DOPPLER EN RCIU

JESS CASTILLO HUASASQUICHE

GINECLOGO OBSTETRA
HOSPITAL REGIONAL DE ICA

 QUE HACER?
1.- Identificar FETOS PEQUEOS
2.- Identificar INSUFICIENCIA PLACENTARIA (RCIU vs
PEG)
3.- Determinar el tiempo de TERMINO DEL EMBARAZO

IMPROVING DETECTION : THE DEFINITION OF

RESTRICCIN

Relacin inversa del peso

al nacimiento entre el
resultado perinatal y la
remodelacin Cerebrocorazn

DISMINUCIN DE LOS MOVIMIENTOS

FETALES
5 15% durante el tercer trimestre
30 % de complicaciones perinatales : 10 15 % term
stillbirth
4% 1 %
Stillbirth reduction
PP Stillbirt
h
20
OR 0.36
25%
RCIU%
Increase IURG
75%
detection ( IURG >
75%
normal
Normal
36 sem not
RCIU
Parto prematuro
diagnosed before)
stillbirth

IDENTIFICACIN DE INSUFICIENCIA
PLACENTARIA
EVIDENCIA N 1 : SGA HAVE POORER PERINATAL
OUTCOMES
Figueras 2011: Perinatal adverse outcomes in SGA
fetuses ( n= 376)

39

25
19

8
CSFfor distress

Acidosis
neonata

Abnormal
NBAS
G

CS
intrapa
rto

IDENTIFICACIN DE INSUFICIENCIA
PLACENTARIA
EVIDENCIA N 2 : SGA HAVE HIGHER RISK OF IUFD AT
TERM
Barcelona 20052014

Stillbirth by relevant
condition at birth
Gratacos BMJ 2005 and 2013

45%

FGR

30
%

Unknow
n

25
%
Other
s

IUGR as relevant
condition
identified in 43 60%
Overall stillbirth /1000 births :
2.4 in non SGA vs 19.8 in not
detected SGA

IDENTIFICACIN DE INSUFICIENCIA
PLACENTARIA
Excluir defectos fetales primarios
Excluir causas intrnsecas
ISOLATED FETAL SMALLNESS =
POORER PROGNOSIS
Perinatal and Long-term
Outcomes
Poor perinatal outcome + IUFD
Perinatal outcome
normal + No IUFD
.
(Doppler) Signs of adaptation
No signs of adaptation

FGR

IDENTIFICACIN DE INSUFICIENCIA
PLACENTARIA : Durante 20 aos
THE DISCOVERY OF UA AND HEMODYNAMICS OF
FGR
UA Doppler (+)

UA Doppler Normal

Early onset

Late onset

34 sem

FGR = Abnormal UA Doppler

ARTERIA UMBILICAL COMO UN ESTANDAR

INDEPENDIENTE NO ES VALIDO
Por casi 20 aos la arteria umbilical ha sido ampliamente aceptado como el
estndar para identificar los CIR
La AU identifica la insuficiencia placentaria severa ( no identifica la
alteracin placentaria leve), que constituye una proporcin significativa de
los casos de inicio temprano , y virtualmente todos los casos de CIR de
inicio tardo.; por lo que Doppler de AU no se usa como criterio
independiente para diferenciar el CIR a partir de los PEG
El mejor candidato individual es el ICP porque refleja de una manera
combinada aumentos leves de una resistencia placentaria con leves
reducciones de la resistencia cerebral fetal; y se correlaciona mejor con
resultado adverso.
Figueras F. Gratacos E. Actualizacin en el diagnstico y clasificacin de Restriccin de crecimiento fetal y
propuesta de un protocolo de gestin. Hospital clnico. Universidad de Barcelona 2013

Un 50% de PEG tiene RCIU

tardo
Mal resultado perinatal
Cesrea urgente por prdida
de bienestar fetal
Acidosis neonatal
Hipoglicemia neonatal

Los fetos PEG con

Doppler arteria
NO
umbilical normal son
realmente normales?
60% PEG tienen Mal resultado perinatal,
neurodesarrollo suboptimo, disfuncin
cardiaca subclnica.

FETO PEQUEO
( PFE < p10)
- Malformacin?
- Infeccin ?
- Cromosomopa
tas ?

NO
Doppler de A.
Umbilical

normal

PEG Normal

SI

PEG Anormal

anormal

CIR Precoz

 Controles
SGA normal MCA
SGA vasodilatacin MCA

CONCEPTO CLAVE :
Vasodilatacin cerebral > 34
semanas : Mal resultado
perinatal
Son RCIU tardos.

Utility of uterine artery Doppler in the

prediction of brain hemodynamic
deterioration and adverse perinatal
outcome in term SGA fetuses.
- 260 SGA (FEW < p10 + normal UA Doppler
con AUt normal
- 67 SGA (FEW < p10 + normal UA Doppler
con AUt patolgico
Cruz - Martinez R. et, al
Obstet Ginecol 2011

FETO PEQUEO ( PFE

< p10 ))
- Malformacin?
- Infeccin ?
- Cromosomopa
tas ?
NO
Doppler de A.
Umbilical

SI

anormal

PEG Anormal

CIR Precoz

normal
ICP , AUt,
p<3

normal

PEG Normal

CIR Tardio

PROGNOSTIC CRITERIA FOR POOR OUTCOME

AMONG SMALL FETUSES WITH NORMAL UA
DOPPLER
CPR <p5
CPR
<
p5

Risk of CST for distress

and/or
Neonatal acidosis
N= 500 SGA + 500
controls

UtA >
p95

EFW CENTILE
<3

8%
Controls

11%

11
All%
normal

36
%
Any abnormal

Cerebroplacental radio is more

sensitive tan AU or MCA alone

IP UA =
p80

IP MCA =
p20

CPR < p5

CONCEPTO
FGR = EFW < p10 +
any of
EFW CENTILE
<3
CPR <
p5

IP UtA >
p95

CONCEPTO
El CIR se define como la
incapacidad del feto para
alcanzar su potencial
esperado de crecimiento.
La evidencia acumulada en
los ltimos 20 aos ha
demostrado de forma
consistente cmo nacer
pequeo tiene importantes
implicaciones para la calidad
de la salud en la edad adulta.

DISTINCIN ENTRE CIR Y PEG

CIR son fetos pequeos con mayor riesgo de deterioro
fetal en el tero, muerte fetal y en general, peor
resultado perinatal en comparacin con los fetos que
crecen normalmente.
CIR se asocia con signos Doppler que sugieren la
presencia de redistribucin hemodinmica como reflejo
de la adaptacin a la desnutricin fetal / hipoxia y
signos histolgicos y bioqumicos de enfermedad de la
placenta, as como tambin un mayor riesgo de
Preeclampsia.
PEG no presentan cambios descritos anteriormente,

DISTINCIN ENTRE CIR Y PEG

Es razonable el parto de forma electiva en el CIR cuando la maduracin
pulmonar se puede presumir , o antes, si se observan signos de deterioro fetal.
Los fetos PEG se asocian con un resultado perinatal casi normal y el termino del
embarazo antes de trmino no ofrece ningn beneficio.
Los fetos PEG han demostrado de forma consistente que presentan signos de
la reorganizacin del cerebro en el tero y en la etapa neonatal y un resultado
neurolgico , cardiovascular y endocrinolgico deficiente a largo plazo. Estas
evidencias demuestran que los fetos PEG, as definidos son, en la mayora de
los casos, no slo constitucionalmente pequeos.
Un estudio prospectivo con ms de 700 casos, utilizando el anlisis de rbol de
decisin, determin que 32 semanas al momento del diagnstico o a las 37
semanas al momento del parto es el mejor punto de corte para clasificar si es
CIR temprano tardo.

DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN DE
RCIU
RCIU PRECOZ ( 20 a 30%)

RCIU TARDIO ( 70 a 80%)

Problema: Manejo

Problema: Diagnstico

Insuficiencia placentaria severa y con la

hipoxia fetal crnica

Insuficiencia placentaria leve

Se asocia con PE temprana en un 50%

La asociacin con PE tardo es bajo (10%)

Hipoxia franca: Adaptacin cardiovascular

sistmica

Hipoxia moderada: Adaptacin

cardiovascular central

Feto inmaduro con mayor tolerancia a la

hipoxia Historia natural

Feto maduro con menor tolerancia a la

hipoxia : Corta o nula historia natural ( SFIP
acidosis neonatal)

Baja prevalencia
Alta mortalidad y morbilidad

Alta prevalencia
Baja mortalidad (pero causa comn de MF
tarda).Pobre resultado a largo plazo.

DETERMINE TIMING OF DELIVERY

FGR
MANAGEMENT PROTOCOLO ACCORDING TO SEVERITY
STAGES
STAGE

IV

III

II

Risk of IUFD /
brain injury

Very high

High

Moderate

Low

Deliver at

Any time

30

34

37

Fullow up

Hours/Daily

1a2/d

2/sem

1/sem

Mode

CS

CS

CS or LI

LI

MANEJO CLNICO
El Doppler de la AU :
Es la nica medida que proporciona informacin diagnstica y
pronstica para el manejo del CIR.
El flujo diastlico ausente o reverso ocurre aprox. una semana
antes del deterioro agudo. Hasta el 40% de los fetos con
acidosis muestra alteracin de la AU.
Despus de 30 semanas , el riesgo de muerte fetal, de un feto
con velocidades de fin de distole reversas aisladas en el
Doppler de la AU supera los riesgos de prematuridad.
( Cruz- Martinez Fetal brain Doppler to predict cesarean delivery for nonreassuring fetal status in term small for gestational
age fetuses, Obstett Gynecol 2011)

MANEJO CLNICO
El Doppler de la ACM :
Los fetos con IP ACM anormales tenan un riesgo 6 veces mayor de cesrea de
urgencia por sufrimiento fetal, en comparacin con los fetos PEG con IP ACM
normales
Tiene especificidad aceptable pero con baja sensibilidad, que se puede mejorar
con el uso del RCP.
La ACM es particularmente valiosa para la identificacin y prediccin de
resultados adversos en el CIR de inicio tardo, independientemente del Doppler
de la AU , que a menudo es normal en stos fetos.
El CIR tardo con IP ACM anormales tiene ms pobre competencia
neuroconductual al nacer y a los dos aos de edad.
( Cruz- Martinez Fetal brain Doppler to predict cesarean delivery for nonreassuring fetal status in term small for gestational age fetuses, Obstett Gynecol 2011)

MANEJO CLNICO
Relacin Cerebro placentario (RCP):
Mejora notablemente la sensibilidad de la AU y ACM de forma aislada
En los fetos PEG tardo la RCP anormal esta presente antes del parto en el
20 a 25% de los casos y se asocia con un mayor riesgo de resultado adverso
en la induccin , aunque un menor grado que ACM.
No hay estudios a largo plazo de PEG tardos, pero si en la poblacin
general, que un RCP anormal predice problemas neuroconductuales a los 18
meses de edad.

( Cruz- Martinez Fetal brain Doppler to predict cesarean delivery for nonreassuring fetal status in term small for gestational age fetuses, Obstett Gynecol
2011)

MANEJO CLNICO
El Doppler del Ductus venoso:
Es el parmetro ms determinante para predecir el riesgo
de muerte fetal a corto plazo en CIR de inicio temprano. La
onda a ausente o reversa se asocia a mortalidad perinatal
con un riesgo de 40 a 100% en el CIR de inicio temprano.
Un DV por encima del percentil 95
.
Cruz- Lemini. Risk of perinatal death in CIR according to gestational age and cardiovascular Doppler ndices; a
Multicenter study Fetal Diagn Ther 2012

PROBLEMTICA
Muerte perinatal
Parto prematuro
Hipoxia perinatal
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Policitemia

Aspiracin meconial

Hemorragia intraventricular

Enterocolitis necrotizante

Convulsiones

Dficit neurolgico

Parlisis cerebral

CONCLUSIONES
PRIMERO
Identify small fetus ( EFW < p10)
SEGUNDO
Classify as FGR vs SGA using CPR, UtA and EFW < 3
TERCERO
Decide timing of delivery and follow-up scheme : use a
stage-based integrated protocol