Necrolisis epidrmica

toxica
Dra. Jenny Colllipal
Medicina de Urgencia
Julio/2016

Introduccin
Reaccin mucocutanea grave
provocada por medicamentos.
Se produce necrosis y
desprendimiento de la epidermis.
Se clasifica de acuerdo al continuo
de la enfermedad, segn gravedad
(% SC afectada)
1
PubMed
Clinical classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome,
and erythema multiforme.
AUBastuji-Garin S, Rzany B, Stern RS, Shear NH, Naldi L, Roujeau JC
SOArch Dermatol. 1993;129(1):92.

Clasificacion

Epidemiologia
Incidencia:
2-7 casos por milln de personas al ao.
SJS mas comn 3:!
SJS/TEN 100 veces mas fct en pacientes
VIH.
SJS/TEN paciente de cualquier edad.
Mas comn en mujeres (0,6%)
Mortalidad del 30%

PubMed
ogical and epidemiological characteristics of patients with erythema exudativum multiforme major, Stevens-Johnson syndrome and toxic epiderm
AURzany B, Hering O, Mockenhaupt M, Schrder W, Goerttler E, Ring J, Schpf E
SOBr J Dermatol. 1996;135(1):6.

Etiologa
Drogas
Los medicamentos son el principal
desencadnate de SJS en adultos y
nios.
Riesgo esta limitado a las 8 primeras
semanas de tratamiento.
Frmacos de larga data Poco probable.
20-25% no puede atribuirse a drogas.

ns-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: assessment of medication risks with emphasis on recently marketed drugs. The EuroSCAR
AUMockenhaupt M, Viboud C, Dunant A, Naldi L, Halevy S, Bouwes Bavinck JN, Sidoroff A, Schneck J, Roujeau JC, Flahault A
SOJ Invest Dermatol. 2008;128(1):35.

Infecciones
Mycoplasma Pneumoniae,
Citomegalovirus, causa mas
frecuente sobre todo en nios.
Mycoplasma
Se asocia con mayor frecuencia a los
casos moderados y graves.
Afectacion de 2 o mas sitios de la
mucosa y nula afectacion en piel.

Clinical, etiologic, and histopathologic features of Stevens-Johnson syndrome during an 8-year period at Mayo Clinic.
AUWetter DA, Camilleri MJ
SOMayo Clin Proc. 2010;85(2):131.

sma pneumoniae-induced rash and mucositis as a syndrome distinct from Stevens-Johnson syndrome and erythema multiforme: a systematic re
AUCanavan TN, Mathes EF, Frieden I, Shinkai K
SOJ Am Acad Dermatol. 2015;72(2):239.

Otros
Vacunas.
Hierbas
medicinales
.

Enfermedad
es
sistemicas

Medio de
contraste.

Exposicione
s quimicas
externas.

Alimentos

Post a
Transplante
MO

Radioterapi
a

Farmacos
antiepileptic
os.

Aminofostin
a.

Herbal medicine induced Stevens-Johnson syndrome: a case report.

AUChowdhury AD, Oda M, Markus AF, Kirita T, Choudhury CR
SOInt J Paediatr Dent. 2004;14(3):204.

Factores de Riesgo
Infeccin por VIH
100 veces mas riesgo de SJS/NET
Exposicin a mltiples medicamentos.
Polimorfismo de genes.
Metabolismo del frmaco
Desregulacion.
Infeccin concomitante

Factores de Riesgo
HLA-B 15:02
Mayor riesgo SJS/NET por carbamazepina y
otros farmacos anticonvulsivantes.
Prevalencia del alelo 7-10% en pacientes
asiaticos

HLA_X 31:01
Severa reaccin cutnea
Asociado a reaccin de drogas.

HLA _B 58:01
Inducido por alopurinol.

Patognesis
Clulas cito toxicas son dirigidas a la
forma nativa del frmaco.
Los farmacos se unen directamente
al MHC-1 y receptores de celulas T
Se produce expansin clonal de
clulas T cito toxicas que destruyen
queratinocitos, reclutando celulas
que liberan mediadores citotoxicos
que incluyen Granulosina.

Histopatologa
Necrosis de queratinocitos parcial o
total de la epidermis.
Lesiones tempranas
Los queratinocitos apoptoticos se encuentra
dispersos en la capa basal de la epidermis.

Lesiones Tardas
Infiltrado inflamatorioperivascular
linfohistiocitario que contiene una cantidad
de eosinofilos.

Clnica

Prdrom
os

Fiebre( > 39),

precede 1-3 das el
desarrollo de
lesiones
mucocutaneas.
Fotofobia, ardor
conjuntival,
odinofagia,
mialgias, artralgias.

TISymptoms and danger signs in acute drug

hypersensitivity.
AUBircher AJ
SOToxicology. 2005 Apr;209(2):201-7.

TISevere adverse cutaneous reactions to drugs.

AURoujeau JC, Stern RS
SON Engl J Med. 1994;331(19):1272.

Clnica

Lesione
s
cutne
as:

Mal definidas, maculas

coalescentes eritematosas con
centro purpurico.
Algunos pueden presentar eritema
difuso.
Piel sensible al tacto, dolor
desproporcionado.
Respeta cuero cabelludo, palmas y
plantas.
Inicia en tronco y cara se distribuye
de manera simtrica.
Vesculas y ampollas a medida que
progresa.

Clnica
Lesiones de mucosa
90% SJS/NET
Preceden o siguen a la erupcin, erosiones dolorosas Oral:
Erosiones hemorrgicas dolorosas, cubiertas de membrana
blanquecinagrisacea

Ocular: 90%

Conjuntivitis severa, descarga purulenta, ampollas

ulceraciones de la cornea, uveitis anterior y
panendoftalmitis/ sinequias tardias

Urogenital: 2/3 pacientes

Uretritis, retension urinaria, erosion de genitales, en la

mujer vulvovaginitis etc.

Laboratorio

Anemia/Linfopenia
Eosinofilia
Neutropenia( Mal pronostico)
Hipoalbuminemia
Aumento del UN
Estado hipercatabolico.
Transaminasas 2-3 veces su valor
NU > 10 mmol/lt
Hepatitis 10%
Glucosa > 14 mmol/lt, son
Glucosa > 14 mmol/lt, son
factores de gravedad

Complicaciones

Shock Hipovolmico
Insuf Renal
Bacteremia
Hipercatabolismo
FOM
Sd compartimental.(1)
Sepsis.
Neumona/ neumonitis intersticial.
Necrosis intestinal.
25% requerir VM.(2)
1- PubMed
TISecondary abdominal compartment syndrome in patients with toxic epidermal necrolysis.
AUStruck MF, Illert T, Schmidt T, Reichelt B, Steen M
SOBurns. 2012 Jun;38(4):562-7. Epub 2011 Nov 8.

2- Acute respiratory failure in patients with toxic epidermal necrolysis: clinical features and factors associated with mechanical ventilation.
AUde Prost N, Mekontso-Dessap A, Valeyrie-Allanore L, Van Nhieu JT, Duong TA, Chosidow O, Wolkenstein P, Brun-Buisson C, Matre B
SOCrit Care Med. 2014;42(1):118.

Mayor riesgo en pacientes de mas de 40 aos

Desprendimiento de mas del 30%
RBG mas de 10.000
Medicine:
January 2010 - Volume 89 - Issue 1 - pp 28-36
doi: 10.1097/MD.0b013e3181ca4290
Article

S. Aureus
P. Aureginosa
Enterobacterias

Sospecha en quienes?
Historia de exposicin a drogas.
Prodromos.
Macula eritematosa target o eritema
difuso que evoluciona vesicula y
ampolla.
Nikosky +
Ojo y mucosa genital con erosiones
dolorosas.
Desprendimeinto y necrosis de la
piel.

 Retiro del frmaco causal

Evaluacin de la gravedad:
Depender de la cantidad de piel
desprendida
% de SC.
Hay 3 clsicas
SJS <10%
RTE >30%
SJS/NET 10-30%

Pronostico se puede evaluar con un

score

Diagnostico diferencial
Eritema multiforme
Desprendimeinto de
piel limitado.
< 10%
Predominio en
extremidades
Se asocia a
infecciones por
herpes simple.

Diagnostico diferencial
Eritrodermia y erupciones por droga
Eritema maculopapular generalizado y
simtrico.
No afecta mucosa.

Diagnostico Diferencial
Pustulosis
exantemtica
Asociado a
Blactamicos.
Se resuelve en 1-2
semanas de retirar
frmaco.
Se observa
subcorneal
espongiforme y /o
pstula
intradermica

Diagnostico diferencial
Sindrome Piel
escaldada
Toxina producida
por SA
Frecuente en nios
y RN
Eritema
generalizado y
descamativo
Ampollas flacida y
dolorosa.
No involucra
mucosa.

Diagnostico diferencial
Pnfigo
paraneoplsico
Asociado a
manifestacin
primaria de un
tumor.
Linfoma en adultos.
Desarrollan
enfermedad
mucocutanea
grave.
Ampollas oculares y
orales.

Diagnostico diferencial
Dermatosis por Ig
A
Autoinmune
Ampolla
subepidermica con
neutrfilos.
IFI: deposito de IgA
a lo largo de la mb
Basal.

Manejo
Manejo de Gran quemado!!
A-B-C
Volemizacion control hidroeletrolitico.
Control de temperatura.
Evitar sobreinfeccin.
Analgesia.
Manejo nutricional.

Fin..