FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

CASO CLINICO

Hombre de 33 aos de edad, previamente sano y

sin antecedentes personales de importancia. Inici
el cuadro clnico en octubre de 2012 y tuvo una
evolucin insidiosa con astenia, adinamia y
gonartralgia que le condicion claudicacin
intermitente; una semana despus present
sensacin de alza trmica no cuantificada e
intermitente que se acompaaba de diaforesis
nocturna.

Caso clinico. Evidencia medica y investigacion en salud. Vol. 8, Nm. 2 Abril-Junio 2015 pp 93-97

En enero de 2013 not que en los

ltimos tres meses haba tenido prdida
ponderal de aproximadamente 11 kg,
present fiebre intermitente de hasta
39 o C, sin otros signos o sntomas.
Acudi a hospital y a su ingreso slo se
document fiebre de 38.5 o C; el resto
de la exploracin fsica y la radiografa
de trax fueron normales.

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Laboratorio

Leucocitosis de 11,400/mm3 , con 8,820/mm3 neutrfilos, 4%

de bandas
Hb de 10.5 g/dL
274,000/mm3 plaquetas
DHL 336 UI/L
VSG 28 mm/h
PCR 73.1 mg/dL
FR 98 U/L (<
60)
El
panel viral para hepatitis B, C, VIH, RPR y TORCH fue negativo.
Tres das despus de su internamiento, el paciente continuaba
con fiebre intermitente de hasta 39 o C y no tena otro signo o
sntoma clnico;

Caso clinico. Evidencia medica y investigacion en salud. Vol. 8, Nm. 2 Abril-Junio 2015 pp 93-97

se realiz una TAC

toracoabdominal en fase
simple y contrastada que
report normal el trax;
en abdomen se
identificaron dos zonas
hipodensas de aspecto
triangular sugestivas de
infartos, una localizada
en el polo superior del
bazo y la otra en el polo
inferior del rin
izquierdo.

Al cuarto da de hospitalizacin se observ la

aparicin
de lesiones cutneas tipo manchas de 1-3 mm de
dimetro, color eritemato-violceo, de bordes
circunscritos, localizadas en la regin tenar y
dedos de la mano izquierda; en el dorso del pie
izquierdo haba aumento de volumen y un ndulo
doloroso de aprox. 3 cm de dimetro. A la
auscultacin cardiaca, se identific un soplo
artico de nueva aparicin con intensidad II/VI de
Levine.

Caso clinico. Evidencia medica y investigacion en salud. Vol. 8, Nm. 2 Abril-Junio 2015 pp 93-97

Ante estos hallazgos se realiz ecocardiograma

transtorcico con el que se demostr el diagnstico de
endocarditis y se inici tratamiento emprico con
ceftriaxona, vancomicina y gentamicina.

Caso clinico. Evidencia medica y investigacion en salud. Vol. 8, Nm. 2 Abril-Junio 2015 pp 93-97

Definicin
Antigua 1961:
1.Temperatura superior 38.3c, medida en varias ocasiones.
2.Con una duracin de mas de 3 semanas.
3.En la que no se llega a un diagnstico a pesar de un estudio de
una semana con el enfermo hospitalizado.

Durack y street (1991)

1+2+no diagnostico tras tres das de estudio en
hospital o tres visitas extrahospitalarios.

Fever of unknown origin: a clinical approach. Cunha BA, Lortholary O, Cunha CB. Am J Med. 2015 Oct;128(10):1138.e1-1138.e15. Epub 2015 Jun
18. PubMed

Nuevo sistema de clasificacin

1. FOD clsica, estipula 3 visitas ambulatorias o 3 das en el

hospital, sin que se descubra la causa de la fiebre o una semana de
estudio ambulatorio pertinente.
2. FOD nosocomial, T 38.3c cuantificada en varias ocasiones en
un paciente hospitalizado que este recibiendo atencin o que en el
momento de hospitalizacin no presentaba infeccin ni estaba
incubndola. En un periodo de estudio de 3 das.

Fever of unknown origin: a clinical approach. Cunha BA, Lortholary O, Cunha CB. Am J Med. 2015 Oct;128(10):1138.e1-1138.e15. Epub 2015 Jun 18.
PubMed

 3. FOD neutropnica, T 38.3c en un paciente

cuyo recuento de neutrfilos es inferior 500/ul.
3 das de estudios negativos.
4. FOD que acompaa a la infeccin por el
VIH, T 38.3c en un periodo de 4 semanas en
pacientes ambulatorios o mas de 3 das en
pacientes hospitalizados con infeccin VIH.

Fever of unknown origin: a clinical approach. Cunha BA, Lortholary O, Cunha CB. Am J Med. 2015 Oct;128(10):1138.e1-1138.e15. Epub 2015 Jun 18.
PubMed

Causas de FOD clsica

INFECCIONES
NEOPLASIAS
INFLAMATORIAS
MISCELANEAS
SIN DIAGNOSTICO

Fever of unknown origin in elderly patients. Knockaert DC, Vanneste LJ, Bobbaers HJ. Am Geriatr Soc. 1993;41(11):1187. PubMed

Infecciones
Las

infecciones,
en
particular
la
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR, sigue siendo
la causa mas importante.

Abscesos

intraabdominales, renales, retro

peritoneos y para vertebrales, son de difcil
diagnstico.

Osteomielitis,

endocarditis sobre todo si ha

habido prtesis.

Prostatitis,

abscesos dentales, sinusitis siguen

siendo fuentes de fiebre oculta.
Fever of unknown origin in elderly patients. Knockaert DC, Vanneste LJ, Bobbaers HJ. Am Geriatr Soc. 1993;41(11):1187. PubMed

Investigar la existencia de microorganismos lentos.

Haemophilus aprophilus, Actimobacillus
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,
grupo Bortonella, especies de legionella, Coxiella
burnetti, chlamydia y hongos.

Fever of unknown origin in elderly patients. Knockaert DC, Vanneste LJ, Bobbaers HJ. Am
Geriatr Soc. 1993;41(11):1187. PubMed

Las
enfermedades
micticas,
principalmente
histoplasmosis que afecta al sistema retculo endotelial.
Puede producir FOD

Si coexiste cefalea investigar LCR

presencia de cryptococcus neoformans.

El paludismo, puede ser secundario a transfusin o a una

cepa resistente a los frmacos, sobre todo en cuadros
asincrnicos.

para

descartar

NEOPLASIAS
La

siguiente causa por orden de frecuencia

son las NEOPLASIAS.

Hay

una disminucin de porcentaje por el

avance de tcnicas diagnsticas.

Se

debe
incluir
como
diagnstico
diferencial inicial en un paciente febril.

Harrison. Principios de Medicina Interna. 18 Edicin. 2012. Espaa.

INFLAMATORIAS
En

el caso de enfermedades inflamatorias, se alude

el trmino a enfermedades vasculticas o
reumticas
generalizadas
como
polimialgia
reumtica, el lupus y la enfermedad de still del
adulto, asi como las enfermedades granulomatosas
como la sarcoidosis, la enfermedad de crohn y la
hepatitis granulomatosa.

En

ancianos, la enfermedad multisistmica es la

causa mas frecuente, la arteritis de clulas
gigantes. 14-20% de los casos.

Harrison. Principios de Medicina Interna. 18 Edicin. 2012. Espaa.

MISCELANEAS

De causas diversas, incluye la fiebre por

medicamentos, embolia pulmonar, la fiebre simulada,
sndromes febriles peridicos hereditarios (fiebre
mediterrnea familiar)

En todos los casos de fiebre prolongada, debe

considerarse la posibilidad de una relacin con
frmacos. Pueden inducir cualquier modelo febril.
Prcticamente todas las clases de frmacos producen
fiebre, con mayor frecuencia los antimicrobianos,
agentes cardiovasculares, antineoplsicos, y los que
actan en el sistema nervioso central.

Fever of unknown origin in elderly patients. Knockaert DC, Vanneste LJ, Bobbaers HJ. Am
Geriatr Soc. 1993;41(11):1187. PubMed

DIAGNOSTICO

Farreras, Rozman. Medicina Interna. XVII

Edicin. 2012. Espaa.

Estudios de diagnstico
especializado
La investigacin diagnostica debe
incluir datos como ltimos viajes,
signos de localizacin o sntomas
decisivos

Fever of unknown origin: a clinical approach. Cunha BA, Lortholary O, Cunha CB. Am J Med. 2015 Oct;128(10):1138.e11138.e15. Epub 2015 Jun 18. PubMed

Fiebre
simulada

Frotis de gota gruesa

Medir en simultneo temperatura

corporal

Presencia de plasmodium,
trypanosoma,leishmania,
rickettsia y Borrelia

Pedir estudios anteriores: radiografas, tomografas, RM

En caso de cirugas anteriores, revisar anatoma patolgica,
Guardar muestras de suero, para medir el posible aumento
de ttulos.

Es importante ordenar al laboratorio cultivos

de mltiples muestras de sangre no menos de
3 incluida las muestras para estudio de
anaerobios, mnimo 2 semanas para lograr
crecimiento de bacterias de crecimiento lento.

Paciente
con
previa
administracin
de
antimicrobianos o antecedente de
infeccion micticas o por micro
bacterias atpicas.
Cultivo de sangre por lisiscentrifugacin agregar l cistena
para
facilitar
crecimiento
streptococos.

Cultivos de orina
identificar
micobacterias, hongos.

para
virus,

Parametro que debe considerarse en toda FOD, es el estudio de

tasa de eritrosedimentacin. Elevacin llamativo con anemia en
enfermedades crnicas, se suele sospechar en. Arteritis de clulas
gigantes y polimialgia reumtica.

La protena c reactiva, indicador mas sensible y especfico de

una respuesta inflamatoria de fase aguda.
Medir ttulos de anticuerpos, factor reumatoideo, cri
globulinas para descartar enfermedades vasculares del tejido
conectivo y vasculitis.

FOD NOSOCOMIAL

Las consideraciones mas importantes para el

diagnstico son la predisposicin del paciente y
las posibles complicaciones de la hospitalizacin.

Se realizar una exploracin fsica y un estudio

analtico especfico para descartar:abscesos,
hematomas o cuerpos extraos infectados en el
campo quirrgico de intervencin original.

Mas del 50% presenta infeccin. Sospecha de

catteres intravasculars, prtesis y flebitis
spticas.

Centrarse en zonas donde la sospecha sea mayor.

Harrison. Principios de Medicina Interna. 18 Edicin. 2012. Espaa.

FOD NEUTROPNICA

Los pacientes neutropnicos son susceptibles al desarrollo

de infecciones bacterianas y micticas focales,
infecciones bacterimicas, infecciones vinculadas con
catter (incluida tromboflebitis sptica) e infecciones
perianales.
Frecuentes la infecciones por candida y Aspergillus.
Las infecciones por virus del herpes simple o por el
citomegalovirus causan FOD en este grupo.
La duracin de la enfermedad puede ser corta en estos
casos.
50-60% con infeccin y bacteriemia 20% de los casos.

Harrison. Principios de Medicina Interna. 18 Edicin. 2012. Espaa.

FOD vinculada a VIH

La infeccin por VIH puede ser causante de fiebre
En este tipo de pacientes sospechar: Mycobacterium avium o
Mycobacterium intracellulare, tuberculosis, toxopoasmosis, infeccin
por CMV, infecin por Pneumocystis, salmonelosis, critococosis,
linfoma no hodgkin, especial importancia la fiebre medicamentosa.

Harrison. Principios de Medicina Interna. 18 Edicin. 2012. Espaa.

Conclusiones

Las tres categoras generales de enfermedades asociadas

a FOD clsica y que han persistido en dcadas son
infecciones, malignas y inflamatorias.

La incidencia de especificas etiologas varia de acuerdo a

la edad de la poblacin, a la exposicin de agentes
infecciosos, a la susceptibilidad de hospedero y al avance
en el diagnostico .

Los aspectos mas importantes de la evaluacin de un

paciente con FOD es una historia minuciosa, un examen
fsico detallado y reevalucion del paciente
frecuentemente.