SIDA DE LENFANT

Dr MEKONE NKWELE
Supervision
Dr NGUEFACK/ DR FRU
Pr MBONDA/ Pr TCHOKOTEU

PLAN
I. GENERALITES

Dfinition
Intrt
pidmiologie

II. PHYSIOPATHOLOGIE
III. DIAGNOSTIC

Diagnostic clinique
Diagnostic paraclinique

IV .Prise en charge
Conclusion

GENERALITES
Dfinitions
- SIDA: syndrome dimmunodficience
acquise; ensemble de manifestations
clinico biologiques lies lintroduction
et persistance du VIH dons lorganisme
de lenfant
- VIH: virus de limmunodficience
humaine
- Sropositif: personne vivant avec le
VIH sans faire le SIDA maladie

GENERALITES
INTERET
Problme de sant publique
Pandmie mondiale ( progression
plus rapide que chez ladulte)
Des millions dorphelin dans le
monde

GENERALITES
Historique
1res descriptions en 1978 de la pathologie
Augmentation de pneumocystis jiroveci
(prescription pentamidine)
Origine virale voque et descriptions plus
avances en 1981 chez des homosexuels
(EU)
Identification du virus en 1983 par
Montagnier et Gallot (LAV +HTLVIII)
Dnomination VIH en 1986 par la
communaut internationale

GENERALITES
EPIDEMIOLOGIE
Pandmie mondiale: 40 millions de PVVS, dont 29
millions en Afrique subsaharienne
2,1 millions d enfants de moins de 15 ans sont
sropositifs
13 millions denfants orphelins (2004) et 19 million
dorphelin projet en 2010
90% des cas de Sida pdiatrique sont dus la
transmission mre-enfant.
Taux de transmission au Cameroun: 5,5%
43000 enfants touchs
305 000 HIV orphelins
60 % survient chez la femme plus de la 1/2 entre 15 et
24 ans
Prvalence chez lenfant lie la prvalence maternelle

GENERALITES: agent
causal

Virus ARN (rtrovirus)

2 types: I, II
Sous types M,N,O
M: 7 sous sous types
purs (A-K), 2sous sous
types (F1 et F2),
multiples formes
recombinantes
7 sous types du VIH II
Pouvoir de mutation
lev
Gnome viral compos
de3 fragments: gag
(proteines du centre
viral p24 p25 p18) pol,
env .

GENERALITES
mode de transmission
Verticale (99% des cas): mre lenfant
- Antnatale: 5 10%, influence par des
facteurs viraux (VIH I), maternels
(sroconversion, charge virale, tat
immunitaire, carence en vit A, toxicomanie,
age > 35 ans, paludisme, chorioamniotite, IST)
ftaux (prmaturit < 34 SA)
- Prinatale: 10 20%: manuvres
obsttricales, RPM > 4 H
- Post natale: 5 20% lors de lallaitement
maternel. Ce risque augmente avec la dure
de lallaitement(45%)

GENERALITES
Voie sanguine: transfusion
sanguine, drivs du sang
Voie sexuelle : rapports non
protgs, viol. Surtout chez les
adolescents
Objets souills: scarifications,
tatouages.

Physiopathologie
Le VIH infecte les cellules CD4 (Lymphocytes et autres

cellules exprimant le CD4) et intgre son gnome (ARN)

dans le gnome humain grce la reverse
transcriptase. Il induit ainsi le synthse de ses protines
au lieu des protines normales (cytokines..)lors de la
synthse protique de la cellule infecte.
Consquence: impossibilit pour lorganisme de

reconnatre les antignes et de stimuler le systme

immunitaire

Physiopathologie

Histoire naturelle de la
maladie

Histoire naturelle
Les 4 stades de la maladie ont un
volution bimodale dpendant du type
de virus et de la priode de contagion:
- Progression rapide (20 30% des cas):
enfants infects in utero et les signes
cliniques apparaissent ds les 6
premiers mois de vie. Dcs vers 5ans.
- Progression lente: contagion prinatale
ou post natale. Signes plus tardifs.
Pronostic meilleur.

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Classification de Bangui de lenfant 1985

modifie en 1989
Signes Majeurs :
Perte de Poids

Signes Mineurs :
Adnopathies gnralises
Muguet buccal chronique
Infections courantes rptes
Dermatites gnralises et
prurigineuses
Infection VIH maternelle
confirme

2 + 2
>10% du poids du corps

Diarrhe chronique
> 1 Mois

Fivre prolonge

> 1 mois (intermittente ou

constante)

Un SIDA est souponn si lenfant prsente deux signes

majeurs et deux signes mineurs.

DIAGNOSTIC CLINIQUE
Nouvelle Classification clinique OMS rvise en
2005

STADE1
asymptomatique

STADE 2 :moderement
symptomatique

Asymptomatique ,
Lymphadnopathie gnralise
persistante

HSPM persistante inexplique,

ruption papulaire prurigineuse,
Infection a VPH,
Molluscum contagiosum extensif,
Mycoses unguales,
Apthes buccaux rcidivants,
Parotidite persistant inexplique,
rythme gingival linaire,
Herps zooster,
Infections respiratoires hautes
chroniques ou rcidivants

CLINIQUE
STADE 3 : AVANCE
Malnutrition modre inexplique,
Diarrhe inexplique > ou = 14j,
Fivre avec T> ou = 37,5c constant ou intermittent > ou = 30J
Candidose orale persistante (aprs 6- 8 semaines de vie )
Leucoplasie chevelue de la langue,
Parodontite ou gingivite ulcro-ncrotique
TBC ganglionnaire, TBC pulmonaire ,
Pneumonie bactrienne svre rcurrente,
PIL symptomatique,
Pneumopathies chroniques lies au VIH incluant les
bronchiectasies,
Anmie inexplique (Hb < 8G/dl),
Cardiomyopathie, nephropathie dues au VIH
Neutropnie(< 500/mm3 ),
Thrombopnie chronique (< 50.000/mm 3)

CLINIQUE
STADE 4 :

SEVERE

Cachexie ou malnutrition svre ne rpondant pas au T3 standard,

Pneumocystose, TBC extra pulmonaire
Infections bactriennes svres rcidivantes (Empyme, Pyomyosite, Ostite,
arthrite , mningite sauf pneumonie)
Infections chroniques HSV (oro-labiale ou cutane > 01 mois ou viscrale)
Sarcome de KAPOSI,
Candidose ( oesophagienne ou tracho-bronchique ou pulmonaire)
Toxoplasmose crbrale aprs un mois de vie
Encphalopathie VIH
Infection CMV (rtine, ou autres organes chez enfant>01 mois)
Cryptococoose extra pulmonaire (Y compris mninge)
Mycose profonde dissmine (Histoplasmose, coccidiomycose
Cryptospordiose chronique
Isosporose chronique
Mycobactriose dissmine non tuberculeuse
Lymphome crbral ou cellules B non hodgkinien
LEMP
Fistule rectale acquise (sous VIH)

Stade 1

Stade 2

Stade 3

Stade 4

Diagnostic paraclinique
Avant 18 mois
Antignmie P24: dtect ds le 1 er mois (>6 - 8
sem).
PCR (polymerase chain reaction): Dtecte
particules virales par quantification de lARN viral
plasmatique
Aprs 18 mois
Elisa ( Enzyme linked immuno sorbent
Assay).dtectent les ac anti VIH
Western Blot: Technique immuno enzymatique
permettant la detection des Anticorps dirigs
contre les proteines viral apres migration dans un
gel polyacrylamide).
Test rapides (Determin..)

Diagnostic paraclinique
Moyens de classification
Taux de CD4
NFS
Bilan de suivi thrapeutique
o NFS
o Transaminases
o Cratininmie
o Glycmie
o Rx Thorax F

Classification biologique
ge
dficit

<11mois

Peu
>35%
significatif

12 -35
mois

36 59
mois

>5 ans

> 30%

> 25%

> 500

Cells/ mm

Modr

30 35% 25 30% 20 25% 350 499

Avanc

25 30% 20 25% 15 20% 200 - 349

Trs
avanc

< 25%

< 20%

< 15%

< 200
< 15%

PRISE EN CHARGE

Volet prventif
Volet curatif

PRISE EN CHARGE:
Buts :
Ralentir lvolution de la maladie
Assurer une croissance normale
lenfant
Assurer une bonne qualit de vie
Prvenir de nouvelles contaminations

PRISE EN CHARGE:moyens
ARV
Traitement des Infections
opportunistes
Soutien psychosocial
Alimentation
Vaccination

ARV: classification
INRT
Zidovudine (AZT ou
ZDV): 8 mg/kg/j
Lamivudine (3TC):
8mg/kg/j
Stavudine (d4T):
1mg/kg/j
Didanosine (ddI):
10mg/kg/j
Abacavir (ABC)

INNRT
Nvirapine (NVP):
4mg/Kg/j 14j puis
Si< 7 ans : 7mg/kg2/j
Si >7 ans :4mg/kg2/j
Efavirenz (EFV):

ARV: classification
IP
Nelfinavir(NFV)
Lopinavir/ Ritonavir (LPV/r)
Saquinavir (SQV)

Indications du traitement ARV

Traitement Prcoce
Nourrissons de <12 mois:
Tout enfant infect par le VIH ds le
rsultat de la PCR + .Quelque soit le stade

clinique et le niveau de CD4

Nourrissons de 12 mois:
Stade3 et 4 (OMS) quelque soit le pourcentage de CD4
Stade 1 et 2 (OMS) et immunodpresion svre biologique
CD4<20% si enfant de 12 mois-35 mois (soit 1 an 3 ans)
CD4<15% si enfant >36 mois (soit 3 ans)

Traitement vie
30

Rgime thrapeutique initial ou

de 1re ligne des patients VIH
- 2 IN + 1 INN est le traitement de choix
- 3 IN uniquement
en cas de contre
IN
INN indication lINN
AZT + 3TC

+ NVP ou + EFV si ge>3ans et poids>

10kg

ABC + 3TC

+ NVP ou + EFV si ge>3ans et poids> 10kg

d4T + 3TC
AZT + 3TC + ABC

+ NVP ou + EFV si ge>3ans et poids>

10kg
Enfant tuberculeux

Rgime thrapeutique initial :Enfants issus de lchec de

la PTME
2 IN + 1 IP (lopinavir/ritonavir)
Enfant VIH 2 ou VIH 1-2:3 IN ou 2 IN + 1 IP (LPV/r)
31

Evaluation clinique du traitement

Les signes majeurs en rponse au
traitement ARV
Reprise de la scolarit ou diminution du
nombre dabsence
Participation au jeu et aux activits de la
communaut
Prise de poids
Frquence rduite des infections
bactriennes, et/ou autres infections
opportunistes
Bonne comprhension du schma
thrapeutique, bonne adhsion et bonne
observance au traitement

32

Evaluation du traitement
Clinique CD4
Normal
Normal

IOs

CV

Evaluatio
CAT
n
Succs Continuer
ARV
Continuer
ARV et
Paradoxe
valuer
observan
ce
Echec

Changer
ARV
33

Traitement ARV de 2me ligne

1re ligne

2me ligne

2 IN + 1 INN

2 IN + 1 IP

d4T ou AZT

ABC

3TC

ddi

ABC

ddi

NVP ou EFV

LPV/r

3 IN

2 IN + 1 IP ou 2 IN + 1 INN

AZT + 3TC + ABC

ddi + 3TC + LPV/r

ou ddi + 3TC + NFV
ou ddi + 3TC +SQV/r si pds >25kg
ou ddi + 3TC + NVP
ou ddi + 3TC + EFV
34

Prise en charge
Nutritionnelle: alimentation quilibre, Il
est recommand de faire des apports
en:
poly vitamines et en fer
supplmentation en Vit A tout les 6
mois:
< 6 mois=50.000UI - de 6 12
mois=100.000UI
aprs 12 mois=200.000UI

Prise en charge
Traitement des Infections
opportunistes :
ATB si sepsis, IREP si tuberculose,
fluconazole ou amphotricine B si
cryptococose, adiazine/malocid/acide
folinique si toxoplasmose, fluconazole
si candidose,cotrimoxazole vie.
Prise en charge psychosociale

Prophylaxie au Cotrimoxazole ( Trimtoprime

Rduit
+sulfamthoxazole)
la morbidit et mortalit
Enfants exposs
Initi a partir de 4-6 semaines
Jusqu ce que linfection soit dfinitivement
exclue, et que lenfant ne soit plus risque
(aprs avoir cess de nourrir au sein)

Enfants infects
Dosages recommands: dose unique /jour
2,5 ml avant 6 mois
6mois-5 ans : 5 ml
6ans -14 ans : 10 ml
Suprieur 14 ans : 2 cp ( cp de 480 mg)

Prise en charge: vaccination

Age
Naissance
6 semaines
10 semaines
14 semaines
6 mois
9 mois
15 mois

Vaccins
BCG, polio 0
DTCopPolioHep 1 ActHib 1
DTCopPolioHep 2 ActHib 2
DTCopPolioHep 3 ActHib 3

Vit A, Rouvax
Rouvax, Stamaril
ROR

Les vaccins vivants sont contre indiques si lenfant est symptomatique

( BCG, Rouvax, ROR) eviter le vaccin de la varicelle

Prise en charge: suivi

Suivi clinique: J15 , M1, M2, M3 puis trimestriel
(poids, taille, tat clinique)
Suivi psychosocial: groupes de soutien (runions
mensuelles, visites domicile..)
Suivi biologique: tous les 6 mois (CD4,
transaminase, NFS) , NFS M1 si utilisation de
AZT
Transaminases J15 si utilisation de NVP
CV si de 30% des CD4 entre 2 bilans de suivi.

Prvention de la transmission mre-enfant du

VIH (PTME)
Prvention primaire

Empcher les femmes, leurs partenaires et les enfants

d'tre infects par le VIH
Offrir aux femmes infectes par le VIH la possibilit de
choisir d'avoir une grossesse ou pas

Prvention secondaire
Il s'agit d'empcher les enfants ns de mre VIH+ d'tre
infects
Thrapies antirtrovirales
Autres stratgies de prvention de la transmission inutero et intra-partum
Stratgies de rduction de la transmission mreenfant du VIH en priode post-natale

Prvention TME
Antnatal: suivi de la grossesse .
Chez la mre, :
une trithrapie ds la 14me semaine de grossesse jusqu une
semaine aprs la fin de lallaitement.
Les rgimes recommands incluent :
AZT + 3TC + LPV/r3
AZT + 3TC + ABC
AZT + 3TC + EFV
AZT + 3TC (or FTC) + EFV
Perpartum: CS lective ou accouchement par voie
basse avec peu de manuvres

PTME
Chez lenfant
Enfant allait : administration quotidienne de NVP
jusqu 6 semaines
Enfant non allait administration quotidienne AZT
ou NVP pour 6 semaines.
Un allaitement systmatiquement protg
La fin du sevrage prcoce et brutal 6
mois

CONCLUSION
Le Sida de lenfant est une pathologie
importante de lenfant dont la prise en
charge multidisciplinaire est lourde et
longue do limportance du programme
de transmission mre -enfant .
Augmenter laccs au programme PTME
Assurer le traitement ARV aux femmes
infectes par le VIH
Identifier les meilleures strategies ou les
alternatives lallaitement.