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Sndromes Hipertensivos durante

el Embarazo
Profesor: Dr. Roberto Guzmn Parrado

Hipertensin arterial y embarazo


Causa importante de morbimortalidad

materna y perinatal, conjuntamente con:


Hemorragia
Infecciones

OMS: 50000 mujeres mueren cada ao como

consecuencia de complicaciones de la HTA


durante la gestacin, fundamentalmente en
pases en vas de desarrollo.

Cuando podemos conceptuar


hipertensin en el embarazo ?
2 tomas de 140/90 con intervalo entre 4 y 6

horas
Aumento de TA (s) 30 mm Hg y de la TA
(d) 15 mm Hg sobre niveles conocidos de
TA basal.
TAM mayor o igual a 105.
Toma nica de 160/110 mm Hg

Incidencia

Hipertensin Gestacional 6-7% con riesgo de conversin a pre


eclampsia 15 26%
Pre eclampsia global complica 5 - 6 % de embarazos
HTA crnica 3-5 % de las embarazadas
Hipertensin Crnica sobreaadida pre eclampsia 25%
Eclampsia 1-2%

Formas Clnicas
Pre eclampsia Eclampsia
Hipertensin crnica
Hipertensin crnica con pre eclampsia

sobreaadida
Hipertensin gestacional transitoria

Preeclampsia-Eclampsia
Es una vasculopatia multisistmica

desencadenada por alteracin placentaria y


disfuncin endotelial generalmente
instalada en primigrvidas despus de las
20 semanas que cursa con hipertensin,
proteinuria y edemas pudiendo progresar a
la eclampsia (convulsin) y al coma.

Hipertensin Crnica
Hipertensin antes del embarazo o

diagnosticada antes de las 20 semanas que


puede estar relacionada con lesin en
rgano diana y que persiste despus de los
42 das posparto

HTA c + PE Sobre aadida


Se basa en la elevacin de la TA mas de 30

mm Hg de la (S) y 15 mm Hg de la (D) un
incremento de la TAM de 20 mm Hg junto a
la aparicin de proteinuria y edema
generalizado.

Hipertensin Gestacional
Hipertensin leve que se desarrolla despus

de las 20 semanas sin otros signos ni


sntomas, ni afectacin humoral que
desaparece en los 10 primeros das tras el
parto.

TA > 140 / 90 en dos ocasiones

< 20 semanas

> 20 semanas

Proteinuria nueva

Hipertensin
Crnica
Pre eclampsia

Proteinuria nueva o aumento de proteinuria previa


Mas exacerbacin hipertensin previa

Hipertensin crnica con


Pre eclampsia sobreaadida

Sin proteinuria

Hipertensin
gestacional
transitoria

Factor

Riesgo

Comentarios

Nuliparidad y primipaternidad

75% Nulpara

Edad

Curva en J Incidencia/edad

Madres, hermanas hijas 13,8%

5-10

25 % multparas

HTA c

20-30 % sobreaadida

S. Antifosfolipidos

10

15% AFF

Enf. Renal Crnica

20

DM pregestacional

Mal control metablico y N. D.

Embarazo mltiple

Incidencia 25,9 v/s Simple9,5%

Homocigtico

20

Herencia autosmica recesiva

Heterocigtico

< 20 aos

> 40 aos

Historia familiar de PE
Historia personal de PEs y/o ECL

Gen angiotensinoso (T235)

Etiologa de la preeclampsia

Enfermedad de las Teoras

Teoras de las causas de


Preeclampsia
Respuesta inmunitaria anormal
Predisposicin gentica
Coagulacin anormal o trombofilias
Alteraciones de las prostaglandinas
Lesin de las clulas endoteliales
Alteraciones en los niveles Ox Ntrico
Incremento de los radicales libres O2
Invasin citotrofoblastica anormal
Metabolismo anormal del calcio

Teora inmunogentica
Genes de la sntesis de Oxido Ntrico y del
Sistema HLA

Respuesta inmunolgica anormal del trofoblasto


Que determina mala adaptacin placentaria
influenciado por la respuesta inflamatoria

Placentacin Anmala
1era migracin
10 16
semanas
2 da migracin
16 22
semanas
Aumento de las resistencias vasculares e hipo
perfusin
tero - Placentaria

Isquemia en la circulacin tero placentaria

Liberacin de sustancias vasoactivas

Dao
Endotelial

Agregacin plaquetaria
Activacin del sistema de coagulacin
Aumento de la permeabilidad del vaso
Aumento en reactividad del tono
del msculo liso vascular

Vasoconstriccin generalizada y
afectacin a rganos
diana

Rin
Hgado
Encfalo
Placenta

Mtodos de prediccin

Valores sricos de cido rico.


Doppler de las arterias uterinas.
Prueba de giro ( roll over test )
Prueba de infusin de angiotensina II.
Niveles altos de FASM, beta-hCG.
MAPA en el 2 trimestre.
Excrecin urinaria de calcio.
Concentracin urinaria de kalicreina.
Activacin de plaquetas.
Relacin calcio creatinina.

DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS

Pre-Eclampsia/Eclampsia:
Clasificacin.
Pre eclampsia: T.A.d > 90 y < 110 con ausencia de

signos de P.E grave.


Pre-eclampsia grave: T.A. 160/110mmHg, o presencia

de:
Oliguria, edemas generalizados, proteinuria 2

gramos/da.

Elevacin persistente de azoados, transaminasas,

bilirrubina.

Dolor epigstrico en barra, vmitos, hematemesis.


Signos hemorragparos, trombocitopenia, hemlisis,

ictericia

Cefalea intensa, hiperreflexia, clonus.

Diagnostico

Pre-Eclampsia/Eclampsia.
Cuadro clnico-humoral:
Hipertensin arterial despus de las 20 semanas.
Edemas patolgicos.
Incremento brusco de peso.
Proteinuria patolgica o significativa ( 300mg/24horas).
Otros exmenes de laboratorio: Elevacin de los azoados,

hipoproteinemia, elevacin de transaminasas y bilirrubina,


trastornos de coagulacin, hemoconcentracin, hemlisis.
Fondo de ojo: Signos de retinopata toxmica.
Restriccin del crecimiento fetal.

Cuando debemos usar los


hipotensores ?
No existe consenso por muchos autores acerca del

umbral de TA a partir del cual se debe tratar ni de


frmaco de eleccin.
Expertos sugieren TAD mayor de 105 mmHg.
Otros, con TAD mayor o igual a 110 mmHg (mayor
asociacin de hemorragia cerebral)
Adolescentes con TA basal inferior a 75 mmHg que
presenten TA persistente mayor o igual a 100 mmHg

AGENTES ANTIHIPERTENSIVOS EN
EL EMBARAZO.
AGENTE
MECANISMO de ACCION
Tiazidas : Reduce el Vol. Plasmtico y GC as como
de la resistencia perifrica Total.
Alfa Metil dopa: Neurotrasmision falsa. efecto en el
SNC
Hidralazina :Vasodilatador Perifrico directo
Nifedipino: Vasodilatador perifrico
Atenolol: Bloqueador Beta adrenrgico

Labetalol: Bloqueo alfa y beta adrenrgico.

Prevencin de las Convulsiones en


la Pre-eclampsia Grave
Mg SO4 7H 2O

SULFATO DE MAGNESIO
Dosis
segn el mtodo de zuspan y sibai
4-6 gr en bolo y continuar con 1-2 gr por hora en
bomba de infusin por 24 horas despus del parto o
la ltima convulsin.
Segn el mtodo de Pritchard
Una dosis de ataque de 10gr(5gr en cada nalga con 1
cc de Lidocaina) seguida por una de sostn de 5gr
c/4h por va IM logrando una magnesemia de 4,8-8,4
mg/dl

Estudio MAGPIE
Conclusiones: El uso del sulfato de magnesio en pacientes con
pre eclampsia grave:
Reduce el riesgo de eclampsia
Probablemente reduce el riesgo de muerte materna
Probablemente reduzca el riesgo de desprendimiento

prematuro de placenta normalmente inserta


A las dosis recomendadas, no produce efectos colaterales

importantes en la madre ni el feto.


The Magpie Trial Collaborative Group, Lancet, 2002

Conducta Obsttrica en los


trastornos hipertensivos
Hipertensin gestacional o transitoria

generalmente de buen pronstico materno


fetal, valorando su interrupcin a las 41
semanas de no iniciar espontneamente el
trabajo de parto.
Debe vigilarse que no progrese en
preeclampsia.

Preeclampsia
Siempre el tto apropiado es el PARTO de

preferencia por va vaginal.

El mejor da, del mejor modo.


En la preeclampsia severa la interrupcin

siempre es ha beneficio materno


independiente de la EG que tenga el
embarazo, estado fetal y ms de haber
rebasado las 34 semanas.

Preeclampsia
En la mayora se debe intentar la induccin del

trabajo de parto.
En ocasiones pueden usarse las prostaglandinas
para la maduracin cervical.
S en el transcurso de 12 horas del inicio de la
induccin no se ha establecido el trabajo de parto,
entonces valorar la va alta.
La analgesia epidural continua es la apropiada en
la preeclampsia.

Preeclampsia
Para obtener una

menor
morbimortalidad perinatal se debe
administrar corticoides antes de las 34
semanas bajo control farmacolgico.
La PE severa con inicio precoz antes de las
24 semanas se debe ofertar la terminacin
de la gestacin.

Manejo obsttrico de la
gestante HTA crnica
Descartar preconcepcionalmente o en la 1ra

consulta que la HTA no sea secundaria a una causa


tratable y sea potencialmente peligrosa para la
madre y el feto.
Controlar adecuadamente la TA durante el
embarazo.
Detectar precozmente la PE sobreaadida.
Control y Evaluacin del crecimiento y bienestar
fetal.
Interrupcin a las 41 semanas.

Complicaciones
Maternas
AVE, crisis HTA, IC.
E. A. Pulmn.
I. Renal Aguda.
CID
Rotura Heptica
Falla multisistema
Muerte

Fetales
CIUR.

Prematuridad.
DPPNI
Muerte Fetal.

Bibliografa
Obstetricia y Ginecologa. Rigol (versin en pdf)
Manual de Procedimientos de Diagnstico y Tratamiento en

Obstetricia y Perinatologa, 1997.


Tratado de Obstetricia, Williams.
Tratado de Obstetricia, Schwarcz.
Internet:

www.preeclampsia.org
www.perinatal.sld.cu
www.sld.cu