HISTORIA CLINICA

PSICOLOGICA

Elizabeth Del Aguila

Cardenas

DEFINICION
La historia clnica es un documento
mdico-legal que surge del contacto
entre el profesional de la salud
(mdico, psiclogo, odontlogo) y el
paciente, donde se recoge la
informacin necesaria para la
correcta atencin de los pacientes.
La historia clnica es un documento
vlido desde el punto de vista clnico
y legal, que recoge informacin de
tipo asistencial, preventivo y social.

FUNCIONES DE LA HISTORIA
CLINICA
Clnica o
asistencial

Aspecto
legal

Docencia

Gestin y
administra
cin

Investigaci
n

Mejora
continua
de calidad

Epidemiolo
ga

PRIVACIDAD Y
CONFIDENCIALIDAD DE LA
HISTORIA CLINICA
El secreto profesional
Todo el personal que trata
alcanza a los facultativos,
con los datos de carcter
psiclogos, enfermeros,
personal de los pacientes
fisioterapeutas, terapeutas
(ficheros de cualquier tipo) o ocupacionales, auxiliares de
que mantiene relacin
enfermera, odontlogos,
laboral con ellos, y por tanto
celadores y personal
tiene acceso a informacin
administrativo, as como al
No slo est obligado por
confidencial est obligado
a
personal auxiliar del
el Cdigo Deontolgico
mantener el secreto de
de la
su profesin, sino
hospital.
tambin por la legislacin
informacin en materia de proteccin
Losla preceptos de privacidad
de
El mantenimiento
la datos y por
conocida. de legislacin
penal.
deben ser observados en
confidencialidad y
todos los campos de la vida
privacidad de los pacientes
hospitalaria: la privacidad en
implica primeramente a la
el momento de la realizacin
historia clnica, que debe
de la anamnesis, la
estar custodiada de forma
privacidad en el momento de
adecuada, permaneciendo
la informacin a los
accesible nicamente al
familiares.
personal autorizado.

SOPORTE FISICO DE LA
HISTORIA CLINICA
TIPOS DE SOPORTE
DE H.C.

Papel
Una serie de formularios
que se ordenan en una
carpeta. Puede ser
individual o familiar

Electrnico
Es la denominada historia
clnica electrnica
almacenada en
ordenadores mediante la
utilizacin de programas
informticos.

COMPONENTES DE LA
HISTORIA CLINICA
Datos
subjetivos
proporcionad
os por el
paciente

Tratamiento

Pronstico

Datos objetivos
obtenidos de la
entrevista

Diagnstico

ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
1. Datos generales

ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
2. Motivo de Consulta

Es la razn por la que el paciente

busca o es referido al servicio
profesional. Es la preocupacin que
lleva a los padres de un nio a
buscar consulta.
Se escribe en forma breve, textual y
entrecomillada y se hace referencia
de quien informa y de su relacin
con el paciente.

ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
3. Antecedentes Patolgicos

ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
4. Antecedentes Personales

ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA

ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
6. Historia del problema actual

Se refiere al curso del

padecimiento, expuesto en el
motivo de consulta, desde su
inicio hasta el momento
actual; cundo y cmo
empez a manifestarse y a
qu acontecimientos se
asocia su aparicin.

ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
7. Examen mental

ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA

Elementos de la Personalidad

ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA

Elementos de la Personalidad

ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
8. Impresin diagnstica
De acuerdo a, por ejemplo, el DSM-IV; y/o
a la clasificacin que se considere
congruente con algn enfoque psicolgico
(Gestalt, Psicoanlisis, Humanismo, etc.).
9. Pronstico
Juicio que hace Psiclogo sobre el curso,
la duracin y la curacin de un trastorno o
enfermedad.
Puede ser: Favorable/ Reservado/
Desfavorable.

ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
10. Tratamiento
a) Objetivo del tratamiento:
Qu se persigue alcanzar mediante la atencin,
sobre qu aspectos o reas y cmo se va a
intervenir.
Frecuencia y duracin de las sesiones
Duracin del tratamiento
b. Tcnicas a emplear
Tcnicas elegidas de acuerdo a las
caractersticas del caso y orientacin teraputica
c. Abordaje a nivel de los distintos ambientes
del paciente
Familiar
Escolar
Social

ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
11. Conclusiones y
Recomendaciones
Se anotan las
recomendaciones y
sugerencias dadas al
paciente.

ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
FICHA DE SEGUIMIENTO PSICOLOGICO
Se utiliza a partir de la 2da. Consulta y siguientes.
FECHA

ACCIONES
REALIZADA
S

OBSERVA RECOME
CIONES
NDACION
ES

FIRMA
DEL
PSICOLO
GO

GRACIAS POR
SU ATENCION.!