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LOG

FARMACOLOG
A CORONARIA

Farmacologa
coronaria

ENDOTELI
O
Estado
integro

Estado
disfuncional

Resistencia plaquetaria
Anticoagulacin
Profibrinlisis
Inhibicin de factores de
crecimiento
Resistencia leucocitaria
Promueve el estado de
quiescencia
Funciones
vasodilatadoras
rgano
agresor y
letal

Enfermedad arterial coronaria. En: CHARRIA GARCA, Daniel J. et al. Texto de Cardiologa. Bogot: 2007. p. 384
519. Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Editorial Legis S.A.

Farmacologa
coronaria

FISIOLOGA CORONARIA
CIRCUITO
CORONARI
O

Compartimient
o de
conductancia

Arterias
coronarias
epicrdica
s

Compartimient
o de
resistencia

Arteriolas y
vasos de
hasta 400 m
de dimetro

Responsables del mecanismo de


autorregulacin
BARRERA RAMREZ, C.; ESCANED, J. Fisiologa coronaria y su utilidad para el cardilogo intervencionista: Medicin invasiva
de la presin y flujo coronarios. En: Archivos de Cardiologa de Mxico. Vol 75; N 3 (Jul. Sep., 2005); p. 335 349.

Farmacologa
coronaria

Flujo sanguneo

Farmacologa
coronaria

Autorregulacin del
flujo coronario
Perfusin
miocrdica

Distol
e

Capacidad para mantener un flujo sanguneo


constante a pesar de los cambios de la
presin artica

MVO2

Entre 8 y 10 mL min por cada


100 g de msculo cardaco

BARRERA RAMREZ, C.; ESCANED, J. Fisiologa coronaria y su utilidad para el cardilogo intervencionista: Medicin invasiva
de la presin y flujo coronarios. En: Archivos de Cardiologa de Mxico. Vol. 75; N 3 (Jul. Sep., 2005); p. 335 349.

Farmacologa
coronaria

Consumo
miocrdico de
oxigenoFenmeno de
Gregg

flujo
coronario

Cronotr
opismo
Inotropis
mo

Efecto
inotrpic
o
positivoMedicin invasiva
BARRERA RAMREZ, C.; ESCANED, J. Fisiologa coronaria y su utilidad para el cardilogo intervencionista:
de la presin y flujo coronarios. En: Archivos de Cardiologa de Mxico. Vol. 75; N 3 (Jul. Sep., 2005); p. 335 349.

Farmacologa
coronaria

Reserva del flujo


coronario
Hiperemia
mxima

Flujo
coronario
mximo

Microcirculacin alcanza la
resistencia vascular mnima por
la mxima vasodilatacin
arteriolar.

Flujo presente a una


determinada presin durante
un estado de hiperemia
mxima

BARRERA RAMREZ, C.; ESCANED, J. Fisiologa coronaria y su utilidad para el cardilogo intervencionista: Medicin invasiva
de la presin y flujo coronarios. En: Archivos de Cardiologa de Mxico. Vol. 75; N 3 (Jul. Sep., 2005); p. 335 349.

Farmacologa
coronaria

Reserva del flujo


coronario
resistencias
coronarias
por la abolicin del
mecanismo de
autorregulacin

flujo coronario
con relacin
a la situacin
basal

Capacidad para incrementar el flujo


basal
Indicador funcional de estado de la circulacin
coronaria
BARRERA RAMREZ, C.; ESCANED, J. Fisiologa coronaria y su utilidad para el cardilogo intervencionista: Medicin invasiva
de la presin y flujo coronarios. En: Archivos de Cardiologa de Mxico. Vol. 75; N 3 (Jul. Sep., 2005); p. 335 349.

Farmacologa
coronaria

ANATOMA CORONARIA
Aort
a
A. coronaria
derecha
A. interventricular
posterior

A. coronaria
izquierda

A. circunfleja
A. Descendente
anterior

A. Marginal derecha

Flujo coronario es de 4% a 5% del gasto

ENFERMEDAD
CORONARIA
El Sndrome
Coronario se caracteriza
por
una prdida
del balance
entre
Enfermedad
de los vasos
sanguneos
que
aporte
y consumo
oxgeno
irrigan el msculo
cardiaco de
(miocardio).La
causa mas frecuente es la formacin de
miocrdico

Rodrguez.
Revista
Colombiana
de Cardiologa
depsitos
deJ,E;
grasa
en
las paredes
de los
2008;Guia de Manejo SCA
vasos sanguneos
que irrigan de
el corazn.
Oclusin
parcial o progresiva
la luz de
Organizacin Mundial de la salud
los vasos coronarios debido a la
presencia
de
placas
de
ateroma
subendoteliales que impiden el flujo
laminar de la sangre a travs de los

Estenosis
Isquemia

Aumenta riesgo
de fibrilacin

Produce angina
de pecho

Aumenta riesgo
de trombos o
embolia

Desarrollo focos
ectpicos de
nodos sinusales

MOHRMAN, D.; HELLER, L. Funcin cardiovascular en condiciones patolgicas. En: Fisiologa


cardiovascular. p. 205 222. Editorial McGraw-Hill Interamericana

Epidemiologa
Pandemia ms importante del siglo XXI
Segn la OMS el numero atribuible a enfermedad
cardiovascular es mayor en los pases en va de
desarrollo
En el estudio MONICA el mayor riesgo de fallecer
fuera del hospital fue en genero masculino
Para 2020 se presentarn 25 millones de muertes al
ao (36%) por enfermedad cardiovascular
LEN GALINDO, J.; BARN CASTAEDA, A,; DEL PORTILLO CARRASCO, H,; ECHEVERRI ARCILA, D,; FRANCO RIVERA,
J,; GMEZ ORTIZ, A. Epidemiologa del sndrome coronario agudo. En: Revista Colombiana de Cardiologa. Vol. 15;

Tendencias promedio en las tasas de mortalidad por


EC 1970 - 2000
Hombres

Mujeres

Pas

19701972

19982000

% de
cambio

19701972

19982000

% de
cambio

Argentin
a

182,1

67,4

-63

89,2

28,3

-68

Brasil

108,0

88,1

-18

62,9

51,4

-18

Chile

110,9

74,1

-33

74,0

38,2

-48

Colombia

94,4

93,4

-2

63,1

60,9

-3

Costa
Rica

72,7

99,9

37

55,1

59,9

Cuba

138,8

123,3

-11

107,2

87,0

-19

Ecuador

32,5

36,7

13

22,4

21,2

-6

Mxico

42,2

82,0

94

28,4

53,9

90

Puerto
Rico

142,6

95,9

-33

99,8

55,3

-45

Venezuel
a

119,7

136,4

14

75,2

78,5

Canad
267,1CASTAEDA,
97,9A,; DEL PORTILLO
-63 CARRASCO,
124,1
47,9
-61
LEN
GALINDO, J.; BARN
H,; ECHEVERRI
ARCILA, D,; FRANCO
RIVERA,
J,; GMEZ ORTIZ, A. Epidemiologa del sndrome coronario agudo. En: Revista Colombiana de Cardiologa. Vol 15;

Causas

Arteriosclertic
as

Mas
frecuente

No
arteriosclertic
as

Estructural
es

Funcionale
s

Enfermedad arterial coronaria. En: CHARRIA GARCA, Daniel J. et al. Texto de Cardiologa. Bogot: 2007. p. 508 512.
Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Editorial Legis S.A.

Causas
arteriosclerticas
Estrechamiento de la A. coronaria por un trombo
no oclusivo
Estimulo inflamatorio infeccioso o no
infeccioso
Obstruccin dinmica por espasmo focal
Estrechamiento severo de la luz de la arteria

Arteriosclerosis
Enfermedad inflamatoria crnica sistmica que
afecta la pared de arterias de mediano y gran
calibre

Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease 7E (on 03 April 2011).

Arteriosclerosis

AGUILAR-SOUTO, P,; GONZLEZ JUANATEY, J. Angina crnica estable: fisiopatologa y formas de manifestacin
clnica. En: Revista Espaola de Cardiologa. Vol. 10; ( 2010); p. 11B 21B .

Causas no
arteriosclerticas
Estructurales
Origen anmalo
congnito de arterias
coronarias
Fistulas coronarias
Aneurismas coronarios
Puentes musculares
Diseccin coronaria
Embolia coronaria
Abuso de cocana

Funcionales
Sndrome X coronario
Espasmo arterial
coronario angina de
Prinzmetal

Enfermedad arterial coronaria. En: CHARRIA GARCA, Daniel J. et al. Texto de Cardiologa. Bogot: 2007. p. 508 512.
Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Editorial Legis S.A.

Factores de riesgo
Modificables
Tabaquismo
HTAS HVI
HDL bajo < 35
mg/dl
Diabetes Mellitus
Obesidad
Deficiencia de
estrgenos
Sedentarismo
Factores
trombogenticos

No
modificables
Edad: hombre >
45 aos; mujer >
55
aos familiar
Historia
de enfermedad
coronaria
Enfermedad
cardiovascular
preexistente

No
tradicionales
Niveles elevados
de homocisteina
PCR HS
Niveles elevados
de lipoprotena A
Niveles
aumentados de T.
-PA

Enfermedad arterial coronaria. En: CHARRIA GARCA, Daniel J. et al. Texto de Cardiologa. Bogot: 2007. p. 396 407.
Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Editorial Legis S.A.

Clasificacin
ENFERMEDAD
CORONARIA
AGUDA
Angina de
Prinzmetal
Angina Inestable
N-STEMI
STEMI

CRONICA
Angina Estable

Enfermedad coronaria
crnica
Forma comn
de
presentacin
de
Cardiopata
coronaria
crnica

Reposo
Nitrogliceri
na

Estrs
emocion
al
Esfuerz
o fsico

Despus
de la
comida
Frio
ambienta
l

Dolor
precordial
opresivo

AGUILAR-SOUTO, P,; GONZLEZ JUANATEY, J. Angina crnica estable: fisiopatologa y formas de manifestacin
clnica. En: Revista Espaola de Cardiologa. Vol. 10; ( 2010); p. 11B 21B .

Clasificacin de la
angina crnica estable
segn la
CCS
Clase
Clasificacin
funcional
I

Act. Fsica habitual (Pasear, subir


escaleras) no causa angina

II

Leve limitacin de la act. habitual

III

Marcada limitacin de la act. habitual

IV

Incapacidad para act. Habitual sin


angina. Los sntomas se presentan
tambin en reposo

AGUILAR-SOUTO, P,; GONZLEZ JUANATEY, J. Angina crnica estable: fisiopatologa y formas de manifestacin
clnica. En: Revista Espaola de Cardiologa. Vol. 10; ( 2010); p. 11B 21B .

Clasificacin
ENFERMEDAD
CORONARIA
AGUDA
Angina de
Prinzmetal
Angina Inestable
STEMI
N-STEMI

CRONICA
Angina Estable

Sndrome Coronario
Agudo
Acute coronary syndrome has evolved as a useful
Proceso originadooperational
por una disminucin aguda o
termsubaguda
to refer todel
anyaporte
constellation
of clinical
symptoms
de oxigeno
al miocardio
that are
compatible
myocardial
ischemia.
ocasionado
porwith
una acute
disrupcin
de la placa
Practice Guidelines College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Angina/NonST-Elevation
Myocardial Infarction:
A Report
of the American
Guidelines foro
the estar
Management
of Patients With Unstable
aterosclertica
que
puede
deberse
relacionado
2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007
a inflamacin, trombosis, vasoconstriccin y/o
microembolizacin
.

SINDROME
CORONARIO AGUDO
ANGINA
PRINZMETA
L

ANGINA
INESTABLE

STEMI

N-STEMI

Sndrome Coronario
Agudo

Segn los hallazgos del


ECG:

N-STEMI

SCASEST
ANGINA
INESTABLE

SCA

SCACEST

STEMI

ANGINA DE
PRINZMET
AL
Bassand JP et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa: SCASEST Rev Esp Cardiol. 2007;60(10):1070.e1-e80

Sndrome Coronario
Agudo

Practice Guidelines College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Angina/NonSTElevation Myocardial Infarction: A Report of the American Guidelines for the Management of Patients With Unstable
2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007

Sndrome Coronario
SIGNOS
Agudo SINTOMA
S
Ansiedad, Agotamiento,
Nauseas, Palidez, Inquietud,
Sudoracin
Taquicardia si estado
adrenrgico o IC
Bradicardia si activacin
del parasimptico

Dolor Torcico al
esfuerzo
Sincope o Pre sincope
Confusin Aguda

Hipotensin Leve frecuente


ACV
Hipertensin si estado
adrenrgico

Empeoramiento de
Insuficiencia Cardiaca

AC: 4 y 5 Ruido
Debilidad Intensa
AP: Estertores Crepitantes
si Insuficiencia Cardiaca
Bassand JP et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa: SCASEST - Rev Esp
Cardiol. 2007;60(10):1070.e1-e80

Sndrome Coronario
Equivalentes
Agudo
Anginosos

Disnea y
Palpitaciones
Dolor en la

Dolor en el brazo o
antebrazo izquierdo
Sensacin
de Nauseas
e indigestin

quijada,
cuello y
hombros

Diaforesis

Sndrome Coronario
Agudo

Bassand JP et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa: SCASEST - Rev Esp
Cardiol. 2007;60(10):1070.e1-e80

Angina Prinzmetal
Espasmo

Arteria epicardica

Isquemia
miocrdica

50-60 aos (mayor


riesgo)
Cigarillo

Lesin
arterioesclerti
ca

reposo

5H:1M

Dolor torcico
30s-3min

Maana o Noche
Antman,E. et al ;ACC/AHA Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina
and NonST-Segment Elevation Myocardial Infarction; www.acc.org. - www.americanheart.org.;2002

Angina Inestable
Una vez que se ha establecido que no ha sido liberado ningn
biomarcador de necrosis miocrdica (basado en 2 o ms muestras
separado, con un lmite de referencia del 99% de la poblacin normal por
lo menos 6 h), 11 paciente con SCA puede considerarse que han
experimentado A. Inestable
.Practice Guidelines College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Angina/NonST-Elevation
Myocardial Infarction: A Report of the American Guidelines for the Management of Patients With Unstable
2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007

CLASIFICACION DE BRAUNWALD
CLASE I

Segn la
severidad de
la angina

Segn las
circunstancias
clnicas

Segn la
intensidad del
tratamiento
previo a la
angina

Angina severa de reciente comienzo (2 ltimos meses) o


acelerada, sin dolor de reposo.

CLASE
II

Angina de reposo en el ultimo mes, pero no en las ultimas 48


horas.

CLASE
III

Angina de reposo en las ultimas 48 horas.

CLASE
A

Angina secundaria: presencia de un factor extracoronario que


precipita o agrava la isquemia miocrdica (anemia, taquicardia,
tirotoxicosis, hipotensin, hipoxemia).

CLASE
B

Angina primaria

CLASE
C

Angina post infarto: IAM en las dos ultimas semanas.

Tratamiento ausente o mnimo.

Tratamiento tpico de angina estable: betabloqueantes,


calcioantagonistas o nitratos a dosis convencionales.

Tratamiento mximo: dosis mximas de frmacos antianginosos,


incluyendo nitratos intravenosos.

1
No cambios en el EKG.
Segn los
cambios en el
2
Cambios en el EKG: ondas T negativas, depresin del ST.
EKG Hamm CW, Braunwald E. A classification of unstable angina revisited. Circulation.
2000 Jul 4;102(1):118-22.

CRITERIOS DE BRAUNWALD

I (2
meses)

A
B (Cardiaco)
(Extacardiaco)

C (Postinfarto)

Manejo consulta Manejo externo


externa

Manejo externo
2
m

II (2
Medicina
semanas interna
2 das)
cardilogo

Cardilogo

Cardiologa

2S

III (2 das)

HOSPITALIZACIO
N

ANGIPLASTIA
STENT

2D

Cita urgente
cardiologa

Hamm CW, Braunwald E. A classification of unstable angina revisited. Circulation.


2000 Jul 4;102(1):118-22.

Infarto Agudo del


Miocardio
El infarto agudo del miocardio puede ser definido como la necrosis del
msculo cardaco que resulta por la obstruccin del flujo a travs de las
arterias coronarias; esta obstruccin en la mayora de casos resulta de un
evento trombtico agudo sobre una placa ateroesclertica previa
.

Infarto Agudo del


Miocardio
IAM
SEPTUM
VENTRICULA
R

IAM
CARA
ANTERIO
R

IAM
CARA
LATERA
L ALTA

IAM
CARA
LATERA
L BAJA

IAM
CARA
INFERIO
R

IAM
CARA
POSTERIO
R

V1, V2

V3, V4

V5,V6

I, AVL

II, III, AVF

V1, D1, AVR

A.
Descendente
anterior

A.Descend
en
te anterior

A.
A.
A.
Circunflej Circunflej Coronaria
a
a
Derecha

A.
Coronaria
Derecha

SINDROME CORONARIO
AGUDO
MARCADORES BIOQUIMICOS

MIOGLOBINA no es especfica del msculo cardiaco.


CREATINA KINASA (CK) inicia su elevacin de 4 a 8
horas despus del inicio del IAM y regresa a valores
normales a los 2 o 3 das. El pico ocurre a las 24 horas.
CREATINA KINASA MB (CKMB) inicia su elevacin de 3 a
6 horas despus del inicio del IAM con un pico a las 18
a 24 horas y regreso a valores normales de 48 a 72
horas.
TROPONINA T especfica de msculo cardiaco en
adultos. Inicia su elevacin de 3-12 horas con un pico a
las 12 horas y retorno a la normalidad 5-14 das.

Clasificacin de Killip-Kimball
TIPO

DEFINICION

MORTA
LIDAD

Sin alteraciones pulmonares/Insuficiencia cardaca:


Ausencia de signos de insuficiencia ventricular izquierda.
I

Infarto no complicado

8%

Insuficiencia cardaca moderada:


Tercer ruido cardaco.
Con afecciones pulmonares en <50% de los campos
II

pulmonares.
Estertores/crepitantes.
Hipertensin pulmonar
Taquicardia

10-30%

Clasificacin de Killip-Kimball
TIPO

DEFINCION

MORTALIDA
D

Edema agudo de pulmn:


Insuficiencia cardaca grave
Tercer ruido cardaco.
III

Con alteraciones pulmonares >50% de los

44%

campos pulmonares.
Estertores/crepitantes.
Edema pulmonar franco
Shock cardiognico:
Presin sistlica <90 mmHg.
IV

Signos de vasoconstriccin perifrica.

80-100%

Clasificacin de Lown y Wolf


CLASIFICACION DE LOWN Y WOLFF
Clase cero 0

Ausencia de ectopias ventriculares

Clase uno ( I )

Extrasstoles monomrficas,
menos de 30/hora

Clase dos ( II )

Extrasstoles monomrficas, mas


de 30/hora

Clase tres ( III )

Extrasstole pleomrfica,
polimrfica o multifocales

Clase cuatro ( IV )

A. Dupletas (pareadas) B. Tripletas


o ms consecutivas

Clase cinco ( V )

Fenmeno de R sobre T

ARRITMIAS VENTRICULARES -GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA. ASCOFAME

Clasificacin de Forrester
GRADO

CARACTERISTICAS

Sin congestin pulmonar ni


hipoperfusin perifrica

II

Congestin pulmonar aislada

III

Hipoperfusin perifrica aislada.

IV

Congestin pulmonar e
hipoperfusin perifrica

Cintica de los Marcadores


Biolgicos.

Fosco y col. Cardiologa basada en la evidencia y en la experiencia de la


Fundacin Favaloro. 2003.

FARMACOLOGA DEL
SNDROME CORONARIO

Anti-Isqumicos

NITRATOS
Dilatan

Grandes arterias
coronarias
Arteriolas con dimetro > 100
m

1. Redistribucin del flujo sanguneo coronario.


2. Alivia vasoespasmo coronario y estenosis
dinmica en la zona epicrdica.

OPIE, Lionel; GERSH, Bernard. Drugs for the Heart. 6th Edition. Ed. Elsevier. p. 33 -

Anti-Isqumicos

NITRATOS
Mayores efectos en las venas Reduce la
precarga,
tensin
de
la
pared
y
requerimientos de O2.
Mejoran el flujo coronario al subendocardio.
Restablecen la funcin endotelial en la
placa arterioesclertica.

NITRATOS

Nitroglicerin
a
Indicacione
IV: Bolo de 12,5 25
s
Antianginoso inicial
para10dolor
isqumico.
Infusin
20 g/min.

g.

Dosis

Sublingual: 1 comprimido hasta


alcanzar 3 dosis a intervalos de
5 h.
min.
Usar entre 24-48
iniciales en IAM e IC.

Uso continuado
en angina
recurrente
o
PAS
<90
mmHg
Contraindi
congestin pulmonar persistente.

FC <50 L/min
>100 l/min
Emergencia hipertensiva
con SCA.

caciones

Frmacos fundamentales del SVCA. 2008. American Hearth

Anti-Isqumicos

BLOQUEADORES

OPIE, Lionel; GERSH, Bernard. Drugs for the Heart. 6th Edition. Ed. Elsevier. p. 6

Anti-Isqumicos

BLOQUEADORES
Bradicardi
a

Duracin de
la distole
-Bloqueadores
orales
-Bloqueadores
IV

Mejora el
flujo
coronario
Pacientes sin
contraindicacin
Isquemia persistente,
HTA, FC

-BLOQUEADORES

Tartrato de
Reducir
isquemia
y
dao
Metoprolol
miocrdico en
pacientes con

IAM con FC o PA elevadas.


Administrar en pacientes con
IAM y angina inestable.
Adyuvantes
fibrinoltico.

del

tratamiento

5 mg IV lentos
cada 5 min hasta
Para revertir a
ritmo sinusal o
15unmg.
disminuir 50la mg respuesta
2x/da y
ventricular aumentar
en taquiarritmias
a 100 mg
ventriculares.2x/da VO

Dosi
s

Frmacos fundamentales del SVCA. 2008. American Hearth

Anti-Isqumicos

BLOQUEADORES DE LOS
CANALES DE Ca2+

OPIE, Lionel; GERSH, Bernard. Drugs for the Heart. 6th Edition. Ed. Elsevier. p. 55

ANTIPLAQUETARIOS
Indicada en:
SCA y sntomas
isqumico.

de

dolor

Contraindicada en:

lcera activa o asma e


hipersensibilidad al frmaco.

Dosis
Comprimido con recubrimiento no
entrico de 162 325 mg.
Frmacos fundamentales del SVCA. 2008. American Hearth

ANTICOAGULANTES
Evitar la formacin de trombos y
mantener la permeabilidad del vaso
arterial.

Manejo

ANGINA ESTABLE

Lpez-Sendn J et al. Guas de tratamiento. Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:22B-30B

HOSPITAL
Anamnesis

Monitorizaci
n cardaca

Exploracin
fsica

Bioqumica

Solicitar
EKG

Canalizar
va venosa
perifrica

Instaurar
tratamiento

Practice Guidelines College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Angina/NonSTElevation Myocardial Infarction: A Report of the American Guidelines for the Management of Patients With Unstable
2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007