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El partoPARTO

pretrmino o
prematuro
PRETERMINO
Pedro Axel Bautista Castellanos
Ctedra: Ginecologa
Catedrtico: Carlos Cervantes Garca

El parto pretrmino o
prematuro
Es todo parto que ocurra antes de la semana 37 o antes de los 259
das posconcepcionales

A su vez la Organizacin Mundial de la Salud


(OMS) ha clasificado a los nios prematuros de
acuerdo con su edad gestacional en:
a) Prematuro general: < 37 semanas.
b) Prematuro tardo: de la semana 34 con
0/7 das a la semana 36 con 6/7 das.
c) Muy prematuro: aquellos nacidos antes
de las 32 semanas.
d) Extremadamente prematuro: menores de
28 semanas.

El peso bajo al nacer define a los recin nacidos


que nacen demasiado pequeos. Los partos de
pretermino o prematuros son trminos que se
utilizan para definir a los recin nacidos que
nacen demasiado pronto

Con respecto a Ia edad gestacional, un recin


nacido puede ser prematuro a trmino o de
postrmino.

Por lo que respecta a la talla, un recin


nacido puede ser de crecimiento normal y
apropiado para la edad gestacional; de
talla pequea y, por tanto, pequeo para
Ia edad gestacional, o macrosomico y en
Consecuencia grande para La edad
gestacional.

En los ltimos aos, se ha utilizado


de manera generalizada cl trmino
pequeo para La edad gestacional
para clasificar a los recin nacidos
cuyo peso al nacer suele ser inferior
al percentil 10 para La edad
gestacional.

El trmino grande para la edad


gestacional se ha aplicado para
clasificar los recin nacidos cuyo
peso al nacer es superior al percentil
90 para la edad gestacional, El
trmino apropiado para la edad
gestacional designa a los recin
nacidos al peso se encuentra entre
los percentiles 10 y 90

En los Estados Unidos y Latinoamrica se usa una


clasificacin segn el peso. Y las definiciones son las
siguientes:

a) Peso bajo: menor de 2.500 g


independientementede la edad gestacional.
b) Peso muy bajo al nacimiento: menor de 1.500
g.
c) Peso extremadamente bajo: menor de 1.000 g

Incidencia

En los Estados Unidos, el 12,5% de los partos


corresponde a partos prematuros.

Algunos grupos tnicos, como los


afrodescendientes (17,5%), los grupos hispnicos
y las mujeres de raza blanca no hispnica han
mostrado un incremento mayor que el promedio.

Fisiopatologa
La actividad del tero es
inhibida por sustancias
como la progesterona, el
xido ntrico y la relaxina

Los estrgenos ejercen el


efecto contrario

Durante esta fase, rara vez


se producen contracciones
dbiles, llamadas de
Braxton-Hicks.

La progesterona es una
hormona que favorece la
quietud de las fibras
musculares uterinas, inhibe
la madurez cervical y
disminuye la produccin de
citoquinas

Poco antes del inicio de trabajo de parto, el


aumento de los estrgenos producidos por la
placenta

activan una cascada de eventos que


incluyen contracciones uterinas de
gran amplitud y regularidad, madurez
del crvix, activacin de la decidua y
las membranas fetales

Los estrgenos aumentan la expresin de la


oxitocina, receptores de prostaglandinas y
protenas asociadas a las contracciones.

Se sugiere una alteracin en la


funcionalidad de los receptores de
progesterona de la normal forma activa
a una forma inactiva

promoviendo un incremento
de la contractilidad uterina y
de algunas sustancias
inflamatorias

que se liberan durante el perodo


previo al inicio del trabajo de parto,
bloqueando la funcin de la
progesterona

La HLC(hormona liberadora de corticotropina) es un neuropptido de


origen hipotalmico, pero tambin se expresa en la placenta y en las
membranas, y se libera aumentndose a medida que trascurre la
gestacin de una manera exponencial tanto del lado materno como
del fetal.
La HLC se comporta como el reloj placentario determinante de
gestaciones cortas o largas. As mismo, promueve la produccin de
cortisol fetal y andrgenos

Los cambios cervicales, de la decidua y de las membranas fetales


son consecuencia de prostaglandinas, estrgenos, progesterona y
citoquinas inflamatorias que promueven el metabolismo de la matriz
extracelular y maduran el crvix.
El parto a trmino se origina por activacin de mecanismos
nombrados de una manera fisiolgica, mientras el pretrmino
necesita mucha ms estimulacin, especialmente cuando ocurre
antes de las 32 semanas, dada principalmente por sustancias
inflamatorias

Etiologa
Se considera multifactorial y vara de acuerdo con
la edad gestacional
La etiologa de la prematuridad es multifactorial:
Parto
pretrmino
espontneo

Representa el 31-40% de los partos pretrmino.

Infeccin
intraamnitica

Responsable del 10-12% de los casos de parto


pretrmino con bolsa ntegra

Causa
vascular:

isquemia (trombofilia hereditaria o adquirida) o


hemorrgica

..

Sobredistensi
n uterina:

gestacin mltiple: responsable del 15-20% de los


partos pretrmino.
Estrs psicolgico/fsico

Rotura
prematura de
membranas

Finalizacin
electiva por
patologa
materna y/o fetal

Aparece en un 3-5% de las gestaciones.


Representa un 30-40% de los partos
pretrmino

(hipertensin gestacional, RCIU). Representa


el 20-25% de los partos pretrmino.

El parto
pretrmino
programado

ocurre cuando el parto es iniciado por


intervencin mdica a causa de
complicaciones del embarazo peligrosas
para la madre y/o el feto.

preeclampsia y trastornos hipertensivos


asociados al embarazo
diabetes mellitus, hipertiroidismo
enfermedad pulmonar restrictiva,
parto
pretrmino
por
indicacin
materna

nefropata materna
enfermedad cardaca materna,
asma, lupus

Otros factores de riesgo son


desnutricin
materna
historia anterior
de parto
pretrmino.

obesidad

FACTORES INTRNSECOS QUE AUMENTAN EL


RIESGO DE PARTO PRETRMINO
ESPONTNEO
Es el factor de riesgo ms potente relacionado
con la prematuridad. Los abortos antes de las
17 semanas no confieren ms riesgo de parto
pretrmino recurrente

Pretrmino
anterior

El riesgo de recurrencia en gestantes con


historia de parto pretrmino anterior es del 15
al 50 % dependiendo del nmero y la edad
gestacional de los partos pretrminos
anteriores

Si antecedente de
parto < 28
semanas

historia
obsttrica de un
parto pretrmino
espontaneo antes
de las 35
semanas

el riesgo de presentar un nuevo parto


pretrmino se multiplica por 10

tienen un riesgo de un parto pretrmino en


una nueva gestacin del 15%.

Si 2 antecedentes, el riesgo es del 41 % y


si 3 antecedentes, del 67%.

2) Raza

. .3)

Estado
nutricion
al

4) Estrs
laboral

5) Tabaco

Ms frecuente en raza negra (multiplica x 3 el riesgo


de parto pretrmino).

IMC bajo incrementa el riesgo de parto


pretrmino.Se considera significativa una
disminucin del IMC > 5 kg/m2 de lo esperado
Existe controversia. Cierta relacin con el nmero
de horas trabajadas con un grado de actividad
fsica importante sobre condiciones psicolgicas de
estrs

Relacin con la respuesta inflamatoria. La


reduccin/supresin del tabaco durante la gestacin
disminuye el riesgo de parto pretrmino

6)
Enfermedad
periodontal

Posible transmisin hematgena. Controvertida


la relacin con el parto pretrmino porque
estudios randomizados no han visto una
reduccin de las tasas de prematuridad

Ciruga
Ciruga uterina
uterina previa
previa (ej.
(ej. Conizacin
Conizacin

Factores
Factores
uterinos
uterinos

Malformaciones uterinas (ej. crvix


hipoplsico secundario a tratamiento mdico
con dietilestilbestrol, miomas uterinos que
deformen la cavidad endometrial).

Antecedentes de incompetencia cervical

7) Perodo intergensico < 6 meses

GRUPO DE RIESGO DE PARTO PRETRMINO

Antecedente

previo de parto
pretrmino

Historia
obsttrica
sugestiva de
incompetencia
cervical 15
semanas de
gestacin.

.espontneo o rotura prematura de


membranas < 34 semanas.
Se excluye la patologa materna y/o fetal que
motiva una finalizacin ms precoz de la
gestacin (trastornos hipertensivos)

Incluye pacientes con abortos de 1er


trimestre en las que, en la gestacin actual,
se objetiva en la ecografa de screening
prenatal un crvix < 25 mm o un
acortamiento cervical despus de presin
suprafndica

Episodio de amenaza de parto pretrmino en la gestacin actual.

Cuadro de rotura prematura de membranas < 24 semanas de


gestacin

Hallazgos ecogrficos de acortamiento y/o modificaciones


cervicales en pacientes asintomticas

De acuerdo con los hallazgos ecogrficos, en la Unidad se


revalorar el riesgo de la paciente de presentar un parto
pretrmino en la actual gestacin.

Ciruga uterina previa (ej.


conizacin).
crvix hipoplsico secundario a
tratamiento mdico con
dietilestilbestrol

Factores
uterinos

Malformaciones
uterinas

miomas uterinos que deformen la


cavidad endometrial

Antecedentes de incompetencia
cervical.

Sntomas de la paciente
La diferencia oportuna entre el trabajo de parto
verdadero y falso es difcil antes de que haya un
borramiento y una dilatacin demostrable del
cuello uterino.
La actividad uterina por si sola puede ser
engaosa debido a las contracciones de braxton
hicks descritas como irregulares no rtmicas y
dolorosas o indoloras pueden causar
considerable confusin en el diagnstico del
trabajo de parto prematuro verdadero.

Por ello el colegio americano de ginecologa propuso los


siguientes criterios para documentar el trabajo de parto
prematuro:
1.- contracciones de cuatro en 20 min y ocho en 60 min
ms un cambio progresivo en el cuello uterino
2.- dilatacin del cuello uterino ms de 1cm
3.- borramiento del cuello uterino de 80% o mas
Actualmente estos datos se consideran inexactos .
Sntomas plvicos como presion plvica, clicos parecidos
a los menstruales , secrecin vaginal liquida y lumbalgia
se han relacionado empricamente con el parto
pretermino inminenete aunque hay quien es manifiestan
que tales sntomas son frecuentes en el embarazo normal.

MARCADORES PREDICTORES
Hay evidencia de que en ausencia de contracciones
uterinas, la medicin ecogrfica de la longitud
cervical es un mtodo eficaz para detectar la
poblacin de riesgo de parto pretrmino

Valoracin
cervical
ecogrfica

En pacientes asintomticas, la presencia de un


crvix < 25 mm incrementa el riesgo de parto
pretrmino < 34 semanas a un 35%.

En poblacin con amenaza de parto pretrmino, el


riesgo de parto antes de las 34 semanas una vez se
ha estabilizado el cuadro agudo, tambin est
alrededor del 30% y vendr determinado por la
edad gestacional y la longitud cervical al ingreso.

es una protena de la matriz extracelular que se


localiza entre el corion y la decidua y es
marcador de disrupcin coriodecidual.

Fibronectina
fetal:

Prediccin de parto pretrmino del 48%.

En condiciones normales est ausente de las


secreciones cervico-vaginales por encima de las
24 semanas de gestacin.

Screening y
tratamiento de la
bacteriuria
asintomtica

Deteccin y
tratamiento de la
vaginosis bacteriana
en el 2 trimestre

El tratamiento con antibiticos en las


mujeres embarazadas con bacteriuria
asintomtica es efectivo en la
reduccin del riesgo de pielonefritis,
bajo peso al nacer y parto pretrmino.
(OR 0.60 95% CI 0.45-0.80).

Se ha demostrado que el tratamiento


de la vaginosis bacteriana
asintomtica con clindamicina oral en
el 2 trimestre reduce el porcentaje de
prdidas fetales tardas de <20
semanas en la poblacin obsttrica
general

Deteccin y tratamiento de Chlamydia trachomatis,


Ureaplasma y Streptococco B agalactiae

No hay suficiente evidencia cientfica para integrar el


screening y tratamiento de Chlamydia, Ureaplasma o
SGB en un intento de reducir el riesgo de
prematuridad
S tiene sentido el screening de SGB en el 3er
trimestre para reducir el riesgo de sepsis neonatal
intraparto.

En el manejo clnico diario, tanto la ecografa como la


fibronectina tienen una eficacia similar

6. SEGUIMIENTO OBSTTRICO
En pacientes con antecedentes se iniciar el seguimiento obsttrico de
Prematuridad alrededor de las 13-14 semanas, despus de constatar normalidad
en la ecografa de 1er trimestre y en el screening prenatal de gestacin, o ante
hallazgos de riesgo en el resto de pacientes.

a) Tres o ms prdidas fetales en el segundo o


inicio del tercer trimestre (APP, RPM,
corioamnionitis)

Pacientes
con:

b) Dos prdidas fetales en el segundo o inicio del


tercer trimestre documentadas como sugestivas
de incompetencia cervical

c) Una prdida fetal en el segundo o inicio del


tercer trimestre despus de una conizacin

En este grupo de pacientes se ofrecer la opcin de un cerclaje


electivo entre las 13-16 semanas de gestacin siguiendo el protocolo
especfico de cerclaje
Recordar cursar cultivos vaginales, endocervical, tincin de Gram
vaginal y urinocultivo previos al cerclaje para realizar tratamiento si es
pertinente

Seguimiento en la Unidad de Prematuridad a la semana del cerclaje.


Se valorar la longitud cervical de forma sistemtica cada 2-4
semanas hasta la semana 26.

Retirada del cerclaje a partir de la semana 37.

a) Una o dos prdidas fetales de 2 o 3


trimestre NO documentadas

b) Antecedente sugestivo de incompetencia


cervical

Pacientes
con:

c) Antecedentes de pretrmino anterior o


rotura prematura de membranas antes de las
34 semanas

d) Diagnstico incierto de incompetencia


cervical (HSG o tallos de Hegar)

e) Otro riesgo de prematuridad (tero septo,


bicorne......)

Se plantear un control ecogrfico cada 2 semanas desde la


semana 16 hasta la semana 26

Valorar la progresividad en el acortamiento de la longitud cervical.


La progesterona constituye una teraputica de primera lnea
antes del cerclaje en el subgrupo de pacientes con antecedentes
de prematuridad.

Se ofrecer la opcin de cerclaje teraputico si la longitud cervical


presenta un acortamiento progresivo y es inferior a 25 mm

Pacientes asintomticas SIN antecedente de prematuridad


CON HALLAZGO de crvix corto:
Longitud cervical
25 mm antes de la
semana 26 SIN
acortamiento
progresivo durante
el seguimiento
obsttrico
Longitud cervical
25 mm antes de la
semana 26 CON
acortamiento
PROGRESIVO
durante el
seguimiento
obsttrico

Se recomienda baja laboral y reposo relativo


en domicilio. Reevaluacin de la longitud
cervical en 1-2 semanas.

A pesar de que no existen estudios


randomizados que valoren tal situacin
clnica, ante la progresividad del
acortamiento, valorar cerclaje si no se
estabilitza tras tratamiento con
progesterona. Se recomienda asimismo baja
laboral y reposo relativo en domicilio.

Longitud cervical 15mm


antes de la semana 26, estable
(sin acortamiento progresivo).

En este subgrupo de pacientes, la


progesterona vaginal 200mg/noche, ha
demostrado reducir el riesgo de parto
pretrmino comparado con la conducta
expectante

.El cerclaje en estas pacientes NO ha


demostrado mejorar el resultado perinatal.
Se recomienda asimismo baja laboral y
reposo relativo en domicilio.

En las pacientes referidas anteriormente se cursaran en la primera


visita, cultivos vaginales, endocervical, tincin de Gram vaginal y
urinocultivo.

Si la tincin de Gram vaginal confirma el diagnstico de vaginosis


bacteriana (segn criterios de Nugent) se realizar tratamiento con
clindamicina 300 mg/12 horas va oral durante 5 das.

Amenaza de parto Pretrmino:


Administracin de corticoides.
Los corticoides actan en las clulas epiteliales y del
mesnquima y modifican el desarrollo estructural y la
diferenciacin celular.
Estimulan la diferenciacin de las clulas epiteliales y los
fibrobastos y la sntesis y secrecin de surfactante en los
neumocitos tipo II.
Todas las mujeres gestantes entre las 24-34 semanas de
embarazo con una APP son candidatas al tratamiento prenatal
con corticoides para acelerar la madurez pulmonar fetal y reducir
la incidencia y gravedad del sndrome de distrs respiratorio fetal.

Las pautas aceptadas son:


o Betametasona: 12 mg por va
intramuscular cada 24 horas, dos
dosis (Frmaco de eleccin en este
hospital).
o Dexametasona: 6 mg por va
intramuscular cada 12 horas, cuatro
dosis.

ADMINISTRACIN DE
TOCOLTICOS
En base a los datos de eficacia, perfil de seguridad y autorizacin para su uso, en
la actualidad, el Atosiban debe ser el frmaco de primera lnea en el tratamiento
de la APP.

El atosibn es un anlogo de la oxitocina que acta bloqueando selectivamente


los receptores de la oxitocina impidiendo la apertura de los canales del calcio e
inhibiendo la contraccin muscular.

Indicaciones:
Amenaza de parto pretrmino entre la 22 y 34 semana de gestacin (segn la
SEGO).

Dosis y modo de empleo:


o Dosis de choque de 6,75 mg I.V. directo a pasar en un minuto.
o Primera dosis de mantenimiento de 300 mcg/min las primeras tres horas
.
o Para esto, extraer 10 ml de una bolsa de S. Salino de 100 ml y aadir 2
viales de 37,5 mg. (10 ml). Prefundir por bomba de infusin a 24 ml/hora
durante 3 horas desechando el sobrante (dosis lmite 72 ml).
o Segunda dosis de mantenimiento a 100 mcg/min hasta completar las 48
horas.
Para esto utilizar una dilucin igual a la anterior, perfundiendo por bomba
de infusin a 8 ml/hora (dosis lmite 98 ml.) durante 45 horas.

Contraindicaciones:
o Fetales: Aquellos procesos que desaconsejen la
prolongacin de la gestacin
o Maternas: Hasta el momento, no se han descrito
contraindicaciones mdicas salvo una posible alergia al
frmaco.
Controles sucesivos durante el tratamiento:
o Pulso y tensin arterial de forma peridica.
o Registro cardiotocogrfico para valorar
Evolucin de la dinmica uterina
Bienestar fetal

Rotura prematura de membranas


El factor de riesgo ms importante es el crvix
corto. La vaginosis bacteriana NO se ha asociado
a ms riesgo de RPM.

El control incluir una valoracin clnica


(temperatura, frecuencia cardiaca, dinmica
uterina), analtica (hemograma + PCR) i
ecogrfica (perfil biofsico, longitud cervical
transvaginal) cada 1-2 semanas.

Se repetirn los cultivos: a) cada 5-6 semanas ante


ausencia de cambios clnicos, b) si aparecen cambios
clnicos (aumento o cambios en el flujo vaginal, dinmica
uterina), o c) cada dos semanas si la paciente ha
presentado algn cultivo positivo anterior.

Se reinstaurar el tratamiento antibitico exclusivamente


ante la evidencia de algn cultivo positivo.

Entre las 25-26 semanas se realizar RMN pulmonar para a


valorar signos indirectos de hipoplasia pulmonar.

Si la paciente est clnica y analticamente


estable, no se plantear dosis de recuerdo de
corticoides ni tratamiento tocoltico profilctico.

Reingreso hospitalario a partir de las 26-27


semanas para control clnico materno ms
estricto y valoracin del bienestar fetal. Finalizacin
a la semana 30-31 segn protocolo vigente de
rotura prematura de membranas

. MEDIDAS PREVENTIVAS
No hay diferencias en el reposo
domiciliario vs hospitalario y el riesgo
de parto pretrmino
Reposo
Reposoyy
relaciones
relaciones
sexuales
sexuales

No se ha estudiado el efecto del


reposo o de las relaciones sexuales en
gestantes con crvix corto
Parece
Pareceprudente
prudenterecomendar
recomendarlalabaja
baja
laboral
laboralaagestantes
gestantescon
concervix
cervix<<25
25
mm
mmantes
antesde
de28
28semanas
semanas

Tabaco y otras
drogas

Se ha demostrado una asociacin


entre el uso de tabaco u otras drogas
(herona, cocana) y malos resultados
perinatales

Progesterona:

Ha demostrado su utilidad en gestantes


con historia de pretrmino anterior

Recomendaremos
Recomendaremos
su
su utilizacin
utilizacin
En
En pacientes
pacientes con
con antecedentes
antecedentes de
de pretrmino
pretrmino
anterior
anterior yy crvix
crvix <
< 25
25 mm.
mm.

Pacientes asintomticas
asintomticas sin
sin antecedentes
antecedentes de
de
Pacientes
prematuridad con
con un
un crvix
crvix <
< 15
15 mm.
mm.
prematuridad
Hallazgo ecogrfico de acortamiento cervical
progresivo no susceptible de cerclaje

En general, se iniciar el tratamiento con progesterona vaginal 200 mg/24


h alrededor de las 20-24 semanas y hasta la semana 34,

Antibitico
s:

Hierro

cidos grasos
omega-3

no se ha demostrado que la administracin


interconcepcional de antibiticos en pacientes
con antecedentes de pretrmino anterior
reduzcan el riesgo de pretrmino recurrente.
El suplemento con ferroterapia mejora los
resultados perinatales cuando la madre
presenta una anemia ferropnica, pero la
suplementacin profilctica incrementa el
riesgo de diabetes gestacional y de estrs
oxidativo sin afectar el riesgo de parto
prematuro.
Inhiben la produccin de cidos araquidnicos
y por tanto disminuyen las concentraciones de
citoquinas, actuando sobre el factor
inflamatorio de la prematuridad.
ingesta diaria de 300 mg de cidos grasos
omega-3 y un descenso del consumo de grasas
saturadas. Insistir en ingesta de frutas,
pescado azul y verduras

COMPLICACIONES
En Amrica Latina el bajo peso al nacer, representa
aproximadamente el 10-15% de todos los nacimientos y en
promedio, el 55% corresponden a gestaciones pretrminos.
La prematurez se asocia con sndrome de membrana
hialina, hemorragia intraventricular y enterocolitis
necrotizante.

El parto pretrmino es responsable del 75% al 83% de la


mortalidad neonatal en recin nacidos sin malformaciones
congnitas y del 50% de los nios con secuelas
neurolgicas

Bibliografa :
Alexis Palencia C., MD.Pediatra neonatlogo. UIS - Universidad de Antioquia -Parto prematuro,
http://www.scp.com.co/precop/precop_files/modulo_9_vin_4/Precop_9-4-B.pdf
Gua de referencia rpida. Diagnostico y tratamiento del parto prematuro.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/063_GPC_PartoPretermino/Parto_Pre
termino_Rapida_CENETEC.pdf
Unidad de Prematuridad, Servicio de Medicina Maternofetal. Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetricia
y Neonatologa, Hospital Clnico de Barcelona . MANEJO DE LA PACIENTE CON RIESGO DE PARTO
PRETRMINO.
http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia_materna_y_obstetrica/Mane
jo_de_la_paciente_con_riesgo_de_parto_prematuro.pdf
Hospital universitario central de asturias.PROTOCOLO DE ACTUACIN EN LA AMENAZA DE PARTO
PREMATURO (Tocolisis).
http://www.hca.es/huca/web/contenidos/servicios/dirmedica/almacen/documentos/clinica/obstetricia/pa
rto%20app.pdf
Coordinacin cientfica EPS SURA / Marzo de 2013.Paciente con sospecha y/o diagnsticode amenaza de
parto prematuro atendido en el nivel bsico. http://www.epssura.com/guias/parto_prematuro.pdf

ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN GUIA DE AMENAZA DE PARTO PRETERMINO DE SERVICIOS


DE SALUD CDIGO: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO .
http://www.esevictoria.gov.co/sitio2/Guias_Protocolos/GINECOLOGIA%20Y%20OBSTETRICIA/AMENZA
%20DE%20PARTO%20PRETERMINO.pdf