Preoperatorio: tiempo que transcurre desde que se

decide que es necesaria una operacin hasta que sta se

realiza. Es variable, ya que la intervencin puede ser
inmediata, urgente o diferida.

Postoperatorio: perodo comprendido entre el fin del

acto quirrgico, hasta la recuperacin total de la salud. Es
variable y es considerado en forma distinta por diversos
autores. Algunos lo llevan hasta que el paciente es dado
de alta del centro asistencial, otros hasta los 30 das de no
mediar complicaciones.

Perioperatorio: Peri: prefijo griego que significa

alrededor de. Comprende los momentos y acciones
alrededor del acto quirrgico. Se acepta que ocupa las 24
a 48 hs. antes y despus del mismo.

Este lapso sirve para evaluar al paciente y prepararlo para

la operacin. El paciente puede ser sano, excepto por la
situacin patolgica que motiva la operacin o, por el
contrario, tratarse de un paciente con situaciones
orgnicas que obligan a corregirlas, en la medida de lo
posible, antes del acto quirrgico.

Los objetivos de la evaluacin preoperatoria bsicamente

son tres:
1.
2.
3.

Estimar el riesgo operatorio.

Prevenir y manejar las posibles complicaciones
posoperatorias.
Preparar psicolgicamente al enfermo.

En la ciruga electiva, esta evaluacin debe realizarse

en forma ambulatoria previo a la internacin.

Riesgo: probabilidad de producir lesin, dao o prdida

como consecuencia de una accin.

Factor de riesgo: cada una de las contingencias, rasgos o

circunstancias cuya accin o presencia equivale a una
amenaza o peligro para la salud.

Riesgo quirrgico: probabilidad de que aparezcan

resultados adversos, enfermedad o muerte como
consecuencia de la operacin.

El riesgo quirrgico de un paciente depende de cinco

factores:
1. El medio asistencial (infraestructura, personal)
2. La tcnica anestsica (experiencia, dedicacin)
3. El equipo quirrgico (experiencia, actitud, capacidad)
4. La magnitud de la operacin
5. Las condiciones psicofsicas del paciente

Para conocer las condiciones del paciente son

fundamentales dos procedimientos:

Interrogatorio,
Examen fsico cuidadoso.

A) Enfermedades crnicas conocidas?

B) Alguna no conocida?
C) Predisposicin gentica a las complicaciones
quirrgicas?
D) Alergia a los frmacos? Recibe medicacin?
E) Hbitos que incrementen el riesgo?

Clasificacin ASA de riesgo quirrgico:

En cuanto a la anestesia peridural, no tiene menos riesgo

que la general, ya que hay mayores fluctuaciones de la
presin arterial, mal control de la ventilacin y de la va
area y ansiedad por parte del enfermo.

Las muertes anestsicas son atribuibles a errores

humanos, ya que los agentes anestsicos raramente son
fatales.

Exmenes complementarios que se deben solicitar

Si en el examen fsico no hay indicios de enfermedad

torcica, la radiografa del trax no se solicita en forma
sistemtica en el preoperatorio, excepto para la ciruga
intratorcica. Se recomienda en los pacientes mayores de
60 aos por la elevada prevalencia de alteraciones
cardiopulmonares.

Tener en cuenta:
Radiografa de trax
Electrocardiograma
Hemoglobina: ms de 8g/dl

La anemia se debe corregir si:

hay hemorragia aguda
existe enfermedad coronaria
la operacin es sangrante
hay enfermedad broncopulmonar con hipoxemia,
el paciente es anciano

Pruebas de coagulacin
Determinacin de electrolitos y creatinina

Clase
Clase
Clase
Clase

1:
2:
3:
4:

0 a 5 puntos
6 a 12 puntos
13 a 25 puntos
ms de 25 puntos

Edad y factor de riesgo

Estadsticamente, con la vejez hay un aumento de la mortalidad.

Sin embargo, deben ser evaluados otros factores en la
consideracin del riesgo en los ancianos:

cambios fisiolgicos que ocurren con la edad

patologa asociada
tipo de ciruga que se ha de realizar
momento del diagnstico

Estudios de principios de la dcada del 80 la mortalidad global

de los mayores de 60 aos era de aproximadamente un 10%. La
ciruga de emergencia aumentaba la mortalidad al 20-30%.

Variables fisiolgicas a considerar en pacientes ancianos:

Aumento del tiempo de contraccin miocrdica y

disminucin del inotropismo
Capacidad respiratoria disminuida
Disminucin de la funcin renal
Enfermedades previas (infartos, enfermedades renales,
hepticas, pulmonares, metablicas)

Momento de la ciruga

Ciruga de urgencia: mortalidad del 20%

Ciruga electiva: mortalidad 6%

La edad por s sola no es motivo para contraindicar una

operacin

Nutricin y ciruga

La desnutricin calrico-proteica est asociada con:

retraso de la cicatrizacin
aumento de las infecciones
prolongacin de la estada hospitalaria
mayor mortalidad

La ciruga aumenta las demandas nutricionales:

1. El paciente no puede comer por algn tiempo debido a la operacin y

ms tarde por anorexia posoperatoria.
2. La operacin produce respuesta de injuria y balance nitrogenado
negativo. Este perodo se prolonga si el enfermo se infecta.

Riesgo cardiovascular: evaluacin de patologas

cardiovasculares:

Angina de pecho
Valvulopatas
Insuficiencia cardaca
Arritmias
Trastornos de conduccin

Hipertensin arterial

La morbimortalidad es considerablemente mayor en los pacientes hipertensos;

el hipertenso diastlico con menos de 110 mmHg no tiene un riesgo aumentado
de complicaciones.
La hipertensin mal controlada, con cifras diastlicas mayores de 110 mmHg
predispone al paciente a una inestabilidad hemodinmica, que es ms crtica en
los perodos de induccin y de recuperacin.
El paciente hipertenso puede estar medicado y habr que tener en cuenta estas
medicaciones al momento de la ciruga y su programacin preoperatoria.

Evaluacin respiratoria prequirrgica

Historia clnica completa. La identificacin de antecedentes

de riesgo y de alteraciones en el examen fsico determinan
la necesidad de efectuar otras evaluaciones como:

Radiografa del trax.

Examen funcional respiratorio.
Determinacin de los gases en sangre.

Factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones

posoperatorias:

Pulmonares (tabaquismo, enfermedad pulmonar

obstructiva crnica (EPOC) y asma bronquial)

No pulmonares (la ciruga torcica, la del abdomen

superior, el tiempo de la anestesia, la edad del paciente.

La radiografa del trax se indica en:

Ciruga cardiotorcica.
Presencia de factores de riesgo, sntomas o alteraciones en el

examen fsico.
Mayores de 60 aos.
Pacientes con patologa maligna.

Las pruebas de funcin pulmonar se solicitan en:

Ciruga torcica.
Ciruga abdominal superior en pacientes con uno o ms

factores de riesgo.
Cualquier tipo de ciruga en pacientes con enfermedades
cardiopulmonares.
Pacientes con Rx del trax anormal.

Pruebas de volumen pulmonar

Capacidad vital forzada (CVF)

Flujo espiratorio en 1 segundo (FVI)
Flujo espiratorio mximo (FEM)
Ventilacin voluntaria mxima (VVM)

Gases en sangre
Portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crnica

(EPOC)
Pruebas funcionales respiratorias anormales
Reseccin de tejido pulmonar.

La hipercapnia (pCO2 mayor de 45 mmHg) se

correlaciona con una incidencia mayor de
complicaciones pulmonares posoperatorias.

Profilaxis de la Trombosis Venosa Profunda (TVP)

La trombosis venosa profunda (TVP) y su complicacin, la

tromboembolia pulmonar (TEP), pueden aparecer en los
pacientes quirrgicos.

Se ha demostrado suficientemente que la profilaxis de la

TVP posoperatoria es efectiva, beneficiosa y segura.

Clasificacin de la ciruga de acuerdo con los riesgos de

presentar TVP

Bajo riesgo:

Mediano riesgo:

Pacientes menores de 40 aos, con ciruga de menos de 60 minutos.

Pacientes mayores de 40 aos, con ciruga de ms de 60 minutos.

Alto riesgo:

Pacientes mayores de 40 aos, con ciruga de ms de 60 minutos, con

por lo menos uno de los siguientes factores de riesgo secundarios:

obesidad, vrices, inmovilizacin, uso de estrgenos, trombofilia.

Muy alto riesgo:

Pacientes mayores de 40 aos, con ciruga mayor de 60 minutos, TVP
o TEP previas, ciruga abdominal o pelviana maligna, ciruga
ortopdica o traumatolgica de los miembros inferiores.

Mtodos de profilaxis
Farmacolgicos:
1.Heparina no fraccionada en dosis bajas fijas. Dosis de 5.000 U
subcutneas c/8 o 12 horas, comenzando la primera dosis 2 horas antes
de la operacin.
2. Heparinas de bajo peso molecular (alta eficacia antitrombtica, menor
efecto hemorrgico, menor incidencia de trombocitopenia y mayor vida
media). Primera dosis 2 a 12 horas antes de la ciruga y luego se prosigue
c/12 o 24 horas.

Mecnicos:
1.La compresin neumtica intermitente.
2. Las medias de compresin graduadas.

Actan comprimiendo las venas de las piernas y tienen un efecto

tromboltico. Mtodos de eleccin en pacientes con riesgo hemorrgico
(ciruga del raquis, los ojos, la prstata y neurociruga).
En ciruga de mediano riesgo est indicada la heparina fraccionada y en la
de alto y muy alto riesgo la heparina de bajo peso molecular.
La profilaxis se debe mantener hasta que comience la deambulacin.

Factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones

posoperatorias:

Pulmonares (tabaquismo, enfermedad pulmonar

obstructiva crnica (EPOC) y asma bronquial)

No pulmonares (la ciruga torcica, la del abdomen

superior, el tiempo de la anestesia, la edad del paciente.

Evaluacin preoperatoria renal

Los pacientes con insuficiencia renal aguda (IRA) y con

insuficiencia renal crnica (IRC), son operados
electivamente o de urgencia y tienen complicaciones
posoperatorias como resultado del deterioro de la funcin
glomerular.

Entre esas complicaciones podemos citar:

incapacidad de regular los lquidos y electrolitos y de excretar

productos nitrogenados,
aumento del nmero de infecciones debido a la desnutricin,
alteraciones inmunolgicas,
dficit en la cicatrizacin normal de las heridas.

Evaluacin renal
Dosaje de creatinina
Anlisis de orina (no tiene indicacin en la evaluacin preoperatoria,
salvo que tenga que ver con la ciruga)
Funcin renal (en cirugas de alto riesgo)

El diagnstico de nefropata prcticamente no es una

contraindicacin para ciruga

Los pacientes con elevado riesgo de desarrollar IRA

postoperatoria son:

ancianos,
diabticos,
ictricos,
Pacientes con insuficiencia renal crnica,
Pacientes sometidos a ciruga cardaca o artica.

En pacientes con IRA o IRC preoperatoria se debe

considerar la realizacin de hemodilisis antes de la ciruga
o inmediatamente despus (cuando con el tratamiento
mdico no se pueden controlar adecuadamente la volemia,
las alteraciones electrolticas, la acidosis metablica y la
disfuncin plaqueta ra).

Pacientes con insuficiencia heptica

Evaluacin preoperatoria de:

Francos antecedentes de hepatopata, como cirrosis

alcohlica o de otro tipo o hepatitis viral crnica,
Pacientes obesos y dislipmicos que pueden tener un
hgado con esteatosis grasa,
enfermos con lesiones de vas biliares como colangitis,
estrecheces o neoplasias, que presentan una colestasis
muy acentuada.

Se debe evaluar:

Bilirrubina - alteracin de la funcin heptica

Transaminasas (TGP, TGO) - colestasis
Fosfatasa alcalina - alteracin de la evacuacin biliar
Gammaglutamiltranspeptidasa - dao heptico menor
Colinesterasa plasmtica - alteracin heptica
Albuminemia y protenas sricas - disfuncin heptica
Protrombina - suficiencia heptica

Existe una tendencia a no operar a los pacientes cirrticos con una

hepatopata de grado C de la clasificacin de Child, o a los enfermos con
un nivel de transaminasas superior a 500 UI, pues significa que tienen una
necrosis importante en actividad, ya sea viral o txica, como por ejemplo
la alcohlica.