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Introduccin.

Descripcin del SDRA


Ashbaugh et al, 1967:

Identifica 12 pacientes de 272 casos de inicio agudo: Disnea


severa, taquipnea, cianosis refractaria, disminucin de
distensibilidad pulmonar e infitrados pulmonares difusos.
Pulmon hmedo, pulmn de choque , pulmn postraumtico.
7 murieron y autopsia membranas hialinas.

Denificin del SDRA


Murray et al, 1988

4 criterios
diagnsticospuntuacion 0, 12.5 (LPA) y >2.5 SDRA.

4 escalas diferentes para cuantificar el deterioro basadas en:


PEEP, relacin PaO2/FiO2, distensibilidad pulmonar esttica
y los infiltrados pulmonares
Puntuacin del 1 al 4, clasificando SDRA > 2.5.

Denificin del SDRA


American-European Consensus Conference (AECC) 1994:

Incidencia 150.000c/ao (EEUU)


Mortalidad 10%-90%
-Definicin:
Lesin pulmonar aguda (LPA): sndrome de inicio agudo de
inflamacin y aumento de permeabilidad capilar alveolar, asociado a
un conjunto de alteraciones clnicas, radiolgicas y fisiolgicas que no
se explican por ICC/ HTP. Asociado a Sepsis, Broncoaspiracin,
Neumona, Trauma
PaO2/FiO2 300
SDRA: Infiltrados pulmonares bilaterales de aparicin aguda, en
ausencia de congestin pulmonar (PCP < 18 mmHg, medida mediante
catter de arteria pulmonar), relacin PaO2/FiO2 200.
-Fisiopatologa de la lesin pulmonar aguda: respuesta inflamatoria
celular/humoral
-Factores de riesgo

AECC 1994
Factores de riesgo

AECC 1994

1.
2.

3.
4.

Inicio agudo pero no especifica tiempo


Relacin PaO2/FiO2 sin referencia a los valores de
presiones inspiratorias y espiratorias con los que se ha
medido
Poca precisin en los criterios radiogrficos
Dificultad para distinguir del edema hidrosttico

La nueva definicin
del SDRA, Berln 2012
Consenso un panel de expertos, reunidos a iniciativa

de la ESICM, la ATS y la SCCM

Viabl
e

Definicin

Dirigido en la definicin de
Berln

Uso amplio en la prctica clnica

Desaparece el criterio de PCP

Fiable Acuerdo en la identificacin de


casos

Vlida Validez de criterio

Validez predictiva
Validez en la identificacin de
casos
Validez de contenido: aspectos
relevantes

Ejemplos RxTx, inclusin de PEEP


mnima
Estratificacin de los pacientes/
pronstico: categoras de gravedad
excluyentes

Mtodos
Cohorte: Meta-anlisis de 4 ensayos clnicos multicntricos con

base de datos clnica (4188 pacientes) + datos fisiolgicos de 3


ensayos clnicos (269 pacientes)
Variables: mortalidad hospitalaria y a los 90 das, das libres de
VM a los 28 das de diagnstico de LPA, progresin de la
gravedad a los 7 das del diagnstico, afectacin de 3-4
cuadrantes
Evaluacin: distribucin de pacientes por categoras

Anteproyecto de la Definicin.
1.Modelo conceptual
Dao pulmonar inflamatorio difuso
Permeabilidad vascular pulmonar

aumentada
Aumento del peso pulmonar
Prdida tejido pulmonar aireado
Marcadores clnicos:

Hipoxemia refractaria al aporte de O2


Infiltrado pulmonar bilateral
Incremento espacio muerto
Descenso de distensibilidad pulmonar

Caractersticas morfolgicas:
Fase aguda: dao alveolar difuso
(edema, inflamacin, membrana
hialina
y hemorragia)
Fase crnica: Fibrosis

2. Criterios incluidos en el borrador


Definicin de Berln del SDRA

Categoras de gravedad excluyentes:


basadas en el grado de hipoxia usando un nivel mnimo de PEEP de 5 cm
H2O

Leve:

PaO2/FiO2 300
Moderada: PaO2/FiO2 200
Grave: PaO2/FiO2 100
Variables auxiliares para ARDS grave:

Grado de alteracin radiogrfica,


Distensibilidad del sistema respiratorio 40 mL/cm H2O
PEEP 10 cm H2O
Volumen minuto espirado corregido 10 L/m.

3. Tiempo de instauracin
Definicin de Berln del SDRA

Lapso de tiempo desde el insulto o aparicin de

nuevos sntomas respiratorios o empeoramiento de


los previos:

7 das
La mayora de los pacientes con SDRA se identifican en las

primeras 72 horas,
casi todos a los 7 das.

4. Imagen radiolgica del trax


Definicin de Berln del SDRA

Infitrados pulmonares bilaterales compatibles con

edema pulmonar
Infiltrados pulmonares
ms extensos (3-4 cuad)
corresponden a SDRA grave
Modelo de RxTx

como referencia

5. Origen del edema


Definicin de Berln del SDRA

Se elimina el uso de Catter de arteria pulmonar

para determinar el edema pulmonar hidrosttico.


El edema hidrosttico por ICC o sobrecarga de
fluidos puede coexistir con el SDRA.
Se puede definir SDRA en pacientes con IRA no
justificada completamente por ICC/ sobrecarga de
fluidos
Buscar la causa del ARDS: Si no hay causa
evidente, realizar exmenes adicionales objetivos
Ecocardiograma

Factores de riesgo asociados al SDRA

6. Oxigenacin
Definicin de Berln del SDRA

Se elimina el trmino de LPA


La PEEP interfiere en el valor de PaO2/FiO2
Se incluye un nivel mnimo de PEEP 5 cm H2O, pudiendo

ser CPAP en pacientes con SDRA ligero en VMNI.


SDRA ligero, incluye PEEP >5 cm H2O
SDRA grave, se propone incluir PEEP >10 cm H2O*

7. Mediciones fisiolgicas adicionales


Definicin de Berln del SDRA

En el SDRA grave, se incluyen:


Distensibilidad pulmonar (Cp), disminuida
Aumento del espacio muerto
Aumento de mortalidad
Ventilacin minuto corregida (VE CORR) como variable a
medir en lugar del espacio muerto
Marcadores inflamatorios / genticos

EXCLUDAS DE LA DEFINICIN
Disponibilidad reducida, baja seguridad en las
mediciones, baja sensibilidad, especificidad o ambas

Variables auxiliares eliminadas


Borrador de la definicin
SDRA grave:
PaO2/FiO2 100
Rx de trax con
infiltrado en 3 o 4
cuadrantes
PEEP >10 cm H2O
CRS 40 mL/cm H2O
VE CORR 10 l/min

Definicin final
SDRA grave:
PaO2/FiO2 100

Misma Mortalidad
Prdida de valor predictivo

Definicin de Berln del SDRA

Definicin de Berln del SDRA


Validez predictiva

-Esta definicin elimina limitaciones de la definicin previa AECC, clarifica la exclusin del edema pulmonar hidrosttico; aade un mnimo de
controles de la ventilacin y mejora la validez predictiva

Limitaciones a la definicin de Berln


La validez predictiva para la mortalidad comparada con

la definicin AECC, es estadsticamente significativa


No es un modelo pronstico
Estudios necrpsicos: buena correlacin con la gravedad
y duracin del SDRA en casos graves, > 72h. S 89%, E
69%

Objetivo: Evaluar la precisin de los criterios de

Berlin utilizando dao alveolar difuso (DAD) en la


autopsia como patrn de referencia.
Mtodos: Todos los pacientes que fallecieron y tena
una autopsia clnica en unidad de cuidados
intensivos durante un perodo de 20 aos (19912010)
MED LINE ical.

DAO ALVEOLAR DIFUSO EN


PACIENTES CON < 72 HRS
ASOCAIDO CON ARDS.O > 72
HRS CON ARDS
PROBABILIDAD DE
ARDS SI CUMPLIAN
MAS DE 72 HRS DE
IDX.

DAD se encontr en 159 de 356 (45%) pacientes


con criterios clnicos de SDRA (en 12, 40, y 58% de

los pacientes con


SDRA leve, moderada y grave, respectivamente).
DAD fue ms freposte- en los pacientes que cumplieron con los
criterios clnicos para el SDRA durante ms de
72 horas y se encontr en el 69% de los pacientes con
SDRA grave para
72 horas o ms.

En este estudio muestra que el dao alveolar difuso

se correlaciona con la gravedad y la duracin de


SDRA.