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Facultad de

Medicina Uninorte
PJC

CLINICA MEDICA

Alumnos:







Emerson Santos
Lincon De Almeida
Luana Vieira
Natália Monreal
Nivert Diego
Polliany Martins
Rebeca Cavazzani

Datos Sociodemográficos Edad: 36 años Estado Civil: Casado Ocupación .G.Profesión: Inspector Nivel Educativo: Secundaria Ciudad: Pedro Juan Caballero C.J Fecha de Nacimiento: 01/08/1979 Raza: Pardo Nacionalidad: Paraguaya B. . Fecha de consulta: 09/06/2016 Fecha de la primera consulta: 01/06/2016 Fecha de inicio de los síntomas: 25/05/2016 Motivo de Consulta: Dificultad respiratoria.Datos Personales del Paciente  A. Datos de Filiación Nombre y Apellidos: F.

astenia. anorexia y decaimiento del estadio general. de coloración blanquecina sin estrías de sangre. Se agrega al cuadro nauseas seguido de vómitos post ingesta de alimentos. Que se acentúa con el decúbito dorsal y se alivia en posición ortopnea. de poca cantidad. por el cual decide acudir al centro de Salud para mejor diagnostico y tratamiento. diarrea y uso de medicamentos. Cuadro que se inicia hace aproximadamente 15 días ante de la consulta. Niega otros síntomas acompañantes como fiebre. de olor no llamativo.Antecedentes de la Enfermedad Actual:  Datos aportados por el paciente merecen fe. de contenido alimenticio. . tos. Presenta edemas de los miembros inferiores que fue aumentando con recorrer de los días. con dificultad respiratoria que fue evolucionando de leve a moderado esfuerzos.

B. Niega alergia. Antecedentes Remotos de la Enfermedad Actual Refiere cuadro similar al actual hace 1 ano e medio aproximadamente. C. diabetes.Anamnesis Remota  A. Antecedentes Patológicos Personales Hipertensión Arterial – tratado y controlado con Enalapril -20mg . .2 veces al día. asma. Inmunizaciones BCG + y todas otras en día.3.

Actividad física: no hace.por Diabetes Hermanos: 9 .HTA no tratada Padre: muerto . F. Catarsis: normal – 2 veces al día. Hábitos Fisiológicos Alimentación: normal. Antecedentes Familiares Madre: viva .todos aparentemente sanos Hijos: 2 varones – aparentemente sanos . Apetito: disminuido.D. Flatos: normal. no hace dieta. Diuresis: presenta oliguria. presencia de burbuja y color oscuro. Hábitos del Estilo de Vida Tóxicos: no tiene. Sueño: normal E.

espacio. persona y lugar. activo.4 – Examen Físico General  A. . orientado en tiempo. preferencial. Hábito constitucional eumorfico. sexo masculino. Facie pálida. Adopta en el lecho semisentado (ortopneica). Vigil. deshidratado. eutrófico. Llama la atención edema palpebral y de MMII. Forma de ingreso al servicio por sus propios medios. cuya edad biológica no coincide con la cronológica. Ectoscopia Paciente adulto.

B.85 .5 C C. Signos Vitales Pulso: 92 pm Frecuencia respiratoria: 17 pm PA: 160/100 mmHg Temperatura: 36. Antropometría Peso: 92 kg Talla: 1.

normosómico para su tamaño y edad. elasticidad conservada. vello capilar normoimplantado. TORAX: simétrico. Fosas nasales libres y permeables. centrales. sin lesiones en piel. Murmullo vesicular disminuido con presencia de ruidos creptantes. con piezas dentarias conservadas y halito urémico . expansibilidad. lengua saburral. ojo simétricos. tumoraciones. simétricas y reactivas con presencia de edema palpebral. escleróticas pálidas pupilas isocoricas. sin masas palpables ni visibles. con movilidad conservada. simétrico. Boca mucosa palida. Cejas y pestanas integras. frecuencia respiratoria 17 rpm. Con temperatura de 36. nódulos y ganglios. turgencia.5 – Examen Físico  CABEZA: normocéfala. sin circulación colateral y sin desviación de columna. vibraciones vocales normales. CUELLO: cilíndrico. respiración toracoabdominal. sin alteración de la sensibilidad. . Pabellón auricular normoimplantado y sin salida de secreciones. Presentando sonoridad preservada en ambos campos pulmonares. no visualiza ni se palpa tiroides.5°C.

a expensa de tejido adiposo. amarillento. R1 y R2 normofonéticos. distribución pilosa de acuerdo con la edad y sexo. cicatriz umbilical invertida. palpación superficial y profunda no dolorosa. APARATO GÊNITO URINÁRIO: Oliguria Puño percusión negativo . A la palpación no se palpa ictus cordis. sin soplos ni galope.APARATO CARDIOVASCULAR: A la inspección no se visualiza choque de punta. Temperatura y sensibilidad conservada. ritmo regular. sin estrías y manchas. sin defensa muscular. movilidad normal (blando). Con 8 ruidos hidroaeros por minutos y con sonoridad preservada. sin circulación colateral. consistencia blanda. ABDOMEN: plano. orificios herniarios libres. simétrico. excursión con los movimientos respiratorios. hígado no si palpa.

palabra. singo de Kernig.SISTEMA NERVIOSO: Estado de conciencia lucido. fuerza muscular). orientado en tiempo. Glasgow 15/15. pares craneales. reflejos profundos. . colaboradora. pasiva. lenguaje. sensibilidad superficial. movimientos involuntarios conservados y ausencia de los signos meníngeos (rigidez de nuca. singo de Brudzinski). tono. motilidad (activa. taxia. Miembros inferiores: com presencia de edema (Godet 3) hasta el muslo. reflejos superficiales. trofismo. sensibilidad profunda. espacio y persona. marcha.

Datos Positivos de Valor           Disnea progressiva. fatiga y cansaso. . Palidez Oliguria. diabetes. proteinuria y edema Nauseas y vomitos Congestión pulmonar Paciente afirma ser hipertenso Dieta libre sin restricciones Halito uremico Hereditariedad: cardiópatia.

Mayor: Cardiomegalia Menor: Disnea de esfuerzos Edema de miembros inferiores .

Chagas -Glomerulonefritis no streptococa -IC .Diagnósticos Presuntivos   Diagnósticos sindrómicos: -Sx hipertensivo -Sx pulmonar -Sx urémico -Sx anémico -Sx nefritico -Sx IC  Diagnósticos diferenciales: -DPOC y disnea progesiva -IRA -Paludismo.

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Análisis Laboratoriales  .

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44ml/min posibles: Orina 24 horas Biopsia renal .86(creatinina) Otros examines =7.Exámenes Complementarios   Clearence de Creatinina .Formula de Crockfort (ml/min): 140 – 36(edad) x 92(peso/kg) 72 x 17.

CONCLUSION DEL RX: Presencia de infiltrado bronquial Cardiomegalia Espacio costofrenico livre .

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.ECOGRAFIA RENAL: Rinoñes de dimensión reducidas Perda de diferenciacion corticomedular Ma diferenciación del color No se observa hidronefrosis por obstrucción de calculo por 5 cm.

Diagnostico???  .

Plan Diagnóstico   Diagnostico Definitivo: -IRC estadio V -Hipertensión -Anemia  Cardiopatia -Insuficiencia Cardiaca  Valvulopatia .

hipertensión arterial. insuficiencia cardiaca.Tratamiento   Tratamiento Ambulatorio: -preparar al paciente para hemodiálisis  instalación de catéter y hemodiálisis.  Criterios para Hemodialisis: (no caso del nuestro pct)   Tasa de FG abajo de 15ml/minuto (disfunción renal terminal) Anemia. . congestión y edema.

Medidas Terapéuticas  Medidas generales y Medicaciones: Nifedipina 20mg I comprimido cada 12 horas.     . Furosemida 40 mg I comprimido cada 6 horas Carbonato de calcio + vitamina D3 – comprimido 2 veces al dia  eritropoyetina 4000uni: 1 ampolla subcutáneo 2x por semanas.

 GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!! .