un macrlido mas una bectalactamasa

Si la condicin del paciente es grave y requiere terapia intensiva

3.

Se inicia con una cefalosporina (Cefotaxima, Ceftriaxona) o ampicilina/sulbactam mas

azitromicina o una fluoroquinolona ( en caso de alergia a la penicilina, aztreonam +
floroquinolona)

Hay casos especiales en los que se sospecha de infeccin por

Pseudomonas:

Se recomienda bectalactamico con actividad anti-pseudomonas

(ceftazimida, piperacilina/tazobactam, imipinem, meropenem) +
cirpofloxacina o levofloxacina

Alternativa: un betalactamico + aminoglucsido y azitrominicina.

Tratamiento de la insuficiencia
respiratoria
Comprende los siguientes aspectos:
1.

Aspiracin cuidadosa y humectacin de secreciones mediante aporte

adecuado de lquidos y ambiente hmedo cuando haya secreciones
espesas.

2.

Oxigenoterapia solamente cuando haya signos clnicos de hipoxemia

3.

Asistencia a la respiracin mediante intubacin y ventilador de presin

positiva cuando haya signos clnicos de hipoxemia, pO2 en sangre
arterial <30mmHg y pCO2 >65mmHg

Medidas generales
Estas consiste en:
1.

Aporte adecuado de lquidos, electrolitos y caloras.

2.

Disminucin de la fiebre por medios fsicos o con antipirticos

3.

Tratamiento de la acidosis

4.

Tratamiento de las complicaciones

Se recomienda utilizar la venoclisis el menor tiempo posible, solo mientras la

dificultad respiratoria sea grave y no se debe de utilizar para la administracin de
medicamentos.
Evitar el uso prolongado innecesario de oxigeno o nebulizaciones.

Pronstico:
De las infecciones respiratorias que causan la muerte, 70% corresponden a la
neumona.
En pacientes inmunocompetentes la letalidad de la neumona es del 5%.
En recin nacidos e inmunocomprometidos la letalidad puede variar entre 20% y 50%
La mayora de los pacientes con derrame pleural tratados en forma adecuada se
recuperan ntegramente al cabo de 3 a 4 semanas.

Prevencin: medidas especificas.

En lo referente a la vacuna neumococica se utiliza en individuos mayores de 18 meses
que presentan condiciones de riesgo (pacientes con sndrome nefrtico, asplenia
funcional o quirrgica, enfermedad pulmonar crnica, enfermedades linfoproliferativas o
bajo tratamiento inmunosupresor y en mayores de 65 aos.
La vacuna conjugada con 7, 10 o 13 serotipos para nios menores de 2 aos , que se
introdujo en el esquema de vacunacin en nios mexicanos a partir del 2006 y a nivel
nacional a partir del 2007