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SINDROME DE CUSHING

Dr. JUAN CARLOS AGERO ZAMORA


SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA
HOSPITAL CALDERON GUARDIA
U.C.R.

Definicin
El

Sindrome de Cushing (SC) es una


entidad clnica producida por la exposicin
prolongada del organismo a cantidades
suprafisiolgicas de glucocorticoides (GC)
de cualquier origen.
La

causa ms frecuente es la
iatrognica

ANTESEDENTES HISTORICOS:

En el ao
1912 el Dr. Cushing describe por
primera vez el caso de una paciente con los
rasgos clnicos tpicos de este sndrome y
que era portadora de un adenoma hipofisario
cual le intervino quirrgicamente.

ASPECTOS ESTADSTICOS:
_La prevalencia de la enf. Cushing es de 40 casos
por milln de habitantes.
_ Mortalidad 4 veces mayor que poblacin general
en especial X causas vasculares.
_La mujer tiene de 3 a 8 veces ms afectacin que
el hombre.
__La enfermedad ocurre especialmente en
mujeres entre los25 y 45 aos.
__Los tumores productores de CRH
explican < 1%

Incidencia

Es desconocida, por demoras en el diagnstico,


aumento en el nmero de casos subclnicos, mayores
dificultades en la toma de decisiones.

Pituitarios 2 a 5 casos/ milln/ao.


Adrenales 1 a 3 casos/milln/ao.
Ectpicos 1 caso/milln/ao.
En individuos con sindrome metablico fue reportado en
3 - 5 %.
Es ms frecuente en adultos y en mujeres, 3-8: 1.

Pseudocushing

Alcoholismo
Obesidad
Depresin
Anorexia y bulimia nerviosa
Enfermedad crtica
Stress
Gestacin
Anticonceptivos orales

Hiperactivacin del
eje Hipotlamo-Hipfiso - Adrenal
Aumento de CBG

Clasificacin del SC endgeno


ACTH

dependientes (70-75%):

Pituitario

Microadenoma 85-90 %
Macroadenoma 6-15 %

Sind. de secrecin Ectpica de ACTH (secretor

de ACTH/CRH/ambos)
-Tumor de clulas pequeas de pulmn
-Carcinoide bronquial - Tmico
-Feocromocitoma -Carcinoma medular de tiroides
-Tumores de los islotes pancreticos
-Leucemias, Linfomas - Melanoma Tumores de ovario

ACTH ECTPICO
__ +/- 15% de los Cushing espontneos.
__ +/- 50% vendrn de carcinomas
bronquiales de clulas pequeas.
__En segundo lugar estarn los tumores
carcinoides.
__Finalmente otros tumores menos
frecuentes ya mencionados.
__En raros casos se demostr que la
secrecin ectpica corresponda a CRH.

Sndrome no dependiente de ACTH explica


aproximadamente el 20% de los Cushing:
_Adenomas +/- 10%
_Carcinomas +/- 8%
_ Hiperplasia micro nodular bilateral y la
macro nodular son raras < 10% del total de
casos no dependientes de ACTH.

ENFERMEDAD DE CUSHING
__Condicin resultante de la excesiva
produccin de ACTH a nivel hipoficiario
__Explica 2/3 partes de los Cushing
espontneos
__Se demostrar adenoma en el 50 a 80 % de
los casos.
__La mayora sern microadenomas.
__La Bx mostraba adenomas basfilos o
cromfobos hasta que surgi la inmunohis.

Diagnstico
Descartar Hipercortisolismo
CRIBADO
1- Cortisol libre urinario 24 hs (CLU)
2- Test de Nugent con 1 mg dexa 11 pm
DETECCION
3- Test de Liddle 2 mg.( 0.5 c/ 6 h)
4- Ritmo circadiano de cortisol
5-cortisol salival.

FASES DEL DIAGNSTICO


CRIBADO: son pruebas sencillas que buscan detectar los
casos que potencialmente pueden presentar Sndrome de
Cushing. (cortisoluria 24 h, tes dexa 1 mg )
CORTISOL LIBRE URINARIO: Un valor 4 veces > al lmite
superior se considera diagnstico. Hay que hacer 3
determinaciones para poder descartar el dx. Lo normal sera
< 150 mcg/ 24 h ( X RIA) Y 40_ 50 mcg/24h ( X HPLC)
_Cortisoluria puede aumentar hasta un 64% cuando la ingesta
de lquidos es > a5 litros.
Falsos positivos por frmacos como : fenofibrato , digoxina y
carbamazepina si se utiliza el mtodo HPLC.

Diagnstico de cribado
1- CLU (RIA). Refleja la secrecin integrada de cortisol
VN: 80 120 ug/24 hs
Sensibilidad 95- 100 %
Falsos + (3.3 %)
Falsos - (5.6%)

Especificidad 98 %

Realizar 2 a 3 muestras. (11 % de pacientes con CLU


normal en 1 de cada 4 recolecciones ).

__Supresin nocturna con 1mg de dexaxametasona: en el


sujeto normal al darle 1 mg de dexametasona (da anterior 11
pm) al medirle la cortisolemia el da siguiente 8 am deber
suprimir a<de 1,8 mcg / dl.( Tambin es cribado )
Medicin de ACTH til para discriminar ACTH dependiente
de independiente.
__ ACTH> 20 pg./ ml establece la ACTH dependencia.
__ ACTH < a 10 pg./ ml es ACTH independiente. Ese espacio
entre 10 y 20 es una zona de duda que se aclarara con test
de CRH si ACTH aumenta tras inyeccin de CRH ello sugiere
ACTH dependencia.

Diagnstico de deteccin
3- Test de Liddle 2 mg
0.5 mg de dexametasona cada 6 hs por 48 hs y luego
cortisol basal a las 6 hs de la ltima ingesta

VN: < 1.8 ug/dl


Sensibilidad 98 %

Especificidad 97-100 %

Diagnstico de deteccin
4- Prdida del ritmo circadiano

A- Cortisol plasmtico 23 hs
B- Cortisol salival 23 hs: se considera(+) si el
cortisol es > 4nmol/ l o 145 ng / dl

TEST CON 8mg DE DEXAMETASONA:


(Utilizado en ACTH dependientes)

-Se le dan al paciente 8 mg de dexametasona a


las 11 pm del da previo y a la siguiente
maana se le mide cortisolemia a las 8 am
debiendo existir una supresin del 50 % para
poder considerar positivo el test ; indicando as
Cushing hipofisiario.