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BRONQUIOLITIS

JACK M. SANCHEZ A.

BRONQUIOLITIS
Edad < 1-2 aos.
1-2 episodio.
Infeccin del tracto respiratorio, con
dificultad respiratoria, especialmente en su
fase espiratoria.

EPIDEMIOLOGIA
90% de nios < 2 a = VSR
20% afec. Resp. baja
3% hospitaliza
0.002% mortalidad
Edad de presentacion
<2a
Pico : 2 5 m
Raro : en menores de 1 mes

ETIOLOGIA : VIRAL
VSR
70%
( inv. e incio
primavera )
Metapneumovirus
10-20%
Similar estacion : VSR

Parainfluenza
Influenza
Adenovirus
Bocavirus

10-20%

F.R DE SEVERIDAD

Prematuridad
BPN
< 6 -12 sem
Enfermedad pulmonar cronica (DBP)
Problemas hemodinamicos
Immunodeficiencia
Enf. Neurologica ( PCI )
Defectos anatmicos de via area

F.R AMBIENTALES

Exposicion al humo de tabaco


Vivir en altura
Concurrent birth siblings
Native American heritage
Household crowding
Child care attendance
High altitude

FISIOPATOLOGIA

CLINICA

Incubacin:
2-8 days
Sntomas resp. altos
1-3 days
Taquipnea , sibilantes , esp. prol.
3-5
days
Convalescencia
2-8 weeks
100
80
60
40
20
0

10

15

20

25

Sintomatologa : dias

30

35

Swingler et al. 2000

EXAM. FISICO
Taquipnea
60-100 < 6 m
30-60 > 6 m

Espiracion prolongada
Roncantes
Sibilantes espiratorios
Silencio ( gravedad)
Cianosis
Apnea
Deshidratacion

DIAGNOSTICO
HC + exam. Fisico
Rx torax ,hma , identificacion viral.

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

Bronquitis neumonia
Enfermedad pulmonar cronica
Cuerpo extrao en VA
RGE
CC o ICC
Anormalidades de la VA
Laringomalacia

PUNTAJE CLINICO DE
SEVERIDAD
Frecuencia

Puntaje

Respiratoria

< 6 meses

> 6 meses

< 40

<30

41 - 55

31 - 45

56 - 70

46 - 60

> 70

Sibilancias

Cianosis

Retraccin

No
Fin de
espiracin
con fonendo
Inspiratorias
y
espiratorias
con fonendo

No

No

Perioral al
llorar

Perioral
en reposo

++

Generalizada en
reposo

+++

Audibles sin
fonendo

> 60

Puntaje

leve
Moderado

<5
6-8

Severo

>9

Saturac
in
> 94 %
91 93
%
< 90%

HOSPITALIZACION
< 6 sem
F.R: cardiopata, broncopata crnica,
inmunodeficiencia, prematuridad < 35ss
Problemas de alimentacin.
No respuesta al tratamiento: Distress
importante, FR > 70 rpm, necesidad de
oxigenoterapia
Episodio de apnea referido por los
padres.
1.

Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical
practice guideline http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/bronchiolitis.htm

2.

Willwerth B et al. Identifying hospitalized infants who have bronchiolitis and are at high risk for apnea.Ann
Emerg Med, Oct 2006;48:441-447.

Risk Factors for Hospitalization with RSV


1708 Hospitalized Infants in Rochester, NY
1 or more
Risk Factors

80
70

Percent with:

60
50
40
30
20
10
0

Prematurity

Chronic
Disease

Age < 6 wks

TRATAMIENTO
Medidas de soporte

va area
Hidratacin
O2
Monitorizacion de FV

broncodilatadores

TRATAMIENTO

Via aerea despejada


Congestion nasal puede contribuir a la sintomatologia
NBZ con ss 3% ha demostrado beneficios
Sarrell, et al. Chest 2002; 122:2015-

2020.

Fisioterapia respiratoria
Su aplicacion rutinaria no ha demostrado beneficios
Webb et al. Arch Dis Child 1985;

60:1078-1079.

Mantener buena hidratacion ( oral o IV)

O2 : si ST02 < 90 %

Asociado a severidad
Incrementa riesgo de uso de VM
Wang et al. J Peds 1995; 126:212-219.

La oxigenoterapia est indicada si es 90%


Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis.

Los nios con Sat O2 92% , con distress


severo o con cianosis deben recibir oxgeno con
cnula o mascarilla Bronchiolitis in children: a national
clinical guide

Se debe considerar administrar oxgeno si la


Sat O2 es persistentemente 91% y se debe
retirar cuando es > 94%. Bronchiolitis Guideline Team,
Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical
practice guideline

NBZ
SS 3%

Disminucin de edema de pared


Mejora movilizacin de secreciones
Mejora fx ciliar
Solubiliza secreciones

ADRENALINA ( alfa y beta efec.)


Broncodilatacion
Mejora fx ciliar
Vasoconstriccion ( disminuye edema)

Hartling et al. Cochrane Review 2004

Broncodilatadores
Evidencia de modesto benefico de BD
57% BD vs. 43% placebo
Se benefician 1 de 7

Dayan PS. et al. Controversies in the management of children with bronchiolitis. Clin Ped Emerg Med
2004, 5:41-53

Efec. Sec. : tachycardia


No modifica el curso de la enfermedad
Albuterol Dobson et al. Pediatrics. 1998; 101:361-368.
adrenalina
Wainwright et al, N Eng J Med 2003; 49:27-35.

B. de Ipratropio / teofilina: no eficacia demostrada

BRONCODILATADORES INH./NEB.

Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Cmaras espaciadoras versus nebulizadores para el tratamiento del asma aguda
con betaagonistas En: La Biblioteca Cochrane Plus 2006, nmero 3. Oxford, Chichester, UK: John Wiley &
Sons, Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.

Cochrane : meta-analysis

Hartling et al. Cochrane Review 2004

Hartling et al. Cochrane Review


2004

COMPLICACIONES
Apnea
Mas frecuente en 2 3 aos
20 % de hosp.
Mortalidad < 2%

Paro respiratorio
15 %

Infeccion bacteriana sobreagragada


Poco comun ; 1%
Mas frecuente en nios que requieren TOT

VSR Y ASMA
40-50% de hospitalizados
volveran hacer un nuevo episodio.
Incrementa riesgo si :
> 12 m
Atopia
Eosinofilia

Martinez FD, Godfrey S, 2003

Otitis media
Cohorte : 42 nios con bronquiolitis
62% OMA (timpanocentesis )
24% otitis media ( MT eritematosa)
14% normal
Andrade et al. 1998

Score Bronquiolitis, tras aspiracin de secreciones


5-6: Moderada

4: Leve

II B

Salbutamol inh (5 puff)

>6: Severa

2
Adrenalina neb (3 mg)

Adrenalina neb (3 mg)


O2 si < satO2 < 91% 4

Alta
Medidas generales

II B

II B

Medidas generales
B2 inhalado

mejor
a

Alta

II A

II B
II B

no mejora
mejor
a

Observacin

- Salbutamol inh / neb 3 II B


- Adrenalina neb 3
- O2 si satO2< 91% 4

II B
II B

no mejora

1: en > 3 meses, AP/AF atopia, uso previo


2: en < 3 meses
3:tratamiento broncodilatador solo si respuesta + II A
4:utilizar heliox si medicacin nebulizada
VC

Ingreso

II B

El ingreso en planta se plantear:


edad < 6 semanas
RNPT < 35 sem
cardiopata, broncopata crnica, inmonodeficiencia
episodio de apnea referida por los padres
no respuesta ptima al tratamiento.

RECOMENDACIONES AL ALTA
Medidas

conservadoras: antitrmicos, buena hidratacin con tomas

fraccionadas, administracin de suero fisiolgico en fosas nasales y aspiracin de secreciones,


cuna semiincorporada, prohibicin de fumar en el domicilio...
Se

valorar en cada caso la administracin de BD .

Los

padres deben ser informados de la posibilidad de empeoramiento de

estos casos leves, a pesar del tratamiento instaurado, aleccionndoles en las normas de
observacin domiciliaria. Deben saber adems que su duracin media es de 12 das,
permaneciendo con sntomas a los 21 das un 18%, y a los 28 un 9%.

1.
2.
3.
4.

Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline
http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/bronchiolitis.htm.
Dayan PS. Et al. Controversies in the management of children with bronchiolitis. Clin Ped Emerg Med 2004, 5:41-53.
King VJ et al. Pharmacologic treatment of bronchiolitis in infants and childre. A systematic review. Arch Pediatr Adolesc
Med 2004;158:127-137.
Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. Duration of illness in ambulatory children diagnosed with bronchiolitis. Arch
Pediatr Adolesc Med. 2000 Oct;154(10):997-1000.

BRONQUIOLITIS Y NIVELES DE EVIDENCIA

NIVELES DE EVIDENCIA

Diagnosis and Management of


Bronchiolitis
Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis.
Pediatrics, Oct 2006, Vol 118 (4): 1775-1793

1.

Los mdicos deben diagnosticar la Bronquiolitis y establecer su


grado de severidad en base a la historia clnica y los hallazgos
exploratorios (FR, msculos accesorios, AP). La postura y la
aspiracin nasal puede afectar dicha valoracin. No se deben
realizar pruebas complementarias ni radiolgicas de forma
sistemtica (B. Recomendacin). Se deben tener en cuenta los
factores de riesgo (B. Recomendacin).

2.

Los Broncodilatadores no deben ser usados de forma


sistemtica (B. Recomendacin). Una opcin es una prueba
teraputica
monitorizada
con
adrenalina
/
beta2
adrenrgicos, que solo se debern mantener si se documenta
una respuesta clinica mediante una evaluacion objetiva (B.
Opcin).

Diagnosis and Management of


Bronchiolitis
Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis.
Pediatrics, Oct 2006, Vol 118 (4): 1775-1793

3.

Los corticoides no se deben usar rutinariamente (B. Recomendacin).

4.

La Ribavirina no se debe usar rutinariamente (B. Recomendacin).

5.

Los antibiticos solo deben ser usados en pacientes con una infeccin
bacteriana documentada (B. Recomendacin).

6.

Los mdicos deben valorar el grado de hidratacin y su tolerancia oral (X.


Fuerte Recomendacin). Succin nasal proporcionan mejora transitoria. No
se debe realizar FT de forma rutinaria (B).

7.

La oxigenoterapia est indicada si es 90% (D. Opcin). Succin naso-oral.


Valorar el trabajo respiratorio. Nios de riesgo (B. Fuerte Recomendacin)

Diagnosis and Management of


Bronchiolitis
Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis.
Pediatrics, Oct 2006, Vol 118 (4): 1775-1793
8.

Uso de palivizumab en los casos indicados (A. Recomendacin).

9.

El lavado de manos es la medida preventiva ms importante. Educacin al personal


sanitario y familias (B. Fuerte Recomendacin).

10. Papel de fumador pasivo (B. Fuerte Recomendacin) y LM (C. Recomendacin)


11. Informarse sobre medicinas alternativas (D. Opcin)

GRACIAS