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GUAS American

Diabetes Association
Mara Concepcin Navarrete Bazurto

Gua Diabetes 2015


"La evidencia clnica y las recomendaciones de los
expertos por s solas, no pueden mejorar las vidas de
los pacientes"

A. Clasificacin:

B. Diagnstico de diabetes:
Uno de los siguientes hace diagnstico de DM2.
A1C > 6.5% o
Glucemia en ayunas > 126 mg/dL o
Glucemia 2 horas despus de prueba de
tolerancia a glucosa oral > 200 mg/dl o
Glucemia tomada aleatoriamente >200 mg/dL en
pacientes sintomticos o con crisis
hiperglicmica.

Test HbA1C

C. Categoras de incremento en el
riesgo de diabetes (pre-diabetes):
Estos pacientes, tienen
un riesgo a 5 aos del
25-50% de desarrollar
DM.
Categoras de alto
riesgo para diabetes
(tambin llamada prediabetes):

Pruebas de DM en pacientes
asintomticos.
Sobrepeso u obesidad (IMC >25 kg/m2) ycon uno o ms de
los siguientes factores:

Sedentarismo
Parientes en primer grado con diabetes.
Etnia raza de alto riesgo: afro-americanos, latinos.
Gestacin con peso de beb mayor a 9 libras con diagnstico previo de
diabetes gestacional.
Hipertensos (>140/90) en pacientes con anti-hipertensivos
Dislipidemia: HDL<35 y/o TG >250.
Ovario poliqustico
A1C>5,7%; intolerancia a los carbohidratos.
Obesidad grave, acantosis nigricans.
Enfermedad cardiovascular previa.

Aquellos pacientes sin los factores anteriores


Mayores de 45 aos.
Si tienen glucemia normal, repetir prueba en 3 aos.

Tamizacin
para DM1

Remitir a los
parientes de
pacientes con DM1
para test de
anticuerpos para
evaluacin del
riesgo en el
contexto de
investigacin clnica
(dbil evidencia).

Deteccin y diagnstico de
diabetes mellitus gestacional (DG)
En la primera visita prenatal a las 24-28 semanas de
gestacin.
A las 6-12 semanas pos-parto usando otras pruebas
distintas a HbA1C.
Mujeres con historia de DG deben tener tamizacin de
por vida para DM o pre-diabetes al menos cada 3 aos.
Es aceptado usar Metformina para prevenir la diabetes
en las pacientes pre-diabticas.

Cmo establecer el diagnstico


de diabetes gestacional

Primer paso

Diagnstico si
cualquiera de los
valores
mencionados
estn presentes:

Test de tolerancia 75g con mediciones


plasmticas de glucemia en ayunas, 1 y 2
horas despus de la carga glucmica en
mujeres que NO hayan sido diagnosticadas
con diabetes "evidente (I trim).

Glucemia en ayunas >92 mg/dl


Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl
Glucemia 2h pos-carga >153 mg/dl

Segundo paso
Prueba de tolerancia oral con carga
glucmica de 50g (no en ayunas)

Medir glucemia 1 hora despus (prueba


de tamizacin).

Solo si esta es mayor de 140mg/dl (o 135 mg/dl, si la


paciente es de una etnia de alto riesgo de DM)
Proceder con la prueba de tolerancia con
100g de glucosa (sta ltima prueba en
ayunas).

Si el resultado de la glucemia tomada 3h


despus, es mayor de 140 mg/dl, se
sustenta diagnstico de DM gestacional.

Reduce las tasas de macrosoma neonatal y partos distcicos.


Infortunadamente, la evidencia disponible no deja
claramente consignado cul de las dos estrategias elegir.

Prevencin primaria
Prdida de peso

Moderada

7% del peso corporal


2-8 kg proporciona beneficios clnicos
No siempre disminuye la HbA1c
Aumenta c-HDL
Disminuye triglicridos y HTA
Actividad fsica

Regular

150 min/sem aerbica moderada-intensa 3vps sin ms de dos das consecutivos.


Mejora la sensibilidad a la insulina
Evaluacin previa de pacientes de alto riesgo
Descartar contraindicaciones
Fibra diettica

Animar a personas con alto riesgo

14g fibra/1000 kcal


Dieta

Educacin
Disminucin HbA1c 0,3-1% - DM1
Disminucin HbA1c 0,5-2% - DM2

Prevencin/retraso de DM2:
En pacientes con pre-diabetes se recomienda:
Prdida del peso corporal de al menos 7%
Actividad fsica moderada durante al menos 150 min/semana
Metformina (especialmente en pacientes con IMC > 35 kg/m2, menores
de 60 aos en mujeres con antecedentes de DG).
Pacientes obesos sean remitidos a programas de soporte para la
obesidad.
La consejera y el seguimiento estrechos.
Cada ao debe realizarse una glucemia en ayunas.
Tamizacin y tratamiento de factores de riesgo
cardiovascular adicionales.

Cuidados DM2: Evaluacin inicial

Evaluacin
mdica
completa

Detectar si existen complicaciones


Revisar el tratamiento previo y el control de
factores de riesgo en pacientes con DM establecida

Evaluacin
inicial

Anamnesis detallada
Exploracin fsica
Analtica y la derivacin del paciente a oftalmologa
y a otros especialistas (planificacin familiar,
nutricionista, dentista, salud mental, etc.).

Monitoreo de glucosa.
3 ms veces al da.
Auto-monitoreo

Hora de dormir
Antes del ejercicio
Sospecha hipoglucemia
Despus del tratamiento de hipoglucemia hasta normoglucemia
Antes de tareas crticas como conducir.
Tomar ocasionalmente postprandial.

Debe realizarse en mayores de 25 aos con DM1.


Episodios de hipoglucemia frecuentes o con temor a la hipoglucemia.
Medicin de glucemia intersticial

Hemoglobina glicosilada
Dos veces al ao en pacientes
dentro de metas metablicas
o 4 veces al ao en aquellos
con cambio en su terapia o
quienes no cumplen metas
glucmicas.
Correlacin de HbA1C con
glucemia promedio:

Sobrepeso y obesidad
La prdida de peso reduce la resistencia a la insulina
La prdida de peso modesta conlleva mejora clnica
Se recomiendan intervenciones intensivas en el estilo de
vida
La distribucin de macronutrientes debera estar basada
en:
Evaluacin individualizada de la forma de comer del paciente,
preferencias y objetivos metablicos

Dieta
Carbohidratos

Grasas

Suplementos

La monitorizacin es
clave para el control
glucmico

Cantidades
individualizadas.

No recomendados,
falta de evidencia.

Aconsejar el consumo
proveniente de legumbres,
frutas y cereales.

Calidad ms importante que


la cantidad

Vitamina E, C y carotenos

Reducir al mnimo
alimentos isocalricos para
consumir otros nutritivos.

Dieta mediterrnea

Cromo, magnesio y
vitamina D

Evitar consumo de bebidas


azucaradas

Cadena larga n-3 y n-3


cido linolico

Consumo sin deficiencia

Alcohol

Limitar consumo

1 bebida al da para
mujeres adultas y 2
bebidas al da para
hombres adultos

Aumenta el riesgo de
hipoglicemia si est en
tratamiento

Sodio
<2300mg/d

DM + HTA = Reduccin individualizada

Metas glucmicas
Para adultos y adultas no gestantes:
HbA1C <7%
Glucemia pre-prandial (70-130 mg/dl)
Glucemia post-prandial (<180 mg/dl)
Estas metas deben tener consideracin: edad, expectativa de vida, comorbilidades.
Si la HbA1C no es controlada, alcanzando las metas de glucemia pre-prandial, debe
buscarse entonces el control de las glucemias post-prandiales.

Para gestantes sin antecedentes de DM:


Pre-prandial: <95 mg/dl
1h post prandial: <140 mg/dl
2h post prandial: <120 mg/dl

Para gestantes con antecedentes de DM:


Glucemia pre-desayuno, a la hora de dormir y a media noche: 60-99 mg/dl

Deteccin DM1
Informar a las personas con DM1 del
riesgo de tener parientes con la misma
DM1 en el marco de la investigacin
clnica
El diagnstico precoz puede limitar complicaciones
y extender la produccin endgena de insulina a
largo plazo
Prueba generalizada de las personas de bajo riesgo
asintomticos: no se recomienda
Deteccin de personas de alto riesgo slo en el
establecimiento de la investigacin clnica

Consideraciones generales y
farmacolgicas para el tratamiento.
Insulino-terapia para DM1.
Inyecciones mltiples de insulina (3 a 4 U/d de insulina basal
o prandial) o infusin de insulina subcutnea continua.
Educados en cunta aplicacin de insulina ha de utilizarse
segn conteo de carbohidratos, glucemia preprandial y
actividad anticipada.
Anlogos de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia.
Tamizacin
Considerar tamizacin de otras enfermedades autoinmunes
(enfermedad tiroidea, deficiencia de vitamina B12,
enfermedad celiaca) cuando sea apropiado.

Otros agentes

Agentes en investigacin

Pramlintide (anlogo de
amilina)

Metformina + insulina

Retrasa del vaciamiento


gstrico
Despunta la secrecin
pancretica de glucagn
Mejora la saciedad
Induce la prdida de peso
Reduce la dosis de insulina
Utilizar slo en adultos

Reduce la necesidad de
insulina y mejora el control
metablico en los sujetos
obesos/con sobrepeso con
un mal control glucmico
Incretinas
GLP-1 agonistas de los
receptores
Inhibidores de la DPP-4
Inhibidores de SGLT-2

Algoritmo de Insulinoterapia
Insulina basal (normalmente con metformina otro
agente oral)

10 U/da o 0,1-0,2 U/kg/d


Ajuste 15-10% o 02-04 U una vez a dos veces por
semana para alcanzar la glucosa en ayuno objetivo
Disminuir la dosis en 4U o 10-20% de la
hipoglucemia

Si no se controla despus de que se alcance la glucosa en ayuno objetivo o si la dosis >0,5 U / kg / d


(Considere RA GLP-1 inicial)

Aadir 1 inyeccin rpida de insulina antes de la


comida ms grande
4 U, 0,1 U/kg, o 10% de la dosis basal. Si A1C <8%,
considere la posibilidad de disminuir la dosis basal
de la misma cantidad
Aumentar la dosis en 1-2U o 10-15% una o dos
veces por semana hasta que se alcanza la automonitorizacin de glucosa objetivo
Disminuir la dosis correspondiente por 2-4 U o 1020% por hipoglucemia

Cambie a la insulina premezclada dos veces al da


Divida la dosis basal actual en 2/3 AM, PM 1/3, o
AM, PM
Aumentar la dosis en 1-2U o 10-15% una o dos
veces por semana para alcanzar el objetivo de la
auto-monitorizacin de la glucemia (AMG)
Disminuir la dosis correspondiente por 2-4 U o 1020% por hipoglucemia

Si no se controla, considere bolo basal


Aadir 2 inyecciones de insulina rpida antes de las comidas: bolo basal
4 U, 0,1 U/kg, o 10% de la dosis basal/comida. Si A1C <8%, considere la disminucin basal por la misma dosis
Aumentar la dosis en 1-2 U o 10-15% una o dos veces por semana hasta que se alcanza objetivo AMG
Disminuir la dosis correspondiente por 2-4 U o 10-20% por hipoglucemia

Medicamentos para la
hiperglucemia en la DM2
Metformina

Preferida en terapia inicial (si se tolera y


no est contraindicada) cuando el estilo
de vida ha cambiado y no se han
alcanzado o mantenido los objetivos
glucmicos.

Considere la terapia de
insulina con o sin otros
agentes

Al principio en los pacientes recin


diagnosticados con niveles de glucosa en
sangre marcadamente sintomticos y/o
A1C elevadas.

Aadir agente de segunda


oral, agonistas GLP-1,
o insulina

Si la monoterapia no insulnica en dosis


mxima tolerada no logra mantener la
A1C objetivo por ms de 3 meses.

Cambios en la dieta son la base de cualquier


programa de tratamiento de la diabetes tipo 2
Monoterapia

Comenzar con metformina (MET)


Si la HbA1C objetivo no se alcanza despus de 3
meses de monoterapia, contine con la terapia
dual.

Terapia dual

MET + SU
MET + TZD
MET + GLP-1 RA
MET + inhibidor DPP-4
MET + inhibidor de SGLT2
MET + insulina basal
Si A1C objetivo no se alcanza despus de 3 meses de
terapia doble, contine con la terapia triple.

Cambios en la dieta son la base de cualquier


programa de tratamiento de la diabetes tipo 2
Terapia triple

MET +
SU o TZD o DPP-4 o GLP-1 o insulina
TZD o SU o DPP-4 o GLP-1 o insulina
GLP-1 o SU o TZD o insulina
DPP-4 o SU o TZD o insulina
SGLT2 o SU o DPP-4 o TZD o insulina
La insulina basal + TZD o DPP-4 o GLP-1
Si A1C objetivo no se alcanza despus de 3 meses de terapia
triple y paciente (1) est en combinacin oral, pasar a
inyectable; (2) el GLP-1, aadir insulina basal; o (3) en la
insulina basal de forma ptima titulada, aadir GLP-1 o
insulina a la hora de comer.
Pacientes refractarios: considerar aadir TZD o SGLT2.

Combinacin con
terapia
inyectable

MET + insulin basal + insulin a la hora de la comida or GLP-1

Tratamiento de la
hipoglucemia

Indagar acerca de
la ocurrencia de
hipoglucemia
sintomtica o
asintomtica.
Glucagn est
indicado en todo
paciente con riesgo
de hipoglucemia
grave.

Para el individuo
consciente, glucosa
(15-20g). Despus de
15 min, si la
glucemia es baja,
repetir.

Una vez retorne a la


normalidad, debe
consumir un alimento
para prevenir la
recurrencia.

Considerar metas
glucmicas ms
laxas, por algunas
semanas

Para prevenir
parcialmente el
miedo a
hipoglucemias y
reducir eventos
futuros.

Ciruga baritrica
Pacientes con IMC >35
kg/m2

En especial en aquellos
con DM2 o comorbilidades
asociadas de difcil
control.

Requiere seguimiento
indefinido para soporte y
vigilancia mdica.

Estudios preliminares han


revelado beneficios
metablicos en DM2 e IMC
30-35kg/m2.

La evidencia es
insuficiente para
recomendar con IMC
<35kg/m2.

Inmunizacin
Influenza
(anualmente) y
Pneumococo.

Repetir dosis de vacuna anti-pneumocccica a


individuos de 64 aos de edad, con dosis previa
hace ms de 5 aos.
Otras: sndrome nefrtico, falla renal crnica y
otras condiciones de inmunosupresin (como en
pacientes trasplantados).

Hepatitis B, en
adultos entre
19-59 aos que
no hayan sido
vacunados.

Considerarlo en mayores de 60 aos.

Control de HTA
Cribado

Medir la PA en cada visita; confirmar la PA elevada


en la visita separada

Objetivos de
tratamiento

Diabetes e Hipertensin:
PAS <140 mm Hg
Objetivos ms bajos de PAS (por ejemplo, <130 mm
Hg) pueden ser apropiados en algunas personas si
se logra sin la carga del tratamiento.
Diabetes: PAD <90 mm Hg
PAD ms baja (por ejemplo, 80 mm Hg) puede ser
apropiada en algunas personas si se logra sin la
carga del tratamiento.

Tratamiento

PA>120/80 mm Hg: cambios de estilo de vida

Prdida de peso (si tiene sobrepeso)


Dieta estilo DASH, incluyendo la restriccin
de sodio y aumento de potasio
El consumo moderado de alcohol
El aumento de la actividad fsica

Control de HTA

PA> 140/90 mm Hg: cambio del estilo de vida+


tratamiento farmacolgico
Diabetes y la hipertensin: IECA o ARA
2 agentes a dosis mxima, incluyendo
diurtico tipo tiazida, IECA o ARA II, se
requieren por lo general para alcanzar los
objetivos
Administrar 1 agente a la hora de dormir
IECA, ARA II, diurtico: monitoreo de
creatinina srica/FGe y potasio srico
Tratamiento y objetivos para
las mujeres embarazadas

Diabetes e hipertensin: Objetivo 110-129 / 6579 mm Hg


IECA, ARA contraindicado

Manejo de lpidos
Inicio del tratamiento y dosis inicial guiada por riesgos . No por nivel de LDL-C
Edad

Factores de riesgo

Intensidad de las Monitoreo


estatinas

<40

0 Factores de riesgo
cardiovascular (FRCV)
ECardioV evidente

No disponible
Moderado o alto
Alto

Anualmente o cuando sea


necesario revisar la adherencia

40-75

0 FRCV
ECV evidente

No disponible
Moderado o alto
Alto

Cuando sea necesario revisar la


adherencia

>75

0 FRCV
ECV evidente

No disponible
Moderado o alto
Alto

Cuando sea necesario revisar la


adherencia

Cribado al momento del diagnstico de la diabetes, la evaluacin mdica inicial, y/o a


los 40 aos
Cada 1-2 aos a partir de entonces

Terapia anti-plaquetaria

Prevencin
primaria

Prevencin
secundaria.

DM con riesgo cardiovascular intermedio


(>50 aos o >60 aos con al menos
otro factores de riesgo cardiovascular
Historia familiar de enfermedad
cardiovascular
Hipertensin
Tabaquismo
Dislipidemia
Albuminuria
ASA
No para prevencin cardiovascular para
adultos con DM y bajo riesgo
cardiovascular
Riesgo cardiovascular <5% -10 aos
<50 aos y <60 aos sin otros
factores de riesgo adicionales
Riesgos>beneficios.
Juicio clnico para determinar el inicio o
no de ASA.

Alergia clopidogrel.
Combinacin ASA y Clopidogrel >1ao
despus de sndrome coronario agudo.

Suspensin del tabaquismo


Evitar el
consumo de
tabaco o
derivados del
mismo.
Incluir la
consejera para
la suspensin
del tabaquismo.

Enfermedad Coronaria isqumica:


tamizacin y tratamiento
No tamizacin de rutina para enfermedad
cardiovascular en pacientes asintomticos.
Enfermedad cardiovascular conocida:
IECA, aspirina y estatina.
Infarto previo: -bloqueadores por al
menos 2 aos despus.

Enfermedad Coronaria isqumica:


tamizacin y tratamiento
Uso a largo plazo de -bloqueadores en ausencia de
HTA es razonable, no hay evidencia de la utilidad.
Evitar tiazolidinedionas en pacientes con falla
cardaca sintomtica.
Metformina: pacientes con falla cardaca congestiva
estable, si la funcin renal es normal.
No en pacientes inestables con falla cardaca
descompensada.

Deteccin y tratamiento de
nefropata diabtica
Optimizarse el control metablico y tensional.
Test anual para evaluar excrecin de albmina al diagnstico de
DM2 o a los 5 aos de DM1.

Creatinina srica anualmente.

Estimar adecuadamente la depuracin renal y as clasificar


adecuadamente al paciente en su falla renal.
Tratamiento de micro o macro-albuminuria (NO gestante) se
realiza con IECAs o ARA-II.
Reduccin de la ingesta proteica en individuos con DM en estadios
tempranos (0,8 1 g/kg/da), y ms avanzados de falla renal (0,8
g/kg/da).

Deteccin y tratamiento de
retinopata diabtica
Control ptimo de presin arterial y glucemia.

Fundoscopa con pupila


dilatada.

Tamizacin

DM1 al llevar al menos 5


aos de diagnstico.

DM2 al momento del


diagnstico.

Evaluacin anual o en ms tiempo (cada 2-3 aos)


Mltiples fundoscopas normales

O ms frecuentemente si la retinopata
est progresando.

Deteccin y tratamiento de
retinopata diabtica
Fotografas fundoscpicas de alta calidad
Retinopata diabtica
significativa.

No reemplazan la
fundoscopia,

Herramienta de tamizacin

DM pre-existentes planeando embarazo o en


gestacin
Instruidas acerca del riesgo de desarrollo y
progresin de retinopata.

Examen ocular debe ocurrir en el 1 trimestre


con seguimiento estrecho durante el
embarazo y hasta el primer ao pos-parto.

Tratamiento
Remisin inmediata al oftalmlogo
Edema macular
Retinopata diabtica grave no proliferativa
O cualquier grado de retinopata diabtica proliferativa
Fotocoagulacin con lser
Reducir el riesgo de prdida de visin en pacientes con retinopata
Proliferativa Diabtica de alto riesgo
Edema macular clnicamente significativo
Y algunos casos de Retinopata No Proliferativa
No es una contraindicacin para la terapia con ASA para
cardioproteccin
No incrementa el riesgo de hemorragia retinal
Anti factor de crecimiento del endotelio vascular
(VEGF)"
Edema macular en diabetes (recomendacin A).

Deteccin y tratamiento de la
neuropata diabtica
Tamizar para
polineuropata
simtrica distal

Al inicio del diagnstico en DM2 y 5 aos despus del diagnstico


de DM1 y al menos anualmente despus de sta primera
evaluacin usando pruebas clnicas simples.
Rara vez son necesarias las pruebas electrofisiolgicas, excepto
en situaciones donde las caractersticas clnicas son atpicas.

Percepcin vibratoria

Alta sensibilidad para el diagnstico de polineuropata sensitivomotora (usando un diapasn de 128 Hz), prueba de
monofilamento y evaluacin del reflejo aquiliano.
La prdida de la percepcin al monofilamento y la reduccin de
la percepcin vibratoria predice las lceras en miembros
inferiores.

Considerar, cuando la
severidad de la
polineuropata es
grande, otras causas
de neuropata como:

Medicaciones neuro-txicas
Intoxicacin por metales pesados
Abuso de alcohol
Deficiencia de vitamina B12 (especialmente en aquellos que
consumen metformina por largos perodos)
Enfermedad renal
Neuropata crnica desmielinizante inflamatoria
Neuropata hereditarias
Vasculitis.

Neuropata
autonmica
diabtica

Neuropata
autonmica
cardiovascular

Tamizacin para signos y sntomas debe instituirse al


diagnstico de DM2 y 5 aos despus del diagnstico
de DM1.
Manifestaciones clnicas: taquicardia en reposo,
intolerancia al ejercicio, hipotensin ortosttica,
constipacin, gastroparesia, disfuncin erctil,
disfuncin sudo-motora, deterioro de la funcin
neurovascular y la falla en la respuesta autonmica
a la hipoglucemia.

Frecuentemente con FC >100/min en reposo u


ortostatismo (cada en la presin sistlica >20 al
ponerse de pie el paciente sin una apropiada
respuesta en la frecuencia cardaca).

Neuropatas
gastrointestinales

Enteropata esofgica, gastroparesia, constipacin,


diarrea e incontinencia fecal son comunes.
La constipacin es el sntoma ms comn y a
menudo alterna con episodios de diarrea.
Infecciones urinarias a repeticin, incontinencia o
vejiga palpable, debe considerarse la presencia de
neuropata autonmica del tracto gnito-urinario.

Tratamiento
sintomtico de la
polineuropata
distal del
diabtico

Control metablico.
Medicamentos anti-neuropticos para control de los
sntomas que pueden afectar gravemente la calidad
de vida.

Cuidado de los Pies


Exhaustivo examen
anual del pie
Factores de riesgo
Inspeccin,
evaluacin de los
pulsos y prueba para
la prdida de
sensacin protectora
(monofilamento ms
cualquier otra como
diapasn, reflejos
aquilianos)

Evaluar pie cada visita


Insensibilidad,
deformidades o
historia de lcera.

Tamizacin inicial para


enfermedad arterial
oclusiva crnica
Incluye historia de
claudicacin
intermitente y
evaluacin de los
pulsos pedios.
Considerar ndice
tobillo-brazo en
pacientes
asintomticos.
+ Indicada Doppler,
prescripcin de
ejercicio,
medicamentos y
opciones quirrgicas.

Cuidado de los Pies


Remitir a especialistas del cuidado de
los pies
Tabaco y alteracin de monofilamento
o estructural (enfermedad arterial
oclusiva crnica)
Claudicacin significativa o ndice
tobillo-brazo (+), para evaluacin
vascular adicional.

Cuidado pre-concepcional

HbA1C
Tratadas
para:

Lo ms bajo posible (<7%) previo a la


concepcin.

Retinopata diabtica
Nefropata
Neuropata y enfermedad
cardiovascular.

Diabetes En Adultos Mayores


Consenso ADA 2012

Introduccin
>25% de la poblacin norteamericana de >65
aos, tiene diabetes.
Mayor mortalidad
Reduccin de estatus funcional y aumento de la
institucionalizacin
Mayor riesgo de complicaciones micro y macrovasculares
Complicaciones cardiovasculares.

Los mega estudios de diabetes no han incluido


pacientes de ste grupo etario.

Epidemiologa Y Patognesis
Hiperglucemia
post prandial
Con los
criterios
diagnsticos
actuales
HbA1C
Antecedente
de retinopata
es ms comn

Es una caracterstica prominente de la DM2


en adultos mayores.
1/3 adultos mayores estn subdiagnosticados.
Ms comn en blancos no hispnicos
Y ms baja probabilidad de uso de insulina
que en la diabetes de inicio en la edad
media.
Sin diferencias en la prevalencia de otras
complicaciones cardiovasculares o
neuropata perifrica.

Epidemiologa Y Patognesis
Tasas

Igualmente
elevadas

Amputacin de extremidad mayor


Infarto agudo de miocardio
Deterioro visual
Enfermedad renal crnica
Mucho ms altas en el adulto mayor.

Son las tasas de muertes asociadas a crisis


hiperglucmicas.

Las visitas a los


servicios de
urgencias

Ms frecuentes en adultos mayores de 75 aos por


hipoglucemias.

Mayor riesgo de
diabetes tipo 2

Aumento de la resistencia a la insulina


Deterioro de la funcin del islote pancretico.
Mediada por adiposidad, sarcopenia e inactividad
fsica.

Tamizacin para diabetes y prediabetes


Sobrepeso y
factores de riesgo, Glucemia en ayunas,
HbA1C
y >45 aos, sea
tamizado cada 1-3 Test de tolerancia oral a la glucosa.
aos
>66 aos con
funcionalidad y
salud global
adecuados

Ofrecerse tamizacin de DM2


Intervenciones para prevenir su
incidencia o complicaciones
expectativa de vida mayor.

Prevencin o retraso de la DM2

DM2 puede ser prevenida o retrasada

Intervenciones en estilo de vida o por varias clases de medicamentos.

Intervenciones para tratar la


diabetes: Control glucmico
Mayora de estudios no han enrolado pacientes >75 aos o
adultos mayores con mal estado de salud global.
Muchos de sus pacientes tenan mayor riesgo cardiovascular que en el
UKPDS, con eventos cardiovasculares previos.

ACCORD
Tuvo que ser interrumpido a los 3 aos de su realizacin por muertes
excesivas por excesivo control glucmico.
No reduccin en el desenlace de IAM, ECV o muerte cardiovascular.
Ms muertes en el grupo de control glucmico intensivo en menores de
65 aos.
Hipoglucemias fueron ms comunes en adultos mayores de 65 aos.

Intervenciones para tratar la


diabetes: Control glucmico
A menor tiempo de diabetes
Mayor beneficio en relacin a desenlaces de mortalidad asociados
a la terapia intensiva de control glucmico.

Pacientes con diabetes de larga data


Historia previa de hipoglucemia grave, aterosclerosis avanzada y
edad fragilidad avanzados, contraindican una terapia intensiva.

UK General Practice Research Database


Encontr mayor mortalidad en los extremos de HbA1C (menor de 6
y mayor de 11)
Mortalidad disminua notablemente entre 6 y 9%.

Intervenciones para tratar la


diabetes: Disminucin de lpidos
Beneficio del uso de estatinas en adultos
mayores.

Reduccin del 15% en eventos


cardiovasculares con pravastatina.
Disminucin de eventos cardiovasculares
recurrentes comparable en los distintos
grupos de edad.

Intervenciones para tratar la diabetes:


Control de presin arterial
Disminucin de cifras tensionales marcadamente elevadas (PAS 170 mm Hg) a metas moderadas
(PAS 150 mm Hg)

Beneficios en disminucin de riesgo cardiovascular.

Algunos estudios han mostrado beneficio incluso, con cifras tensionales menores.
ACCORD-BP no mostr beneficio en su desenlace primario (eventos cardiovasculares mayores) de
disminucin en PAS <120 frente a <140, pero s en desenlaces secundarios (ECV, especialmente
en el sub-grupo de pacientes mayores de 65 aos).
Otros estudios: >65 aos, la disminucin de PAS<130 aument desenlaces cardiovasculares, en
especial con la disminucin de la presin diastlica.

Aspirina

En ausencia
de contraindicaciones

Ofrecida a
todos los
adultos
mayores con
diabetes y
enfermedad
coronaria
conocida.

No est claro,
que sea til
en
prevencin
primaria.

Aumento de
eventos
adversos
como
hemorragia
digestiva y
sangrado
intracerebral.

Profilaxis
gstrica en
pacientes con
el uso de
aspirina.

Tamizacin para complicaciones


crnicas de la diabetes
Las lceras de
los pies,
amputaciones o
deterioro visual
(vigilar cada 2-3
aos en vez de
hacerlo
anualmente).
Como

Atencin a
complicaciones
que podran
empeorar el
estatus funcional
o la calidad de
vida en tiempo
relativamente
corto
Pacientes muy longevos

Las
recomendaciones dadas para
todos los
pacientes
adultos
Seguir

Relativo

Buen estado de
salud y larga
expectativa de
vida

Recomendaciones de la terapia
nutricional en el manejo de DM

Componente de tratamiento general


para DM tipo 1 y 2.

No hay enfoque de "una talla nica


para todos" al comer.
Patrn de alimentacin elegido debe
mejorar la glucosa, presin arterial, y
lpidos.
Terapia nutricional individualizada, lo
ideal sera proporcionado por
nutricionista

Tipo 1

Programa de educacin,
terapia flexible de insulina
mediante planificacin de
conteo de carbohidratos
de las comidas

De dosis fija diaria de


insulina

Consumo de carbohidratos
consistente (tiempo,
cantidad)

Tipo 2

Control de las porciones,


eleccin de alimentos
saludables para los
problemas de
alfabetizacin, adultos
mayores.

Patrones de dieta
DASH

Alta en frutas, verduras, productos


lcteos bajos en grasa, granos enteros,
las aves de corral, pescado, nueces.
Baja en grasas saturadas, las carnes
rojas, dulces, bebidas que contienen
azcar, sodio.

Baja en carbohidratos

Los alimentos ricos en protenas,


grasas; verduras bajas en
carbohidratos.
Los alimentos que contienen azcar,
granos deben ser evitados.

Baja en grasa

Verduras, frutas, almidones, protenas


magras, la ingesta diaria de grasa baja.
Total <ingesta total de energa del 30%,
el consumo de grasas saturadas <10%

Patrones de dieta
Estilo mediterrneo

Abundantes alimentos vegetales


mnimamente procesados, alimentos
frescos de temporada.
Fruta como postre; azcar / miel
con poca frecuencia.
Grasa primaria: El aceite de oliva.
Lcteos, huevos, carnes rojas, vino
(en las comidas): bajos a
moderados.

Vegano

No hay alimentos de la carne o


productos de origen animal

Vegetariano

No hay alimentos de la carne;


incluye huevos y / o productos
lcteos

El plan de alimentacin estndar o patrn de alimentacin no


funciona universalmente para todas las personas con diabetes
La terapia nutricional
debe ser
individualizada
basada en los
objetivos de salud

Las preferencias personales y culturales.


La alfabetizacin en salud, la aritmtica
El acceso a opciones saludables.
Preparacin, la voluntad, la capacidad de
cambiar.

Las intervenciones
nutricionales
deberan

Haga hincapi en los alimentos diversos


mnimamente procesados, ricos en
nutrientes en porciones apropiadas, como
parte de un patrn de alimentacin
saludable.
Proporcionar a la persona con diabetes
herramientas para tener un plan de
alimentacin da a da y el cambio de
comportamiento, que se pueden mantener a
largo plazo.

Hipoglicemia y diabetes: un reporte de trabajo


en grupo de la ADA y Sociedad de Endocrinologa
2013

Definicin de hipoglicemia en
DM
Hipoglucemia
iatrognica en
pacientes con
diabetes

Concentracin de glucosa anormalmente baja en


plasma que expone al paciente a posibles daos

Los umbrales
glucmicos para
los sntomas de
la hipoglucemia
pueden cambiar

No se puede asignar un valor umbral como tal


para la glucosa en plasma que define la
hipoglucemia en la diabetes

Los pacientes
que toman una
sulfonilurea,
meglitinida o
insulina estn en
riesgo de
hipoglucemia

Alerte a estos pacientes del riesgo cuando la


glucosa plasmtica 70 mg/dL (3.9 mmol / L)

Clasificacin para la
hipoglicemia en DM
Valor de alerta de hipoglucemia
Concentracin plasmtica 70 mg (3.9 mmol/L)

La hipoglucemia severa:
Requiere asistencia de otra persona para administrar activamente carbohidratos,
glucagn, o tomar otras acciones correctivas
Las concentraciones plasmticas de glucosa pueden no estar disponibles durante
un evento
Recuperacin neurolgica despus de que los niveles de glucosa en plasma
vuelven a la normalidad se considera suficiente evidencia de que ese evento fue
inducida por la concentracin plasmtica baja de glucosa

Hipoglucemia sintomtica documentada


Sntomas de hipoglucemia tpicos acompaados de glucosa media en plasma de
70 mg/dL (3.9 mmol/L)

Clasificacin para la
hipoglicemia en DM

Impacto de la hipoglucemia en
los objetivos glucmicos
Individualizar los objetivos en base a:
La edad, la esperanza de vida, las comorbilidades, las preferencias, la evaluacin de impacto
de la hipoglucemia en la vida del paciente
Los adultos sanos con diabetes:
A1C ms bajo que no causa hipoglucemia grave
Conserva la conciencia de hipoglucemia
Los resultados en nmero aceptable de episodios documentados de hipoglucemia sintomtica
Diabetes tipo 1:
Alcanzar los niveles de glucosa lo suficientemente bajos para prevenir los sntomas de
hipoglucemia; estrategias que eviten por completo la hipoglucemia pueden no ser posibles
Relaje metas con complicaciones avanzadas, esperanza de vida limitada, o enfermedad de
larga data
La diabetes tipo 2:
El riesgo se relaciona con los tipos de medicamentos que se usan
A1C <7,0% puede ser apropiado para la diabetes tipo 2 de aparicin reciente; objetivos menos
agresivos mientras la enfermedad progresa, o con ECV conocida, extensas comorbilidades, o
esperanza de vida limitada.

Estrategias para prevenir la


hipoglicemia
Educ
acin
del
pacie
nte:

Ajuste
de la
medic
acin

Mane
jo
del
ejerc
icio

Monitoriz
acin de
la
glucosa

Interve
ncin
dietti
ca

Vigila
ncia
clnic
a

Evidencia sobre el manejo de


Hiperglucemia en la diabetes tipo 2
ADA/European Association for the Study of Diabetes-2015

Individualizar los objetivos de tratamiento y


estrategias
No "una sola talla para todos"
La personalizacin es necesaria
Beneficios de balance de control de la glucemia con posibles
riesgos

nfasis en la atencin centrada en el paciente y en


la toma de decisiones compartida
Control glicmico es la piedra angular del tratamiento de DM2

Reduccin de los factores de riesgo de ECV


Fumar
Estilo de vida
Control PA, lpidos con prioridad para las estatinas

K puede estar falsamente aumentado por cambios


extracelulares en relacin con dficit de insulina,
hipertonicidad y acidemia.
Requieren monitoreo cardiaco.

Fosfato, cambios obedecen a dficit de insulina ,


hipertonicidad incremento de catabolismo (sale).
Hiperamilasemia 21-79%, poca relacin con pancreatitis,
solicitar isoenzima.
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Diabetes Care Volumen 32, number 7, july 2009.

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Severidad se basa en medida de Ph, HCO3, anin GAP.
Clasifica en 3.

Leve.
Moderada.
Severa

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Tratamiento.
Correccin.
Deshidratacin.
Hiperglucemia.
Desequilibrio electroltico.
Identificar comorbilidades.
Eventos que precipitaron el cuadro.
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Terapia hdrica.
Expansin de volumen intravascular, intersticial,
intracelular.
Restituir la funcin renal.
En ausencia de falla cardiaca se infundirn
15-20ml/kg por hora.
1-1.5 L en la primer hora.
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Siguientes a revalorar segn sodio y gasto urinario.


Soluciones al medio 0.45%.
NaCl 250-500ml/hr
Na reportado+(1,6*(glucosa-100)/100)
Continuar conforme a monitoreo hemodinmico, resultado de
laboratorio, examen fsico.
Dficit de lquidos se estima en reposicin 24 horas.
Agua ideal(peso*0,6)-Agua real(agua ideal*(osmolaridad ideal/osmol.
Del pcte))
300

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Pacientes nefrpatas o cardipatas.


Debe monitorearse frecuentemente osmolaridad srica,
estado neurolgico.
Tratamientos muy agresivos asociados a mayores
complicaciones.
Regularmente se corrige primero glucosa que acidosis.
Una vez que llega glicemia a 200mg/dl, debe aadirse
solucin
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dextrosa al 5%. Para continuar con infusin de insulina para ruptura
de cetosis, vigilancia de hipoglicemia.

Insulino terapia.

Piedra angular en tratamiento.


Insulina regular.
Administracin, SC, IM, IV. Igualmente efectiva.
Vida corta de infusin de insulina 6 horas.
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Algoritmos nuevos que recomiendan bolo inicial de


0.1unidad/kg, continuando con 0.1 unidad/kg/hr.
Otros esquemas no lo recomendaran si es calculada a
0.14unidades/kg/hr.

Logramos supresin heptica de produccin de


cuerpos cetnicos.
Meta bajar glucosa 50-75mg/hr, en caso de no lograrse
aumentar velocidad de infusin.
Al llegar glucosa a 200mg/dl bajar infusin a 0.020.01u/kg/hr., al mismo tiempo que se agrega solucin
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dextrosa al 5%.

Potasio.
A pesar de la deplecin de K, siempre esta presente hiperK de leve a
moderada.
La terapia con insulina, manejo de hipovolemia llevaran a hipoK.
Mantener por laboratorio niveles encima de 4-5meq/l.
Agregar entre 20-30meq KCl a cada litro de solucin.
Debe iniciarse la reposicin con la reanimacin hdrica antes de insulina
hasta mnimo tener K en 3.3meq por riesgo de arritmias y debilidad de
msculos ventilatorios.
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Bicarbonato.
Controversial.
Se piensa que los niveles mejoraran con solo
tratar la cetosis, a excepcin en casos severos.
Cetosis severa puede causar trastornos de
contractilidad, vasodilatacin cerebral, coma y
complicaciones gastrointestinales.
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Guas solo lo recomiendan en pH < 6.9 en


siguiente forma.
100mmol (2 mpulas ) en 400 cc de agua inyectable
mas 20 mEq KCl para 2 hrs 200cc/hr. Hasta elevar
pH >7.0.
Monitoreo de pH cada 2 horas.

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Fosfato.
Niveles descienden con terapia insulnica.
No se ha demostrado beneficio con su terapia.
Su uso si se ha asociado a hipocalcemia.
Solo indicado en algunos casos, evitar debilidad muscular y
miocrdica, trastornos respiratorios.
Pacientes con KPO2 <1 reponer 20-30meq/l en soluciones.
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Cambio a terapia insulnica


subcutnea.
Criterios de resolucin.
Glucosa <200mg/dl.
2 de los siguientes criterios.
HCO3 >15meq.
pH >7.3
Anin gap <12 mEq/l.
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Deber mantenerse insulina IV en infusin 1-2 horas


posteriores de administracin de bolo inicial de terapia
SC.
Tiempo de accin, evitar picos de hiperglucemia.
overlap.
0.5-0.8u/kg/da. 2-3 aplicaciones (NPH, regular).

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Gracias