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Anti-Inflamatorios

No Esteroideos
(AINEs)
Departamento de Fisiologia CUCS UDEG
UMAE Hospital de Especialidades CMNO IMSS

AINEs Farmacocintica
Son cidos dbiles

ABSORCIN
Principalmente en intestino delgado

AINEs Farmacocintica
UNION A PROTEINAS:
La mayora unin alta (90-99%), excepto
paracetamol 20% y metamizol 35%
Compiten por la unin anticoagulantes,

anticonvulsivos e hipoglucemiantes orales

METABOLISMO:
Heptico, algunos con circulacin
enteroheptica

AINEs Farmacocintica
ELIMINACION:
Renal: la mayor proporcin
Una pequea porcin sin cambios
Biliar: los que se someten a

circulacin enteroheptica

AINEs Farmacosologia
EFECTOS GASTROINTESTINALES:

Irritacin, ulceracin, perforacin

EFECTOS RENALES:

Disminuyen el flujo plasmtico renal


Nefritis intersticial

EFECTOS HEMATOLOGICOS.

Inhiben la agregacin plaquetaria


Agranulocitosis

OTROS: Asma, hipersensibilidad, cierre precoz del


conducto arterioso, alteraciones cido-base.

Mecanismo de accin
AINEs
Analgesia a nivel perifrico y central

Inhiben la sntesis de prostaglandinas


Reducen la activacin y sensibilizacin de
nociceptores perifricos
Activacin de la va descendente inhibitoria
serotoninrgica
Liberacin de endorfinas

ESTIMULOS DANINOS
ALTERACION MEMBRANA CELULAR
TEJIDOS DANADOS
+
FACTOR XII INACTIVADO

FOSFOLIPIDOS

HISTAMINA

ACIDO ARAQUIDONICO
FACTOR XII INACTIVADO

Lipooxigenasa

CICLOOXIGENASA

Bloqueo

LEUCOTRIENOS
PREKALIKREINA

ENDOPEROXIDOS

AINES

KALIKREINA
KININOGENO

BRADIQUIDINA
Estmulo
Nxico
potente

FNTa

PGF2a
PGD
PGI
PGE2

Sensibiliza (UR)
Sensibiliza
(UR)

CITOKINAS

PGE
AMINAS ADRENERGICAS

NOCICEPTORES

+
*DIPIRONA
*ANTAGONISTAS
DE CALCIO.
*DICLOFENAC

AMPc

Induce
Liberacin

Deprime
(DR)
GMPc

OXIDO
NITRICO

Mecanismo de Accin de los AINEs


Convencionales
cido araquidnico
Ciclooxigenasa
(COX)

AINEs
convencionales

Prostanoides
( Prostaglandinas/tromboxano)
Toxicidad renal
Deterioro de la funcin
plaquetaria

Inflamacin, dolor
y fiebre

Toxicidad
gastrointestinal

Dos Formas de

Ciclooxigenasa (COX)
COX-1
Constitutiva
Sintetiza los prostanoides que

COX-2
Inducible (en la mayora de los
tejidos)

median las funciones homeostticas Sintetiza los prostanoides que


median la inflamacin, el dolor y la
Especialmente importante en:
fiebre
La mucosa gstrica
Inducida principalmente en sitios
Los riones
de inflamacin por las citocinas
Las plaquetas
Expresin constitutiva
El endotelio vascular
principalmente en:
El cerebro
Los riones

DuBois RN, et al. FASEB J. 1998;12:10631073.

AINEs
PIRAZOLONA

AC. CARBOXILICO

METAMIZOL
FENILBUTAZONA

FENOLICOS

PIROXICAM
MELOXICAM

SALICILATOS

AC. PROPIOINICO

AC. ACETIL
SALICILICO
DIFLUNISAL

NAPROXEN
IBUPROFEN
FENBUFEN
FENOPROFEN
KETOPROFEN
FLIBUPROFEN
LOXOPROFENO

AC. ACETICO

PARA AMINOFENOL

INHIBIDORES
SELECTIVOS COX2

PARACETAMOL

CELECOXIB
ROFECOXIB
VALDECOXIB
PARECOXIB
ETORICOXIB
LUMIRACOXI
B

AC. ANTRANILICO

SULFONILIDAS

FENAMATOS

NIMESULIDE

AC. MEFENAMICO
C. DE LISINA
ETOFENAMATO

DEXKETOPROFEN

AC. INDOLACETICO

AC. PIRROLACETICO

AC. FENILACETICO

INDOMETACINA
SULINDAC

KETOROLACO

DICLOFENACO
ACECLOFENACO

AINEs
Caracteristicas
No producen dependencia ni adiccin
Efecto sinrgico con opiodes
Usados como parte de analgesia

multimodal
Usados para analgesia preventiva
No causan depresin respiratoria

AINEs
Efectos especficos
MAYOR EFECTO
ANALGESICO

ESCASO EFECTO

Ketorolaco

Piroxicam

Metamizol

Indometacina

Clonixinato de lisina
Diclofenaco
ketoprofeno

AINEs
Efecto
Antiinflamatorio
MAYOR
Derivados del cido

propinico
Piroxicam
Diclofenaco
Nimesulide
Indometacina
fenilbutazona

MENOR EFECTO
Paracetamol
Clonixinato de lisina
Metamizol
Ketorolaco

AINEs
MAYOR EFECTO

GASTROINTESTINAL
ASA

Ketorolaco
Fenilbutazona
Naproxen
Piroxicam
Indometacina

MENOR EFECTO

Paracetamol
Clonixinato de lisina
Metamizol

AINEs
MAYOR EFECTO
ANTIPIRETICO

Metamizol
Paracetamol
ASA
Nimesulide
Ibuprofeno

EFECTOS EN SNC

Diclofenaco
Piroxicam

AINEs e Hipersensibilidad
La inhibicin de COX-1 es el principal determinante

de hipersensibilidad

8-10% de los pacientes con asma pueden presentar

broncoespasmo despus del uso de AINES

Puede haber sensibilidad cruzada


Annals of Allergy, Asthma & Immunology 91(6) December 2003

AINEs e Hipersensibilidad

Mayor efecto

Menor efecto

ASA
Piroxicam
Metamizol
Naproxen

Paracetamol

AINEs

Efecto antiagregante
plaquetario
MAYOR

ASA
Ketorolaco
Naproxen

MENOR
Paracetamol
Metamizol
Clonixinato de Lisina
Ketoprofenol

AINEs

Efecto antiagregante
plaquetario
ASA el efecto persiste durante toda la vida

media de las plaquetas (7-11 das)


Para otros AINEs el efecto es transitorio y

depende de su concentracin
(vida media del frmaco)

AINEs

Efecto anti-espasmodico

Metamizol
Clonixinato de Lisina
Indometacina

AINEs

en Pediatria
Paracetamol
Propacetamol
Metamizol
Ibuprofeno
Naproxeno
Ketoprofeno
Diclofenaco
Ketorolaco
Nimesulide

10-15mg/kg
40mg/kg
30mg/kg
10-20mg/kg
10mg/kg
5-10mg7kg
2.5mg/kg
1-2mg/kg
0.2-0.5mg/kg
1.5-2.5mg/kg

4-6h
6h
4-6h
6-8h
12h
12h
6-8h
6h
8-12h

v.o
rectal
i.v
iv- v.o
v.o
v.o
i.m-iv
v.o
i.v-i.m
v.o

AINEs

Falla renal?
Disminucin de protenas

plasmticas
Aumento del Vol. De distribucin
Aumento de la biodisponibilidad
Aumento de la fraccin no ionizada
del AINE

AINEs

Falla renal?
En condiciones normales el papel de
las prostaglandinas para mantener la
perfusin renal es mnimo, pero en
estados de hipoperfusin renal
juegan un rol importante

Recomendaciones
AINES y falla renal
Evitar AINES metabolizados por conjugacin
Usar AINES metabolizados por va de oxidacin.

(tenoxicam, piroxicam, metamizol,

diclofenaco, ibuprofn, flurbiprofn)


flurbiprofn
Administrar la mitad de la dosis habitual
Aumento del intervalo entre las dosis

AINEs
Falla hepatica
Evitar AINES con metabolismo va

oxidativa.
De preferencia usar AINES

metabolizados por conjugacin:


ketoprofeno, Ketorolaco, celecoxib.

AINEs
Pacientes ancianos
Disminucin de las reacciones de fase I

(oxidacin)
Las reacciones de fase II (conjugacin) no
son afectadas
Disminucin de la actividad de enzimas
hepticas
Disminucin del flujo sanguneo hpatico
Disminuir dosis en un 30-50%

AINES

Unin
en
plasma
(%)
85-95
(AAS)

Vida media
Eliminacin
(h)

Vd
(L/kg)

CL/F (L/h/kg)

Excrecin renal
(% sin cambios)

Vas metablicas primarias

Metabolitos
activos

14-20 min
(AAS), 2-15
min (salicilato)

0.15

0.6-3.6 (AAS)
4.2 (salicilato)

<2

Si

Celecoxib

97

11-16

5-6.4

0.36-0.48

Hidrlisis, conjugacin a
aminocido y
glucuronidacin
Conjugacin

Excrecin
biliar (%
del total de
la droga)
0

No

NR

Diclofenaco

99.7

1-2

0.12

0.22

<1

Oxidacin

No

10-20

Diflunisal

99.8

5-20

0.10

0.0066

<5

Conjugacin, sulfacin

No

5-10

Etodolaco

95

0.4

NR

Insignificante

Oxidacin,conjugacin

No

Flurbiprofen

>99.0

3-6

0.1

0.018

2-3

Oxidacin

No

Ibuprofeno

98-99

2-2.5

0.15

0.045

<1

Oxidacin

No

Indometacina

>90

4.5-6

0.12

0.0024

60-70

Oxidacin,conjugacin

No

Extensa

Ketoprofeno

98.7

2-4

0.11

0.072

<1

Conjugacin

No

Ketorolaco

99.2

2.4-8.6

0.48

0.033

5-10

Conjugacin

No

Meloxicam

99

13-20

0.1-0.2

0.0072

<0.25

Oxidacin

No

Extensa

Acido
mefenmico

99

3-4

NR

NR

<6

Conjugacin

No

Nabumetona

>99

22.5-30

0.83

NR

Insignificante

Oxidacin

Si

Naproxeno

99

12-15

0.10

0.0042

<1

Conjugacin,oxidacin

No

Oxaprozino

>99.5

50-60

0.20

0.0024

<5

Oxidacin,conjugacin

Si

0-35

Piroxicam

>99

30-86

0.120.15

0.0024

<5

Oxidacin

No

Rofecoxib

87

16-18

1.3

0.09

Enzimas citoslicas

No

NR

Sulindaco

93.1

NR

NR

10-50

Oxidacin, reduccin

Si

Extensa

Acido
Tiaprofnico

98

1.5-2.5

0.4-1.0

0.036-0.084

<5

Conjugacin

No

Tenoxicam

NR

60

0.120.15

0.102/70Kg

Insignificante

Oxidacin

No

AAS

AINEs

En la Paciente Obsttrica

En 1979 la FDA estableci 5 categoras

de riesgo que deben de asignarse a


todos los frmacos

Uso de medicamentos en el embarazo

Riesgo - FDA
A
Estudios en embarazadas no han
demostrado riesgo en el feto en el
primer trimestre y no existen
evidencias de alteraciones en otros
trimestres.

Medicamentos con
clasificacin A
Tiamina

Vitamina A

Niacinamida

Vitamina C

Niacina

Vitamina D

Riboflavina

Vitamina E

Piridoxima

Calcitriol

Hidroxicobalamina

Ergocalciferol

cido folico

Sales de potasio

Uso de medicamentos en el embarazo

Riesgo - FDA
B
Sin riesgo para el feto. No existen

estudios controlados en mujeres


embarazadas.

Medicamentos con
clasificacin B
Paracetamol
Ketoprofeno
Ibuprofeno
Morfina
Nalbufina
Fentanil
Difenhidramina

Nistatina
Penicilinas
Ranitidina
Insulina
Sulfato de magnesio

Uso de medicamentos en el
embarazo

Riesgo - FDA

C
Estudios en animales muestran riesgo
(embriotxico o teratognico). No
existen estudios en mujeres.
El tratamiento farmacolgico es vlido,

cuando el problema de salud lo indica

Medicamentos con
clasificacin C
Aspirina
Ketorolaco
Codena
Propoxifeno
Gabapentina

Atropina
Lidocana
Butilhioscina
Metoprolol
Carbamacepina

Uso de medicamentos en el embarazo

Riesgo - FDA
D
Existen pruebas de riesgo para el feto

humano, pero los beneficios


potenciales de su uso, pueden ser
aceptables..

Medicamentos con
clasificacin D
Fenitona

Diazepam

cido valproico

Midazolam

Amitriptilina

Aminoglucsidos

Imipramina

Inhibidores de la

Todos los opioides si

su uso es
prolongado

ECA

Uso de medicamentos en el
embarazo

Riesgo - FDA
X
Estudios en animales y en humanos han
demostrado dao al feto. El riesgo de su
uso en el embarazo sobrepasa cualquier
beneficio.

Su uso est totalmente contraindicado


en el embarazo

Medicamentos con
clasificacin X
Misoprostol
Pravastatina

Danazol

Ergotamina

I131 y I125

Simvastatina

Mifepristona

Quazepam

Estrgenos

Flunazepam

Noretindrona

Triazolam

Anticonceptivos

Etanol

Isotretinona

AINEs
Durante la lactancia
MEDICAMENTO

EFECTO EN EL
LACTANTE

Acetaminofn
Ketorolaco
ketoprofeno

No se ha observado
ningn efecto

Que AINEs utilizar en el


dolor postoperatorio?
Usar frmacos con mayor potencia
analgsica
Metamizol
Ketorolaco
Parecoxib
Clonixinato de lisina
Diclofenaco, Ketoprofeno
La va endovenosa es la ideal

AINEs
Dolor Post-operatorio

Utilizarlos como primera instancia


Calman el dolor leve a moderado
Indicados principalmente en dolor

somtico
Dosificar de acuerdo a edad y peso
Utilizar dosis techo

AINEs
Dolor Post-operatorio
Valorar enfermedades concomitantes de

cada paciente
No combinar AINES
Evitar el uso PRN
La infusin continua minimiza los efectos
hemodinmicos y el dolor a la aplicacin
A dosis adecuadas no presentan problema
de toxicidad renal y heptica

Porqu no combinar AINEs?


Por su alta unin a protenas
Desplazamiento competitivo
Incremento de la fraccin libre activa
Aumento de la capacidad de producir

toxicidad
No aumento en el efecto analgsico

DESVENTAJAS
de los AINEs
Contraindicados en sangrado de tubo

digestivo
Efecto techo analgsico
Retencin de lquidos
Efectos sobre la coagulacin
No efecto en dolor neuroptico
Problemas de hipersensibilidad

AINEs
EFECTO GSTRICO

POR EL EFECTO LOCAL

POR EL EFECTO SISTEMICO

LESIN CLULAS SUPERFICIALES

fragilidad de la
mucosa

INHIBICIN DE
LA COX-1

de sntesis de
PG protectoras

LESIN
VASCULAR

isqumia vascular

PETEQUIAS
EROSIONES

ULCERAS

Agranulocitosis por
METAMIZOL

Riesgo de 0.8 casos por milln


de habitantes y ao

Rango de mortalidad de 9%

Metamizol Sdico
Analgsico no opiceo
Sin actividad antinflamatoria
Excelente antiespasmdico
Eficacia analgsica comparable a AINEs
Administracin oral, rectal, endovenoso e

intramuscular
Opcin teraputica para pacientes con falla
renal, riesgo de hemorragia digestiva

Y la Sensibilizacion?...
Durante dos aos se han realizado

estudios de sensibilizacin
medicamentosa en hospitales. Slo el
15% de los enfermos estudiados fueron
diagnosticados de alguna
sensibilizacin, correspondiendo a los
analgsicos el 39% (173 enfermos):

Y la Sensibilizacion?...
Las Pirazolonas son hasta la actualidad

el analgsico que produce mayor


nmero de sensibilizaciones,
probablemente este porcentaje cambie
en los prximos aos:

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