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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
EPOC

CASO CLNICO

CASO CLNICO

Viernes: 16/09/2016 9:30

am

(S) Informacin del paciente:

Paciente refiere sentir mejora , tener apetito aumentado y diuresis ,
niega

fiebre, y que la tos que antes tenia ahora es con menos

frecuencia, refiere minimo dolor en zona escapular , .

(O) Informacin procedente del examen fsico, laboratorio e imgenes:

Fascie compuesta.
Apariencia general:
REG, REH, REN, REH, LOTEP, sentado y colaborador.
Aparato respiratorio:
sibilancias (tipo velcros) difusos en bases pulmonares, , frmito
vocal aumentado en ambos hemitrax,
Signos vitales:
PA:

110/60 mmHg

T: 36,1 C

Sat:

FR:
95%

20 rpm

FC:

63 lpm

(A) Anlisis de informacin en relacin a la hiptesis diagnstica,

planteamiento de nuevas hiptesis y acciones teraputicas:
Paciente con diagnostico de Fibrosis pulmonar, con evolucin
favorable, al examen clnico evolucin favorable, hoy es su 12avo da
de tratamiento con antibitico, a lo que el paciente esta en una
evolucin favorable.

(P) Plan de accin:

DX:
TTO:

Rx trax, TC de trax, AGA, espirmetria.

Tratamiento con antibiticos, oxigenoterapia.

FECHA DE ADMISIN: 08/01/16

FILIACIN

nombre: A.P.C.

edad: 60

procedencia: San Martin

ocupacin: masajista

raza: mestiza

sexo : femenino

informante: paciente

CASO CLNICO

FECHA DE ABORDAJE:16/01/16

MOLESTIA PRINCIPAL: disnea con hemoptisis .

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 meses INICIO: insidioso CURSO: progresivo

2 m.a.i. Paciente mujer de 60 aos con diagnostico de EPOC desde hace 10 aos con tto regular con
salbutamol fluamar y bromuro de ipratropico que refiere sentir malestar general cansancio disnea tos
productiva que le impide realizar sus actividades diarias dolor punzante de tipo muscular en bases
escapulares que se intensifica con

la

humedad y se atenua con el descanso

e imfecciones

respiratorias frecuentes
1 m.a.i. Sintomas se intensifican y a estos se agrega disnea a minimos esfuerzos y tos persistente con
espectoracion verdosa motivo por lo cual acude al Hospital Regional por consulta externa y la nebulizan
y le dan 1 puff cada 20 min por 3 veces y le recetan salbutamol .
1 d.a.i. Paciente siento asfixia y dolor de tipo intenso en regin escapular que se intensifica con la tos
persistente y hemoptisis motivo por el cual acude al servicio de emergencia del HMRT

CASO CLNICO
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FUNCIONES BIOLGICAS
APETITO: disminuido
SED: conservada
SUEO: disminuido
DEPOSICIONES: conservado (2 v/d)
ORINA: conservado (5 v/d)

CASO CLNICO

ANTECEDENTES

Mdicos: hipertensa hace10 aos

Quirrgicos: colestistomia

Traumatismo: niega

Transfusiones sanguneas: niega

Alergias:

Medicamentos: niega

Alimentos: niega

Sustancias que estn en ambiente: humedad polvo humo

Sustancias que entran en contacto con la piel: niega

Picadura de insectos: niega

Otras: fumadora hace 20 aos

Inmunizaciones: completas

EXMEN FSICO
SIGNOS VITALES:
TEMPERATURA: 37.5 C
PRESIN ARTERIAL: 130/80 mmHg
PULSO: 98 lpm
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 28 rpm
SatO : 90%

CASO CLNICO

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EXMEN FSICO
SOMATOMETRA:
PESO: 72 kg
TALLA: 1.52 m
IMC: 31.1
APRECIACIN GENERAL DE SALUD
Paciente en decbito dorsal con permeable perifrica en brazo derecho, en
regular estado general, regular estado de hidratacin y nutricin, orientada
en tiempo espacio y persona y colaboradora al examen.

CASO CLNICO

EXMEN FSICO
Piel: trguea , normotrmica , palidez ++/+++ , lisa, fina,
poco hidratada
Pelo: color negro, fino, liso, de moderada cantidad y
distribucin uniforme
Uas: de color blanco transparente, largas, de bordes
irregulares, llenado capilar > 2 seg
TCSC: de moderada cantidad de distribucin uniforme,no
edemas.
Ganglios Linfticos: no adenomegalias

CASO CLNICO

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Cabeza:

Crneo: Normoceflica, simtrica, sin lesiones en piel ni cuero cabelludo. No

dolor, no se palpan ndulos ni hundimientos craneanos.

Cabello: de color negro de moderada cantidad de buena implantacin, delgado,

hmedo no presencia de fragilidad

Cara:

CARA: simtrica, movimientos faciales presentes

OJOS:

Cejas pobladas, en forma arqueadas, simtricas, color negras.

PRPADOS: Hendidura palpebral simtricas, movilidad conservada, cubren 1/3

superior del iris.

GLOBOS OCULARES: posicin central, movilidad conservada.

CONJUNTIVAS: plidas.++/+++

CRNEA: transparencia conservada, hidratado, superficie lisa.

PUPILAS: forma isocricas, de aprox. 3mm, simtricos.

NARIZ:

Vestbulo y tabique nasal centrado. Paredes laterales lisas sin

abovedamientos ni lesiones, mucosa nasal hmeda con presencia
de mucus en vibrisas. Senos paranasales no dolorosos a la
palpacin.

ODOS:

Buena implantacin de pabelln auricular, tamao mediano,

simtricos, buena audicin

BOCA- FARINGE:

LABIOS: color rosado, humedad conservada,

MUCOSA BUCAL: rosada ; semihidratadas, encas rosadas sin

lesiones.

LENGUA: Mediana, hidratada, suelo y techo de boca sin lesiones.

Pilar anterior sin eritema. vula en lnea media, movilidad
conservada, sin eritema ni lesiones

Cuello:

Conformacin: simtrico, flexible a la extensin y rotacin lateral, no doloroso

Trquea: centrada en la lnea esternal y mvil

Vasos sanguneos: no visibles

Venas y arterias: Latidos: no visibles, pero palpables

Tiroides: no palpable

Trax:

Pared y caja torcica: torax en tonel , de superficie lisa, duro y no doloroso

Aparato Respiratorio:
a.- Inspeccin: movimientos respiratorios simtricos
b.- Palpacin: vibraciones vocales presentes, fremito vocal
conservado
c.- Percusin: sonoro
d.- Auscultacin: disminucin del pasaje de murmullo vesicular en ambos
pulmones sibilancias difusas en BPD

APARATO CARDIOVASCULAR:

Arterias: rtmico, amplitud conservada, depresible, sincrnico. Pared arterial de superficie lisa,
elasticidad conservada.

Venas: No distensin hepatoyugular, ni en miembros inferiores ni superiores, ausencia de

venas distendidas en pared abdominal.

CORAZN

Inspeccin y palpacin: impulso apical en 5espacio intercostal y lnea medio clavicular

Percusin: rea de matidez cardiaca conservada en 4 espacio intercostal izquierdo

Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos y regulares, no soplos.

ABDOMEN:

Inspeccin: globuloso, no tumoraciones ni herniaciones.

Auscultacin: ruidos hidroareos conservados en frecuencia e intensidad.

Percusin: timpnico a excepcin de matidez esplnica y heptica.

Palpacin: blando depresible,presencia de una masa en la parte retroperitoneal no

adenomegalia ni hepatomegalia, no dolor a palpacin superficial y profunda.

DATOS RELEVANTES
1.

Astenia

2.

disnea

3.

Tos productiva

4.

hemoptisis

5.

Dolor escapular

6.

Asfixia

7.

Sibilancias

8.

Imfecciones frecuentes
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PROBLEMAS DE SALUD
A.

Sndrome obstructivo crnico

B.

Hipertension arterial

C.

Tabaquismo

HIPOTESIS DIAGNOSTICA

Emfermedad pulmonar obstructiva crnica reagudizada

HIPOTESIS DIFERENCIAL
BRONQUITIS

CRONICA

PLAN DIAGNSTICO:
Espirometria :

La espirometria miden la cantidad de aire

que usted puede inhalar y exhalar, la
rapidez con que puede sacar el aire de los
pulmones y qu tan bien los pulmones
pasan el oxgeno a la sangre

IMAGENOLOGIA
Tomografia computarizada
Radiografia de torax

TRATAMIENTO

NO FARMACOLGICO:

Usar broncodilatadores para reducir el espasmo muscular. La inflamacin en las vas

areas puede disminuir mediante el uso de corticosteroides, pero slo un 20 por
ciento de pacientes responden a ellos.

Para expulsar las secreciones no hay ninguna terapia vlida, pero evitar la
deshidratacin bebiendo suficiente lquido puede prevenir las secreciones espesas y
ayuda a mantener la orina clara.

La administracin de oxgeno ayuda a disminuir el ahogo que sienten los enfermos

cuando realizan actividades diarias. A largo plazo, adems, prolonga la vida de las
personas que padecen esta enfermedad con una concentracin de oxgeno en la
sangre extremadamente baja; el oxgeno reduce el exceso de los glbulos rojos,
mejora la funcin mental y reduce la insuficiencia cardiaca.

Inhaladores betacolinergicos

Inhaladores beta agonistas

Corticoides inhalados

EPOC

La EPOC es una enfermedad pulmonar crnica causada por el estrechamiento y /

o bloqueo de las vas respiratorias o los alvolos. La fisiopatologa de la EPOC
revela los cambios estructurales de las vas respiratorias, disfuncin de los cilios y
las respuestas inflamatorias ycambios estructurales.

En resumen, la obstruccin y / o estrechamiento de las vas respiratorias pueden

ser causadas debido a la prdida de elasticidad de las vas respiratorias, dao o
inflamacin en las paredes de las vas respiratorias, la secrecin de moco en las
vas respiratorias superiores y la disminucin de la superficie para el intercambio
de aire. Segn estudios mdicos, se revela que la respuesta inflamatoria crnica de
las vas areas es el factor principal que contribuye al desarrollo de la EPOC. Se
afirma que el resultado de la respuesta inflamatoria y los de EPOC del asma son
diferentes.
ASMA El asma es un trastorno que afecta a los pulmones y que hace que una
persona tenga dificultades para respirar

BRONQUITIS CRONICA

Se caracteriza principalmente por producir tos y expectoracin

mantenidas a lo largo del tiempo. Las glndulas productoras de moco
de los bronquios aumentan en nmero y se hacen ms grandes
debido al efecto irritante del tabaco sobre las paredes bronquiales.
Esto produce un aumento del moco bronquial que para ser eliminado
fuerza la produccin de tos. Los enfermos que la padecen suelen ser
obesos y presentan congestin facial y torcica. En ocasiones tienen
una coloracin azulada de los labios y los dedos, que traduce el
dficit de oxgeno. Suelen tener abundantes infecciones respiratorias
en forma de catarros intercurrentes que se acompaan de aumento
de la tos y la expectoracin, fatiga, percepcin de ruidos en el pecho
(sibilancias y roncus) y en ocasiones fiebre. Con frecuencia tienen
tambin edemas (retencin de lquidos) en las piernas, apareciendo
stas hinchadas, sobre todo en las ltimas horas del da.

GRACIAS