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Sndrome Nefrtico

Dra. MERCEDES AGUIRRE PALOMO


PEDIATRA

DEFINICIN
Enfermedad glomerular
Caracterizada por:
PROTEINURIA: mayor de 40 mg/m2 /hora , igual o mayor a
50mg /kg /da
HIPOALBUMINEMIA: menor a 2.5 g / dl
NDICE PROTEINURIA/CREATININURIA (PrU/CrU) mayor o igual a 2
EDEMA
DISLIPIDEMIAS: Hipercolesterolemia
ALTERACIONES ENDOCRINAS

2012 AEP
2014 ArchArgPedia

La PROTEINURIA es el signo clnico de


la lesin del podocito (podocitopata)
que causa prdida de la permeabilidad
selectiva de la barrera de filtracin
glomerular al paso de protenas a
travs de la pared capilar glomerular.
2014, AEP

EDEMA
Siempre presente en el primer episodio, pero no siempre en
recadas.
Es blando y deja fvea. Variable durante el da, zonas declives.
Puede llegar a ser masivo (ms del 30% del peso corporal)
Puede llegar a restringir la actividad fsica
Puede comprometer las serosas: ascitis , derrame pleural
FACTOR DESENCADENANTE retencin primaria y/o secundaria de
sodio.
2 teorias:
Disminucin del volumen plasmtico
Su expansin

Disminucin del volumen plasmtico


Proteinuria provoca hipoalbuminemia
Contraccin del volumen arterial efectivo
Estimulacin mineralocorticoide
Retencin de sodio en el tbulo distal
Expansin del lquido extracelular
Edema

Expansin
Aumento de la reabsorcin de sodio en el tbulo
contorneado distal por activacin de los canales
epiteliales de sodio, por la plasmina.
expansin del lquido extracelular
y edema

ETIOLOGA DEL EDEMA


Superficie de Filtracin glomerular est compuesta por:
Endotelio fenestrado
Membrana basal glomerular
Clulas epiteliales viscerales o podocitos
Causa de la prdida de protenas por esta superficie es
desconocida.
HIPTESIS MS ACEPTADA: prdida de la selectividad de
filtracin para la carga y la forma de las sustancias que
atraviesan la superficie de filtracin glomerular.

Durante los primeros dos aos de vida, la alteracin


estructural de la superficie de filtracin provocada por
mutaciones genticas de las protenas que componen la
ultraestructura de la superficie de filtracin, dan origen
a 2/3 de los SN.
La ETIOLOGA es desconocida, pero la TEORA
INMUNOLGICA explicara la mayora de los casos de
SNP , excepto en los menores de 2 aos donde se
considera GENTICA.

El SN sensible a esteroides y los resistentes


recurrentes post-transplante tienen una base
INMUNOLGICA
La mayora de los que sos resistentes al
tratamiento tienen una base GENTICA
2014 Romn Ortiz aep

Teora INMUNOLGICA
Las alteraciones de los linfocitos T, B y factores de
permeabilidad vascular predominan el SN Idioptico
corticoesteroide sensible, con histologa de cambios
mnimos.
Con disfuncin o desestructuracin y prdida de la
carga negativa de la membrana basal glomerular,
aumento de la permeabilidad endotelial, alteracin del
balance de fluidos, retencin del balance de sodio y
EDEMA.
2014 Romn Ortiz aep

Teora GENTICA
Subyacen en la mayora de los SN congnitos y
familiares y en el 10-20% de los SN resistentes
espordicos.
Se identifican mutaciones en los genes que codifican las
protenas podocitarias a distintos niveles:
a) protenas podocitarias
b) protenas de adhesin que conectan la base de los
podocitos a la membrana basal
c) protenas del citoesqueleto
d) factores de transcripcin

CLASIFICACIN DEL SNP


PRIMARIO
Idioptico
Congnito (menores de 12 meses)
Gentico

El SN gentico se debe a mutaciones de las


protenas podocitarias y se presenta desde el perodo
fetal hasta la vida adulta. Es grave y se puede
presentar a cualquier edad, poca supervivencia,
requieren dilisis el primer ao.
3 caractersticas: precoz, resistente a corticoesteroides y
baja recurrencia post transplante.

El SN congnito se define por la edad de aparicin


(menores de 1 ao). Se asocia a cuadros de
malformacin

SECUNDARIO
Otras NEFROPATAS:
Glomerulonefritis aguda
Prpura de Schenlein-Henoch
Nefropata Ig A
Sndrome de Alport
ENFERMEDADES SISTMICAS
Vasculitis
Lupus eritematoso sistmico
Artritis reumatoide
Diabetes Mellitus
Amiloidosis
Sndrome Hemotico Urmico

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Hepatitis B, C
Citomegalovirus
Epstein Barr
HIV
Malaria
NEOPLASIAS
Linforma Hodkin
Leucemia
FRMACOS
AINE
D-penicilinamina
Sales de oro

EPIDEMIOLOGA
El 90% de los casos de SN son IDIOPTICOS entre los 2 y
12 aos.
Incidencia en nios menores de 16 aos: 2 a 7 nuevos
casos por 100.000 por ao.
Prevalencia: 15 casos por 100.000 nios
Edades preferenciales de 2 a 8 aos
Mxima incidencia a los 3 a 5 aos de edad.
En nios : varones ms frencuentemente.
Adolescentes y adultos sin diferencia de gnero

MANIFESTACIONES CLNICAS
Edema , proteinuria e hipoalbuminemia
Signos menos frecuentes:
Hematuria (25%)
HTA (20%)
Insuficiencia renal (3%)
La mayora derrame pleural sin disnea
Polipnea y/o hipoxemia obliga a investigar
tromboembolismo pulmonar
Edema pulmonar es poco comn y se asocia a
administracin de albmina (que generalmente est
contraindicada)

Diarrea (por el edema intestinal)


Infecciones por neumococo (aumento de la
susceptabilidad) por disfuncin de las clulas T y B,
prdida urinaria de inmunoglobulinas, compemento y
properdina, con mayor riesgo de peritonitis primaria,
celulitis, neumona , meningitis y sepsis.
Alteraciones secundarias son dislipidemia,
hipercoagubilidad y alteraciones tiroideas.
Los nios pequeos tienen ms riesgo de hipovolemia

La asociacin de hipovolemia, diurticos, infecciones,


punciones venosas e inmovilizacin contribuyen a riesgo de
fenmenos troboemblicos en miembros inferiores, renal,
seno longitudinal y o pulmonar (2 a 8%)
15% de los pacientes en recada pueden mostrar signos de
tromboembolismo pulmonar
La HTA (por hiper o hipovolemia) y la hiperlipidemia
confieren riesgo cardiovascular
La enfermedad, las complicaciones y el tratamiento,
contribuyen a la DPC e hipocrecimiento
Nios que responden al Tx funcin renal nl a largo plazo.
Nios con SN congnito y 50% SNCR: evolucionan a enf.
Renal terminal

DIAGNSTICO
Funcin renal
Lipidograma
Funcin tiroidea
Coagulacin
Hemograma
Inmunoglobulinas
Serologa viral
Complemento
autoinmunidad

RECOMENDACIONES DE BIOPSIA RENAL


En la Primera Manifestacin:
Insuficiencia renal, hematuria macroscpica,
HTA
Edad menor de 1 ao (o mayor de 10)
Sx nefrtico familiar
SN corticorresistente

Recomendaciones de BIOPSIA
EN LA EVOLUCIN:
Respuesta a Tx desfavorable, corticorresistencia tarda
Previa a la indicacin de Tx inmunosupresor con
anticalcineurnico o Tx prolongado (mayor de 24 meses) con
anticalcineurnicos.
En SN con recadas frecuentes o corticodependencia, la
indicacin de biopsia renal ha de ser valorada
independientemente.

HISTORIA NATURAL
La mayora de los nios con SNIdiop responde al
tratamiento, pero el 20% son corticorresistentes.
2/3 presenta recadas en los primeros dos meses
60% dependen de esteroides
Los nios ms pequeos tienen mayor riesgo de
recadas y duracin de la enfermedad, relacionada
inversamente con la edad de presentacin.
La ausencia de recadas en los primeros seis meses se
asocia con periodos largos de remisin

Se considera remisin completa tras 7 a 10 aos sin


recadas
La necesidad de Tx prolongados confiere morbilidad por
los efectos secundarios de los frmacos.
La mayora de los nios que reacen continan siendo
corticosensibles y mantienen una funcin renal normal.
El SNCR est asociado con fallo renal a los 5 aos entre
un 30 a 50%
Sin Tx mortalidad SN alcanza 40% por complicaciones
infecciosas y trombticas

CLASIFICACIN
Por la respuesta a corticoides y evolucin se define as:
Segn la respuesta en la primera manifestacin:
SN coticosensible: desaparecela proteinuria y se ormaliza la
albmina plasmtica en respuesta al Tx.
SNCR: persiste el SN clnico y/o bioqumico de SN a pesar de 8
semanas de Tx

Segn el curso evolutivo:


SN corticosensible con brote nico o recadas infrecuentes: mximo
de dos recadas en seis meses tras la manifestacin inicial o menos
de 3 en un ao.
SN recadas frecuentes: ms de 2 en 6 meses tras la manifestacin
inicial, o ms de 3 en un ao.
SN corticodependiente: 2 mas recadas al rebajar la dosis de
prednisona a das alternos o recada en las 2 semanas siguientes a
la supresin
SN cortirresitente tardo: tras una de las recadas no existe
remisin, habiendo sido corticosensible en su manifestacin inicial.

TRATAMIENTO
OBJETIVO:
Lograr la induccin de la remisin para obtener una
mejora sintomtica, es decir: proteinuria en rango
fisiolgico, recuperacin de la diuresis, desaparicin de
los edemas y normalizacin de la albuminemia y, en
segundo lugar, minimizar los efectos adversos
secundarios a los inmunosupresores.

CORTICOIDES
La principal accin de los glucocorticoides es el efecto
antiinflamatorio e inmunosupresor sobre linfocitos T.
Ejercen una accin directa sobre las clulas
glomerulares e inmunes: podocitos, clulas
endoteliales, linfocitos T, macrfagos y clulas
dendrticas; inhiben la apoptosis y favorecen su
estabilizacin funcional.
tratamiento inicial
Prednisona 2 mg/kg o 60 mg/m en das continuos
(dosis mxima, 60 mg/d) durante 4-6 semanas, en 1
toma, dosis diaria a la maana entre las 8 y las 10 h

seguido de prednisona 1,5 mg/kg o 40 mg/m en das


alternos durante 4-6 semanas. Equivalencia: prednisona
1mg= meprednisona 0,8 mg.
La mayora de los pacientes corticosensibles remiten la
proteinuria entre los 5 y los 7 das del comienzo del
tratamiento; son muy pocos los que lo hacen en forma
tarda.

TRATAMIENTO DE RECADA
Prednisona 60 mg/m o 2 mg/kg en das continuos
(dosis mxima, 60 mg/m2/d) hasta 5 das posteriores a
la remisin, seguido de 40 mg/ m o 1,5 mg/kg en das
alternos por 4-6 semanas.
Entre el 80 y el 90% de los pacientes con SNP recaen
una o ms veces, y alrededor del 35% al 50% presentan
recadas frecuentes o son corticodependientes.19-22
El comportamiento de la enfermedad durante los 6
primeros meses luego de haber completado el
tratamiento inicial predice el pronstico a largo plazo.

OTRAS DROGAS UTILIZADAS EN


CORTICODEPENDIENTES
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida ha sido usada en pediatra desde
1960; es una droga inmunosupresora con accin directa
sobre la mdula sea que causa supresin. Su
mecanismo de accin en el sndrome nefrtico an no
es claro.
Luego del tratamiento con ciclofosfamida, un 72% y un
36% de los pacientes recaedores frecuentes no
presentaron recadas a los dos y cinco aos de
seguimiento, respectivamente, mientras que en los
pacientes corticodependientes los perodos libres de
recadas a los dos y cinco aos son de 40% y 24%.31,32

Levamisol
El levamisol es una droga antihelmntica con
propiedades inmunorreguladoras. El mecanismo exacto
por el cual ejerce su efecto beneficioso en el paciente
nefrtico es desconocido, aunque la hiptesis es que
podra actuar aumentando la accin de los linfocitos T1
y disminuyendo la de los T2.23 Desde 1980, ao de la
primera publicacin de Tanphaichitr sobre los efectos
beneficioso del levamisol en el paciente con recadas
frecuentes o corticodependiente, existe por lo menos
una decena de publicaciones en la literatura mundial
que obtienen los mismos resultados.

CORTICORRESISTENTES
Alrededor de un 10% de los nios con sndrome
nefrtico primario son resistentes a los corticoides y
requieren la indicacin de terapias alternativas.35
Antes de clasificar al paciente como corticorresistente,
se deben considerar las siguientes situaciones:
Falta de adherencia al tratamiento.
Presencia de infecciones que
Falta de absorcin de la

impidan la remisin.

droga por edema

intestinal.

la biopsia renal est indicada, antes de iniciar otro tratamiento.


La lesin histolgica ms comn es la esclerosis glomerular focal y
segmentaria (EGFS).
El manejo clnico de estos nios es muy difcil dado que presentan,
durante la evolucin, complicaciones relacionadas con la proteinuria
masiva, el estado nefrtico crnico y el tratamiento inmunosupresor:
Detencin del crecimiento
Desnutricin
Edema crnico refractario al tratamiento
Infecciones
Hiperlipidemia
Anemia
Hipertensin arterial
Insuficiencia renal.

TRATAMIENTO CORTICORRESISTENTE
Primera opcin
Ciclofosfamida 2 mg/kg/d (no ms de 90 das y una
dosis mxima acumulativa de 180 mg/ kg) y prednisona
en das alternos 1,5 mg/kg o 40 mg/m2 con descenso
progresivo y lento de prednisona.

MANEJO DEL EDEMA


Indicaciones generales
Dieta hiposdica.
Lquidos medidos para lograr un balance negativo de agua.
Enpacientes con anasarca y con signos clnicos de hipovolemia,
infundir albmina 0,5-1g/ kg EV en 2 horas, asociada a
furosemida 1mg/ kg/dosis en la mitad y al final de la infusin.
El uso dediurticos requiriere internacin para un cuidadoso
control del paciente ya que podran producir contraccin del
volumen intravascular, alteraciones del medio interno y fallo
renal.

Infusin de albmina
La hipoalbuminemia es el principal factor de resistencia a la accin
de los diurticos debido a la poca llegada de droga al tbulo.
La infusin de furosemida mas albmina potencia el efecto
diurtico debido, posiblemente, a un aumento de la llegada de la
furosemida, junto con la albmina, al asa de Henle e inhibicin del
cotransportador Na/K/2C, lo que produce natriuresis.
La indicacin debe ser precisa: en pacientes con signos clnicos y
de laboratorio de hipovolemia: mala perfusin, dolor abdominal,
anasarca, hemoconcentracin, uremia elevada de origen
prerrenal, hiponatremia y alcalosis