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emantazabalzazu

Universidad
del Pas Vasco

Euskal Herriko
Unibertsitatea

POSTGRADODEPATOLOGAORAL:Dolororofacial

Apellidos ............................................................................... Nombre .......................................


Fecha exploracin .................... Profesin ............................... N historia ..............................
Edad
Explorador ...........................................................................................
Remitente ...................................... Informe o solicitud consulta
si
no
ANTECEDENTES MDICOS Y OBSERVACIONES

MEDICACIN ACTUAL

LOCALIZACIN DOLOR CORPORAL > 1 vez por semana

MOTIVO DE CONSULTA Y ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Caractersticasdolor.Tiempodeevolucin.Tipodeevolucin.Frecuencia.Momentodeaparicinms
frecuente.Duracinepisodios.Factoresdesencadenantes.Factoresmitigantes.Prodromos.
Sintomatologaacompaante.Sntomasvegetativos
BASAL

VAS

MXIMO

CARACTRSTICAS CUADROS ALTERACIONES NEUROPTICAS:


LOCALIZACIN DEL DOLOR O ALTERACIONES SENSORIALES:

Punta de la lengua

2/3 anteriores de la lengua

Labio inferior

Labio superior

Paladar duro

Regin alveolar mandibular

Suelo de la boca

Otras ___________________________
BASAL

Duracin del cuadro:

meses

Duele desde por la maana .......

MXIMO

VAS (24 horas)

El dolor es ms intenso por la tarde/noche .


Aparece dolor nocturno ..

Horas de dolor/da

Refiere das libres de dolor

Frecuencia dolor das/semana

Factores desencadenantes .

Cules? _______________________

Factores mitigantes ..

Cules? ___________________________

EXPLORACIN PARES CRANEALES:

ESTABILIDAD/MARCHA:

Polo lateral

IZDA.

Clic recproco reproducible

IZDA.

Escala de Beigthon

Hiperlaxitud ligamentosa

Otros sonidos (popping)

Crepitacin grosera

Crepitacin leve

Clic no reproducible

Clic en cierre reproducible

Clic en lateralidad reproducible

Clic de apertura reproducible

DCHA.

RUIDOS ARTICULARES

DIAGNSTICO DEL ESTADO OCLUSAL

Polo superior

Polo posterior

DCHA.

PALPACIN ARTICULAR

Protrusin

Lateralidades

Luxacin

SospechadeBloqueo

Dolor

Desviacin

Aperturaforzada

Aperturavoluntaria

CAPACIDAD FUNCIONAL

EXAMENARTICULAR

17

DCHO.

18

19
14

Vrtex (9)

Pterigoideo interno (extraoral) (8)

Digstrico posterior (7)

Insercin Inferior masetero (6)

Masetero superficial (5)

Masetero profundo (4)

Temporal posterior (3)

Temporal medio (2)

Temporal anterior (1)

Esplenio (19)

Cuerpo trapecio (18)

Inserc. Trapecio (17)

SCM inferior (16)

DIAGNSTICOMSCULOESQUELTICO

Insercin del temporal

SCM medio (15)

Pteg. interno (intraoral)

DCHO.
SCM superior (14)

IZDO.

MUSCULATURA INTRAORAL Y CERVICAL

DCHO.

MUSCULATURA EXTRAORAL

Pterigoideo externo

16

7 5
8 6
15

3 2

EXAMENMUSCULAR

IZDO.

IZDO.

DIGSTRICO:

PGM ACT

PGM LAT

OBSERVACIONES:

PGM LAT

RESTRICCIN APERTURA
TINNITUS
OBSERVACIONES:

PGM LAT

PGM ACT

PGM ACT

DIFICULTAD PARA ENFOCAR


OBSERVACIONES:

TEMPORAL: PGM ACT

PGM LAT

SENSACIN MAL APOYO DENTARIO


OBREVACIONES:

PGM LAT

RESTRICCIN APERTURA
DIFICULTAD PARA TRAGAR
OBSERVACIONES:

ORBICU OJO:

PGM ACT

OBSERVACIONES:

MASETERO: PGM ACT

PTERIG MED:

PTERIG LAT:

BUCINADOR:

PGM ACT

PGM LAT

OBSERVACIONES:

PGM LAT

ZIGOM MAYOR:

OBSERVACIONES:

PGM ACT

PGM LAT

PLATISMA:

PGM ACT

PGM LAT

PICOR EN CARA
OBSERVACIONES:
PGM LAT

PGM LAT

ECM:

PGM ACT

PGM LAT

SUDORACIN FRENTE HOMOLAT.


ENROJECIMIENTO CONJUNTIVA
LAGRIMEO OJO
VISIN BORROSA
PRDIDA EQUILIBRIO
MAREO
DISMETRA
OBSERVACIONES:

OBSERVACIONES:

PGM ACT

PGM LAT

VISIN BORROSA
OBSERVACIONES:

SUBOCCIPI:

PGM ACT

OBSERVACIONES:

OCCIP-FRONT: PGM ACT

ESPLENIO CUE:

ESPLENIO CAB:

PGM ACT

ELEVADOR ESCAP: PGM ACT

RIGIDEZ CUELLO
OBSERVACIONES:
PGM LAT

OBSERVACIONES:

PGM LAT

SEMIESP CABEZ: PGM ACT

PGM LAT

OBSERVACIONES:

TRAPECIO 1, 2, 3: PGM ACT

PESADEZ CUELLO
OBSERVACIONES:

INFRAESPINOSO: PGM ACT

PGM LAT

HORMIGUEO DEDOS
OBREVACIONES:
PGM LAT

TRAPECIO 4, 5, 6, 7: PGM ACT

PGM LAT

OBSERVACIONES:

RESUMEN EXPLORACIN PGMs Y OBSERVACIONES CLNICAS

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del Pas Vasco

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ApellidosyNombre

DATOSDIAGNSTICOSRELEVANTESYASPECTOSAVALORARDE
LAEVOLUCIN

DIAGNSTICO

PRUEBASSOLICITADAS

PLANDETRATAMIENTOPROPUESTO

Firma alumno

VB

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FECHA

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CONTROLES

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FECHA

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CONTROLES

McGill
FECHA
IVD sensorial
IVD miscelnea
IVD emocional
IVD evaluativo
IVD total

CUESTIONARIO BPI CBD


FECHA
INTERF. DOLOR
Actividad general
Estado de nimo
Capac. caminar
Trabajo habitual
Relaciones pers.
Sueo
Disfrutar la vida
INTENS. DOLOR
Mxima
Mnima
Media
Actual

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