Manejo mdico de

pacientes con sndrome

diarreico
Dr. Jacinto Santiago Meja
Depto. de Farmacologa, Facultad
de Medicina, UNAM.
Abril de 2010

Caso clnico
Beb con diarrea y:
Orina, poca o nada,
Prdida de peso
Boca seca,
Ojos hundidos, sin lgrimas.
Fontanela anterior deprimida
(mollera hundida).
Irritacin, letargo, ...
Disnea, tiros intercostales
Pulso dbil, sed intensa

Fisiopatologa de la diarrea:

Al daarse la pared intestinal:

- Daa la absorcin
- Se pierden lquidos, en grandes cantidades
- Ocurre hipotensin, choque y dao renal
- Finalmente la muerte de ms de 2 mill de nios en Amrica Latina, Asia y Africa.

Manejo mdico estndar

1.
2.
3.
4.

Terapia de hidratacin va oral

Manejo nutricional
Antibiticoterapia
Mdidas generales y comunitarias

La estrategia mejor:
Reposicin de lquidos y electrolitos
Plan A, hidratacin va oral:
El lquido ofrecido debe tener las
sales que se pierden en mayor
proporcin durante la diarrea.
Administrar en cantidad
adecuada al volumen de prdida
(1 tasa por c/evacuacin, con
una cucharita).
Debe ser administrado desde el
comienzo y mientras contine la
diarrea.

Solucin oral:
Para prevenir y tratar la
deshidratacin por diarrea de
cualquier etiologa y a cualquier
edad.
La OMS, UNICEF y todos los
servicios de salud recomiendan
hidratacin con frmula a base
de:
agua, electrolitos (sodio, potasio,
cloro, bicarbonatos, citratos) y glucosa
(como facilitador del transporte de
sodio),

En Mxico: Vida Suero Oral.

Existe la capacidad para que
todas las personas tengan
acceso.

En caso contrario, para un litro

de agua hervida:

cucharadita de sal
cucharadita de bicarbonato
3-4 cucharadas soperas de azcar
Jugo de dos limones o naranjas
(fuente de citrato)

Transportar al nio a ver un mdico si. . .

Existen Signos Graves:
1.
2.
3.
4.
5.

No puede o no quiere tomar

lquidos.
Si est vomitando bastante.
Ausencia de orina durante 6
horas.
Presencia de sangre en la
diarrea, y fiebre alta.
Si la diarrea dura ms de 2 das.

Hay muchas causas de diarrea. Si el

nio sigue mal, debe ver a un
mdico, en forma urgente.

Ejercicio sobre sndrome diarreico, principalmente

infeccioso

Causa?

Tipos de diarrea?

Cules son susceptibles a tratamiento antimicrobiano?

Qu opciones farmacolgicas tenemos?

Qu medidas generales implementara usted?

Alguna medida nutricional, vitaminas o minerales?

Cul es el impacto que tiene este manejo, en particular la hidratacin oral,

sobre la morbilidad y mortalidad?

Sndrome diarreico
Evacuaciones numerosas de baja consistencia,
generalmente lquidas.
Tipos, segn su mecanismo:
I. Diarrea acuosa aguda (no inflamatoria)
II. Sndrome disentrico (inflamatoria)
III. Penetracin, a travs de la mucosa, al sistema
reticuloendotelial
Otras diarreas. Diarrea persistente

Tipos de diarrea
1. Acuosa aguda (80%). Duracin usual 7 das, en
ocasiones hasta 14. Contenido acuoso, sin sangre
visible: agua de arroz. La ms asesina; el manejo
adecuado puede prevenir el 100% de muertes. Un ej:
clera.
2. Disentrica (10%). Causa: toxinas bacterianas (o
parasitarias) daan la mucosa intestinal. Capas de
tejido daado (moco), protenas y sangre aparecen
en las heces. Los sntomas incluyen prdida de
peso rpida, anorexia. Puede ser mortal. 80%
prevenible. (ej., desintera por Shigellae, Entamoeba
histolytica, etc).
3. Persistente (10%), generalmente es parasitaria, otras
causas: intestino irritable, hipertiroidismo, sx
carcinoide, frmacos, etc. Inusualmente tarda largos
periodos (al menos 14 das). Inicia como un cuadro
agudo o disentrico, una vez iniciado es difcil de
quitar. Se pierde peso de manera significante. La
muerte es 80% prevenible (ej., Cryptosporidium
parvum)

Causas infecciosas: ingestin de ciertos virus bacterias o

parsitos presentes en la comida o agua

Rotavirus

Enterotoxigenic E. Coli
Shigellae
Salmonellae
Vibrio Cholerae
Campylobacter jejuni
Cryptosporidium

E.Coli

Protozoarios

Giardia

Entamoeba

Diarreas, Factores Predisponentes:

1. Diseminar causas (virus,
bacterias o parsitos)
con utensilios, manos,
moscas
2. Manejo inadecuado de
excretas. Favorece el
contacto fsico
3. Alimentos sin
refrigeracin

4. Lactancia inadecuada:
No cumplir con la lactancia
exclusiva en los primeros 4-6
meses
Descontinuarla antes del ao
Uso inadecuado de viverones

5. Educacin insuficiente
6. Factores del hospedero
Inmunosupresin
Infecciones agudas (p.ej.,
sarampin)
Desnutricin

Distribucin mundial de muertes (en miles) causadas en nios menores de 5 a

Amebiasis o amebosis
Como fundamento para la revisin del
uso de:
1.Metronidazol
2.Quinfamida,
3.Yodohidroxiquinolena
4.Nitazoxanida
5.Para casos de diarrea bacteriana,
vase frmacos especficos

Amebiasis

Agente etiolgico
Entamoeba histolytica
Reservorio
hombre
Elemento infectante
quiste tetrgeno
Hbitat
intestino grueso

Sndrome disentrico

Evacuaciones numerosas, compuestas por moco y

sangre, acompaadas de fiebre, ataque al estado
general, dolor abdominal (clicos), pujo y tenesmo
(sensacin imperiosa de seguir haciendo).

Mecanismo: destruccin inflamatoria o citotxica de

la mucosa colnica, fundamento de su presentacin
clnica.

Pujo

Tenesmo

Formas
clnicas
Asintomtico, lo ms
comn (portadores
sanos ?)
Sintomtico
Intestinal ( colon y
recto)
sndrome diarreico
disentrico ( diarrea
con sangre)
diarrea crnica no
disentrica

Extraintestinal
(metstasis va
sangunea o linftica)
Heptico: Absceso
heptico amebiano
otros: pulmn,

Amebiasis intestinal
dos tipos
disentera aguda
diarrea mucosa con sangre (amebas con
glbulos rojos), dolor abdominal, perdida de peso
, pujo y tenesmo rectal

diarrea crnica no disentrica

Evolucin en Px asintomticos, la
infeccin puede continuar sin sntomas
clnicos por semanas o meses
puede resolverse espontneamente
(autolimitada)

Amebiasis intestinal
lceras en colon
(botn de camisa)
bordes elevados, bien
definidos, fondo limpio,
linfocitos, clulas
plasmaticas, neutrfilos
, mayor compromiso
necrtico en
submucosa

complicaciones
perforacin (perinonitis)
amebomas fstulas
(masa granulomatosa
palpable)
megacolon txico

Fig 2. Amoebic colitis

Amebiasis intestinal,
diagnstico
Parasitolgico
examen directo al fresco
coproparasitolgico de concentracin
una o ms muestras PAF y o Teleman

raspado de lceras (trofozotos)

biopsias de lceras (trofozotos)
antgenos en diversas muestras
PCR en diversas muestras

Amebiasis Extraintestinal

Amebiasis heptica
hgado (absceso heptico
amebiano)
zona de lisis tisular

complicaciones del
absceso heptico
ruptura a peritoneo, pleura,
bronquio, pericardio, piel

Sntomas
Ataque al estado general
(astenia, adinamia,
anorexia)
dolor opresivo en
hipocondrio derecho

signos
hepatomegaliadolorosa
tos, fiebre, leucocitosis

Absceso heptico amebiano roto a cavidad pleural

Amebiasis heptica,
diagnstico
Clnico
tcnicas por imagen
ecografa, TAC
puncin heptica
lquido achocolatado (tejido heptico necrotico)
, en la periferia de la lesin en zona de tejido
sano aparecentrofozotos
serologa
Ig G en suero ( ELISA, IET) importante en
pases de baja prevalencia, valor predictivo
positivo del test (VPP) de dudosa
interpretacin en Chile

Amebiasis Cutnea
generalmente en zona perianal
sntomas y signos
lcera dolorosa de bordes bien
definidos, con eritema alrededor
crecimiento rpido, de sangrado fcil

Frmacos tiles en el tratamiento

de la amibiasis
Amebicidas luminales
Diyodohidroxiquinoleina (iodoquinol)
Quinfamida
Otras alternativas:
Paromomicina, eritromicina: amebicidas directos
Amebicidas tisulares (de accin sistmica, intestinal y
extraintestinal)
nitroimidazoles: metronidazol, tinidazol,
secnidazole
Nitazoxanida

Farmacoterapia de la amibiasis
Infeccin
Colonizacin
intestinal
asintomticaPortador

Frmaco
Iodoquinol

Quinfamida

Dosis en
adultos
650 mg, tres
veces al da por
20 das
Dosis nica

Dosis en nios

Comentario

10 mg/kg 3
veces al da por
20 das
Dosis nica

Metronidazol,

Colitis amebiana

Tinidazol
Metronidazol,
Absceso
heptico
amebiano
Tinidazol

500-750 mg 3
veces al da x 7-10
das

35-50 mg/kg/da
dividido en 3
tomas por 10 d.

2 g una vez al da,

mejor tolerado que
metronidazol

50 mg/kg una vez

al da

750 mg 3 veces
al da x 7-10
das

2g una vez al
da por 5 das

35-50 mg/kg/d
en 3 tomas x 710 d

Continuar con un
curso de
emebicida luminal

Medidas comunitarias
Saneamiento ambiental: adecuada eliminacin
de excretas, red de agua potable
Control de alimentos, manipuladores de
alimentos
Terapia a portadores
Educacin a grupos de alto riesgo (evitar
transmisin fecal oral)

Farmacologa del
metronidazol
Derivado imidazlico, tiene efectos antibacterianos
contra anaerobios (bacteroides y clostridios)
Amplia distribucin tisular (exudado vaginal, lquido
vaginal) , llega a LCR; se metaboliza en el hgado,
excrecin renal.
Va admn: oral (inmediatamente despus de las
comidas), tambin disponible para va IV, vaginal y
tpica.
RAF: nausea, diarrea, estomatitis
no se debe tomar alcohol: efecto disulfiram (antabus)
efecto teratognico en animales

Otros nitroimidazoles: tinidazol, secnidazol

METRONIDAZOL, antecedentes
Es un profrmaco que difunde a todas las
clulas y slo se activa en organismos y clulas
anaerobios.
Fue desarrollado contra T. vaginalis (1959)
Metronidazol vs E. histolytica, 1966; G. lamblia,
1970s.

En 1962, Px tx por vaginitis por tricomona cura

de una gingivitis bacteriana.
Extendi su uso contra bacterias anaerobias.
1970: G como bacteroides, G+ como
clostridios.

Metronidazol: agente bactericida,

amebicida y tricomoniacida.

A pH fisiolgico es no ionizado, puede penetrar bacterias y clulas

incluyendo a las hospedero.
En micoorganismos y clulas susceptibles, genera radicales libres
(nitroreductasa tales como ferrodoxina) los cuales tiene efectos
txicos (p.ej., dao al ADN, inhibicin en la sntesis de cidos
nuclicos).
Su espectro de actividad incluye a la mayor parte de las las
bacterias anaerbicas obligadas y a muchos protozoarios.
Organismos q se desarrollan en un ambientes anaerobios: lumen
intestinal, vagina, abscesos tisulares
Grampositivos como Clostridios, Eubacterium, Peptococcus, y Peptostreptococcus.
Gramnegativos como Bacteroides fragilis, Fusobacterium y muchas otras.
Adems de Helicobacter pylori, E. histolytica, (principalmente trofozoitos, limitada
contra quistes). T vaginalis, G. lamblia, y Balantidium coli.

La mayora de eucariontes y eubacterias, carecen de dicho sistema

(base de su toxicidad selectividad).

Metronidazol
reduce su grupo nitro la enzima
ferrodoxina del parsito radicales
libres que interfiere en el transporte
de electrones y rompe biomolculas
como el DNA.

Metronidazol, usos
1.
2.
3.
4.

Amebiasis intestinal, combinar con

amebicida luminal (como diloxanida)
Tricomoniasis urogenital
Vaginitis no especfica
Giardiasis

Fig 2. Amoebic colitis

5.

Contra cocos G+ anaerobios,

bacilos G- , bacilos G+
anaerobios (colitis por
Clostridium difficile, asociada a
antibiticos),

6.

Es eficaz en el Tx de abscesos
(hepticos, cerebrales, etc) que
estos protozoarios y bacterias
ocasionan

7.

Combinado con subsalisilato de

bismuto y amoxicilina, es til
contra Helicobacter pylori.

8.

til en la profilaxis de
infecciones (abdominales y
plvicas) quirrgicas, y
endocarditis por B. fragilis.

Absceso heptico amebiano roto a cavidad pleural

Clin Chest Med 2002;23(2):309-28.

Metronidazol, efectos adversos de un Tx estndar:

750 mg va oral
1 1 1/da 10 das
Frecuentes: GI leves, cefalea, nuseas, boca seca, sabor
metlico, malestar epigstrico, clicos,.
Administrar con las comidas

Poco frecuentes: moniliasis bucal (infeccin de la boca por

levaduras), vmitos, diarrea, disuria, orina oscura, leucopenia.
Raros: neurotoxicidad (pero son motivo de interrupcin):
neuropata perifrica: adormecimiento o parestesias; SNC:
vrtigo, irritabilidad, convulsiones. Cuidado en enfermos del
SNC.
DESCONTINUAR
Aunque no se conoce efecto teratognico, se recomienda no
usar en embarazo.

Interacciones importantes
Alcohol: reacciones tipo disulfuram (bochornos,
cefalea, nusea, vmito, clicos abdominales,
sudoracin, etc.) Evitar hasta 3 d despus de
terminado el metronidazol
El Tx concomitante con:
inductores del sistema enzimtico de la oxidasa,
incrementa su metabolismo y disminuye su t ,
(fenitona, fenobarbital);
al contrario, inhibidores del sistema prolongan su t
(cimetidina,) carbamazepina y ciclosporina aumenta su
toxicidad

Otros: anticoagulantes orales, litio

Quinfamida
Amebicida luminal o de contacto. Activo con
trofozotos y formas qusticas. Mecanismo
de accin desconocido. Es til en el
tratamiento del estado de portador
asintomtico.
Administracin en dosis nica.
RAF: molestias gastrointestinales.

Quinfamide more effective than secnidazole; 239 children with asymptomatic intestinal amebiasis
randomized to quinfamide 4.3 mg/kg single dose vs. secnidazole 30 mg/kg single dose, 85% vs. 73%
had 3 serial negative stool exams (Clin Drug Invest 2000 Aug;20(2):89)

Diyodohidroxiquinolena
Amebicida luminal o de contacto. Activo con trofozotos y
formas qusticas. Mecanismo de accin desconocido. Es til
en el tratamiento agudo y crnico de amibiasis intestinal,
en el estado de portador asintomtico e infecciones de
Blastocystis hominis.
Contraindicado en enfermedad heptica, riesgo en el
embarazo categora C, se excreta en la leche materna.
RAF: molestias gastrointestinales, iodismo (forunculosis,
erupciones cutneas, urticaria). Tomar despus de las
comidas, si exceder 1.95 g/da.
Evitar uso crnico y dosis mayores, se asocia con
neuropata ptica y perifrica
Puede interferir con las pruebas de la funcin tiroideas

Nitazoxanida

Nitazoxanida y su metabolito activo, tizoxanida, tienen actividad

antiprotozoaria. Debido a la interferencia con el transporte de
electrones del sistema ferrodoxina oxidoreductasa, esencial para
el metabolismo energtico anaerbico.
In vitro, inhiben el crecimiento de esporozoitos y quistes de
Cryptosporidium parvum y trofozoitos de Giardia lamblia. Otros
organismos susceptibles incluyen E. histolytica, Trichomonas
vaginalis, ciertas bacterias anaerbicas y microaerfilas
grampositivas y gramnegativas (p.ej., H. pylori).
Es til en el tratamiento de la diarrea por microorganismos
susceptibles, principalmente C. parvum y G. lamblia y, como una
alternativa, en la diarrea por Clostridium difficile.
RAF: molestias gastrointestinales.
Interacciones: no precisadas, pero seran las derivadas de su
unin importante a protenas plasmtica.

Lecturas recomendadas

Canavan A, Arant BS Jr. Diagnosis and management of

dehydration in children. Am Fam Physician 2009;80(7):692-6.

World Health Organization. 1998. The Epidemiology and Etiology of

Diarrhea. http://www.who.int/chd/pub/cdd/meded/1med.html

Petri et al. Enteric infections, diarrhea, and their impact on

function and development. J Clinical Invest 2008;118:1277-99.

Gua de Farmacologa y Teraputica. Rodriguez-Carranza R,

Vidrio-Lpez H, Campos-Seplveda AE (editores), 2a Ed, MacGrawHillInteramericana, 2009. Captulos 39 (para enfermedades
gastrointestinales y principios de quimioterapia), 43 (para
antiamibianos) y 46 (para vitaminas).

Bercu TE, Petri WA, Behm BW. Amebic Colitis: New Insights into
pathogenesis and treatment. Current Gastroenterology Reports 2007;
9:429433.