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ANESTESIA Y

HEMOSTASIA

Implicaciones en anestesia
general y regional.
Consideraciones practicas.

Dr.Oscar Diaz. CHGUV.


ANESTESIA Y HEMOSTASIA

- FARMACOS ANESTESICOS Y HEMOSTASIA

- MANEJO ANESTESICO DE TRASTORNOS DE


LA COAGULACION

- HEMOSTASIA Y ANESTESIA REGIONAL


FARMACOS ANESTESICOS Y
HEMOSTASIA

- En general las interferencias de los


farmacos anestesicos con la
coagulacion son minimas.
- Sevoflurane, propofol, pero sobretodo
halotano disminuyen la agregacion
plaquetar secundaria.
- Isoflurane es el unico que no altera la
hemostasia.
- Ni opiaceos ni relajantes
neuromusculares alteran la
coagulacion.
- Bupivacaina por via epidural
disminuye la agregacion plaquetar
COLOIDES SINTETICOS
- Los coloides sinteticos alteran la coagulacion
sobretodo cuando se utilizan grandes
volumenes.
- Dosis mayores de 20 cc / kg / dia disminuyen
la agregacion plaquetar secundaria y en menor
grado disminuyen el fibrinogeno y los factores
de la coagulacion por efecto dilucional.
- Los almidones, sobretodo los de bajo peso
molecular , modifican la coagulacion en menor
medida que los dextranos.
SE ACONSEJA NO SUPERAR
LOS 1500 CC / DIA EN
ADULTOS
( 20 CC / KG / DIA )
PARA NO INTERFERIR CON
LA HEMOSTASIA
CARACTERISTICAS DE LOS
COLOIDES SINTETICOS
ALBUMINA DEXTRANO GELATINA ALMIDON ALMIDON
5% 70 GELAFUNDINA 200 130
ELOHES VOLUVEN
SUSTITUCION - - - 0,6 0,4

PESO 69 70 35 200 130


MOLECULAR

AUMENTO DE 80-100 100 70-80 100-140 100-140


VOLUMEN %

DURACION 8-10 6-8 2-3 8-12 4-6


(H)

LIMITE DOSIS NO SI NO SI ??

HEMOSTASIA NO SI NO SI NO

EFECTO RENAL NO SI NO SI NO
OTROS FARMACOS NO ANESTESICOS
QUE DISMINUYEN LA AGREGACION
PLAQUETAR

- AINES
- ANTIBIOTICOS : Betalactamicos (cefoxitina,
moxalactam), Carbenicilina,Gentamicina,
Penicilina G (altas dosis), piperacilina,
Ticarcilina.
- ANTIPSICOTICOS : Fenotiacinas, antidepresivos
triciclicos.
- NITROFURANTOINA
- INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA :
Aminofilina.
- OTROS : Antihistaminicos, Furosemida,
Propanolol.
MANEJO ANESTESICO DE TNOS
COAGULACION

CONGENITOS :
- Hemofilia A
- Hemofilia B
- Enf. Von Willebrand

ADQUIRIDOS :
- Transfusiones masivas
- Coagulacion Intravascular Diseminada
- Fibrinolisis
MANEJO ANESTESICO DE TNOS
COAGULACION
- Lo mas importante es la deteccion preoperatoria de los
pacientes con trastornos de la coagulacion, ya que
facilitara el diagnostico diferencial ante un sangrado
intraoperatorio inesperado.
- Considerar :
- ANAMNESIS : antecedentes de sangrado en cirugias
previas, gingivorragias, epistaxis, tto farmacologico
asociado...
- EXPLORACION FISICA : presencia de petequias o
equimosis
- PRUEBAS DE LABORATORIO : las pruebas de
coagulacion son de utilidad discutida en la practica
rutinaria, 15 % de falsos positivos y un numero bajo
( 0,1-1,4 % ) de pacientes sin historia clinica positiva y
con verdadero riesgo de sangrado.
EVALUACION
PREOPERATORIA DE LA
HEMOSTASIA
Samama M. Assesment of the coagulation
in the preoperative setting. ESA 2000.

ANAMNESI CIRUGIA ANALISIS


S HEMOSTASIA
NEGATIVA MENOR NINGUNO
NEGATIVA MAYOR TTPa,
PLAQUETAS
POSITIVA CUALQUIE TTPa, TP, ¿ TS ?,
RA
¿ TT ?
MUY CUALQUIE AÑADIR
POSITIVA RA FACTORES DE
TNOS DE LA COAGULACION
CONGENITOS
HEMOFILIA A
Enfermedad hereditaria recesiva ligada a X, que
afecta a 1 / 10.000 varones.
DEFICIT DE FACTOR VIII Relacion directa entre
la concentracion del factor y la severidad del
sangrado.
Coagulacion : TTPa alterado si [ factor ] menor
50%, con Quick y tiempo de hemorragia normal.
Funcion plaquetar normal, pueden formar el
coagulo inicial, ( tiempo de hemorragia normal )
pero no lo estabilizan, y la hemorragia recidiva.
TNOS DE LA COAGULACION
CONGENITOS
HEMOFILIA A

- El objetivo del manejo anestesico es mantener


niveles de factor VIII por encima del 30 %
perioperatoriamente ( que aseguran una
adecuada hemostasia ) pudiendo proceder de
crioprecipitados, concentrados de factor VIII o
recombinante.
- Tambien se puede usar desmopresina, que
libera factor VIII y t-PA de las celulas
endoteliales, siendo util en hemofilias
moderadas y para preparar al paciente para
una cirugia menor. Dosis 0,3 microgramos/kg.
TNOS DE LA COAGULACION
CONGENITOS
HEMOFILIA B
Enf. Genetica ligada a X, afecta 1/100.000 varones.
- DEFICIT DE FACTOR IX.
Clinicamente similar a Hemofilia A.
El objetivo es mantener niveles de factor IX entre 20-25 %,
administrando factor IX o PRC.
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
Enfermedad autosomica dominante caracterizada por el deficit
de vWF, necesario para la adhesion plaquetar al endotelio
expuesto.
Tto administrar vWF mediante crioprecipitados, tambien es
util la administracion de desmopresina.
TNOS DE LA COAGULACION
ADQUIRIDOS
TRANSFUSIONES MASIVAS
Reposicion de mas de una volemia en el
plazo de 2 horas. Esto produce Coagulopatia
dilucional con :
- Trombocitopenia
- Disminucion de factores de coagulacion
- Disminucion de fibrinogeno
- Productos de degradacion del
fibrinogeno normales
Tto: la terapia transfusional estara
guiada por los estudios de coagulacion.
COMPLICACIONES RELACIONADAS
CON LA VELOCIDAD DE LA
TRANSFUSION
COMPLICACION DEFINICION EFECTOS VELOCIDAD
TRANSFUSION

HIPOCALCEMIA Ca IONICO HIPOTENSION 1 ml / kg / min


MENOR DE 1,1 QT ALARGADO 1 UNIDAD / 5
mMol / l min
HIPERKALIEMIA POTASIO SERICO T PICUDAS VARIABLE
MAYOR 5.5 mEq/l QRS ENSANCHADO 0,3 ml / kg / min
ASISTOLIA
HIPOMAGNESEMIA MAGNESIO TORSADE POINTES ???
SERICO MENOR QT ALARGADO
0,6 mMol / l
HIPOTERMIA TEMPERATURA COAGULOPATIA CADA UNIDAD
MENOR 35 º INFECCIONES DISMINUYE
APROX 0,25 º

ACIDOSIS PH MENOR 7,35 GASTO CARDIACO VARIABLE


FUNCION 1,2 ml / kg / min
ENZIMATICA
COMPLICACIONES RELACIONADAS
CON EL VOLUMEN ADMINISTRADO
COMPLICACION DEFINICION CLINICA VOLUMEN
TRANSFUNDIDO

PLAQUETOPENIA MENOS COAGULOPA MAS DE 2


50.000 TIA VOLEMIAS
APROX 25
UNIDADES
DILUCION SEGUN COAGULOPA MAS DE 1,4
PROCOAGULANTES FACTOR TIA VOLEMIAS

DILUCION A III ? INDEFINIDA ¿ 1-2 VOLEMIAS ?


ANTICOAGULANTES

MICROAGREGADOS ¿ SDRA ? NO DEFINIDO


TNOS DE LA COAGULACION
ADQUIRIDOS

COAGULACION INTRAVASCULAR
DISEMINADA
Se consumen factores de coagulacion y
plaquetas, se forman trombos de fibrina y se
activa la fibrinolisis.
Clinicamente se manifiesta como sangrado
difuso y/o trombosis.
Desencadenantes : complicaciones
obstetricas ,TCE , shock , acidosis...
Analitica : Plaquetas, Fibrinogeno, TP,
TTPA y lo mas caracteristico es PDF.
Tto corregir las causas desencadenantes
y las alteraciones de la coagulacion.
TNOS DE LA COAGULACION
ADQUIRIDOS
FIBRINOLISIS

Activacion del plasminogeno que sobrepasa


el sistema inhibidor de la fibrinolisis.
Etiologia : hereditaria, tras cirugia
urologica, TCE, trauma ocular o
administracion de fibrinoliticos.
Tto corregir las alteraciones analiticas,
si persiste, valorar los inhibidores de la
fibrinolisis ( acido epsilonaminocaproico,
dosis 1g ).
ALTERACIONES DE LA
HEMOSTASIA
TTPa QUICK PLAQUETA FIBRINOGE T.HEMORRAG PDF
S NO IA
HEPARINA = = = = =
A.ORALES = = = = =
AINEs = = = = =
TROMBOLISIS = =

HEPATOPATI = o = o =
AS
HEMOFILIA = = = = =
V.WILLEBRAN = o = = = =
D
TROMBOCITO = = = =
PENIA
CID
TRASFUSION =
MASIVA
HEMOSTASIA Y ANESTESIA
NEUROAXIAL
Cada vez hay mas pacientes que
se van a someter a una
intervencion quirurgica y que
toman farmacos que modifican la
coagulacion ( AINEs,
antiagregantes, anticoagulantes
orales, heparinas ).
Todo esto nos condiciona :
sangrado perioperatorio
riesgo de hematoma espinal
HEMOSTASIA Y ANESTESIA
NEUROAXIAL
La anestesia locoregional conlleva una menor
incidencia de tromboembolismo con respecto a la
anestesia general.
La vasodilatacion periferica producida por el
bloqueo simpatico mantiene el flujo venoso en
extremidades inferiores, lo que produce :
incidencia de TVP y ACV
complicaciones cardiacas
sangrado intraoperatorio
necesidades transfusionales
fracaso renal
infecciones pulmonares y de la herida quirurgica
mortalidad precoz postoperatoria
RIESGO DE HEMATOMA TRAS
BLOQUEO NEUROAXIAL.
Nociti. JR. ESRA 2002
EPIDURAL INTRADURAL
1 / 200.000 SIN 1 / 320.000
ANTICOAGULANTES
1 / 100.000 HEPARINA ( MAS DE 1 / 150.000
1H
POSTANESTESIA )

1 / 70.000 HEPARINA 1 / 100.000


PERIOPERATORIA
1 / 8.700 ANTICOAGULANTES 1 / 13.000
Y PUNCION
TRAUMATICA

1 / 8.500 ASOCIACION DE 1 / 12.000


ANTITROMBOTICOS
HEMATOMAS ESPINALES RELACIONADOS
CON BLOQUEOS NEUROAXIALES .
EXPERIENCIA ESPAÑOLA.
BLOQUEO ANTICOAGULAN ERRORES EVOLUCION
TE
EPIDURAL DALTEPARINA SI, RETIRADA CORTICOIDES
RES.ESPONTANEA
INTRADURAL ENOXAPARINA Y SI, DOSIS CORTICOIDES
KETOROLACO ALTAS RES.ESPONTANEA
INTRADURAL NO NO RES.ESPONTANEA

INTRADURAL AAS MAS 10 DIAS NO RES.ESPONTANEA

P LUMBAR NO NO LAMINECTOMIA
EPIDURAL ENOXAPARINA MAS SI, RETIRADA CORTICOIDES
AINE? RES.ESPONTANEA
EPIDURAL NO NO LAMINECTOMIA
EPIDURAL FLAXIPARINA Y AAS SI, RETIRADA LAMINECTOMIA
MAS DE 10 DIAS

EPIDURAL NADROPARINA SI, ALTAS LAMINECTOMIA


CARACTERISTICAS QUE PUEDEN IMPLICAR UN
INCREMENTO DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
ESPINAL EN PACIENTES SOMETIDOS A
BLOQUEOS NEUROAXIALES.
- Anormalidades anatomicas y funcionales de la
columna vertebral y espacio epidural.
- Dificultades en la realizacion de la tecnica.
- Tecnicas con colocacion de cateter, maximo riesgo en
la retirada del cateter.
- Insuficiencia hepatica.
- Historia de hemorragia inadecuada tras extraccion
dental.
- Historia de epistaxis o gingivorragias frecuentes y/o
prolongadas.
- Historia familiar de alteracion de la hemostasia.
- Desarrollo de petequias o purpura sin motivo
aparente.
- Sangrado anormal tras episodio banal.
CONSIDERACIONES ANALITICAS
PREVIAS A LA REALIZACION DE UN
BLOQUEO NEUROAXIAL
Vandermeulen EP.Anesth.Analg. 1994

VALOR SEGURIDAD EVALUACION


ANALITICO INDIVIDUAL
TP ( INR ) MAS DEL 50 % 40 – 50 %
( MENOS DE ( 1,5 – 1,75 )
1,5 )

TTPa LIMITES MAS DE 1 –4


NORMALES SEG
PLAQUETAS MAS DE 50.000 –
80.000 80.000
TIEMPO DE MENOS DE 8 8-10 MIN
HEMORRAGIA MIN
ALTERACIONES DE LA COAGULACION
DERIVADAS DE LA ADMINISTRACION DE
FARMACOS ANTICOAGULANTES Y
ANTIAGREGANTES
REAR 2002

AGENTE MAX.ACTIVI NORMALIZACI TP ( INR TTPa T.HEMORRA


DAD ON ) GIA
HEMOSTASIA

AAP HORAS 2 – 10 DIAS N N +++

AINEs HORAS 1-3 DIAS N N ++

HNF ev MINUTOS 2 – 4 HORAS + +++ N/+

HBPM 2 – 4 HORAS AL MENOS 12 N N N


HORAS
AO 4 –6 DIAS 4 – 6 DIAS +++ + N
ANTIAGREGANTES
PLAQUETARIOS
- Uso generalizado como profilaxis de la
trombosis arterial en cardiopatia
isquemica, enf.cerebrovascular y
vasculopatia periferica.
- Producen un del tiempo de hemorragia
que se relaciona pre e
intraoperatoriamente con un sangrado
quirurgico.
- El tiempo de hemorragia es una prueba
discutida, ya que no es especifica, y su
normalidad no implica una correcta
funcion plaquetar.
ANTIAGREGANTES
PLAQUETARIOS
Segun su mecanismo de accion se distinguen:
- Bloqueadores del receptor ADP y GP IIb/IIIa :
- tienopiridinas : ticlopidina y clopidogrel
- eptifibatida, abciximab y tirofiban
(hospitalario, parenteral)
- [ AMPc ] intraplaquetario:
- dipiridamol, PGI2, eloprost
- Inhibidores de la COX – 1 plaquetaria :
- AAS bloqueo irreversible
- Trifusal
- AINEs bloqueo reversible
ANTIAGREGANTES
PLAQUETARIOS
FARMACO NOMBRE INTERVALO DE
COMERCIAL SEGURIDAD

TICLOPIDINA TIKLID,TICLOD 10 DIAS


ONE
CLOPIDOGREL PLAVIX, 7 DIAS
ISCOVER
ABCIXIMAB REOPRO 48 HORAS
DIPIRIDAMOL PERSANTIN 24 HORAS
AAS ASPIRINA, 7 DIAS
ADIRO...
TRIFUSAL DISGREN 7 DIAS
AINEs
FARMACO EFECTO TIEMPO DE
ANTIAGREGANTE SEGURIDAD

AAS IMPORTANTE 7 DIAS


PIROXICAM IMPORTANTE 7 DIAS
TENOXICAM IMPORTANTE 7 DIAS
INDOMETACINA IMPORTANTE 3 DIAS
KETOROLACO IMPORTANTE 48 HORAS
FENBUFENO IMPORTANTE 3 DIAS
FLURBIPROFENO IMPORTANTE 24 HORAS

DICLOFENACO MODERADO 24 HORAS


CONDUCTA ANESTESICA Y
AAP
La conducta anestesica ante un
paciente que toma AAP y va a
someterse a cirugia ya sea bajo
anestesia general o bloqueo neuroaxial
no esta plenamente definida en la
literatura, pero pareceria prudente
mantener la profilaxis de la trombosis
arterial el mayor tiempo posible antes
de la cirugia.
PAUTA : retirar el AAP (el tiempo
dependera del farmaco), sustituirlo por
flurbiprofeno y retirar el mismo 24
horas antes de la cirugia.
ANESTESIA NEUROAXIAL Y
ANTIAGREGANTES

La administracion de antiagregantes, en
ausencia de otros farmacos que alteran
la hemostasia, por ellos mismos no
contraindican la realizacion de un
bloqueo central, ya que no ha sido
demostrada su relacion con el desarrollo
de un hematoma espinal. Pero si que se
debe evitar el bloqueo central en
aquellos pacientes que tomen varios
antiagregantes simultaneamente
ANESTESIA NEUROAXIAL Y
ANTIAGREGANTES

Cuando los antiagregantes sean


tienopiridinas o inhibidores de la
GP IIb/IIIa, y debido a la falta de
experiencia en la actualidad, no se
recomienda la realizacion de
tecnicas neuroaxiales si no se han
respetado los tiempos de
seguridad.
ANTICOAGULANTES ORALES
( ACO )
- Los ACO ( warfarina y acenocumarol )
interaccionan con los factores de la
coagulacion vitamina K dependientes II, VII,
IX, X y las proteinas C y S.
- Estan indicados en : profilaxis y tto del
tromboembolismo venoso, prevencion
primaria de la isquemia miocardica, infarto
agudo de miocardio, protesis valvulares
cardiacas y fibrilacion auricular.
- Su tto se monitoriza mediante el tiempo de
protrombina, indice de Quick o INR.
CONDUCTA ANESTESICA Y
ACO
En los pacientes con tto prolongado con ACO
candidatos a cirugia se ha de valorar el
riesgo de mayor sangrado intraoperatorio
frente al de trombosis o embolia por
reversion de la anticoagulacion.
Pauta previa : suspender la administracion
de ACO
4 –5 dias antes de la intervencion quirurgica
e iniciar la profilaxis con HBPM / 12 - 24 h /
sc suspendiendo su administracion 12 – 24
horas antes de la cirugia.
Es posible reducir el tiempo de reversion de
los ACO con la administracion de vitamina K
previa a la cirugia.
CONDUCTA ANESTESICA Y
ACO
En pacientes tratados con ACO con pruebas
de coagulacion fuera de los limites normales,
que van a someterse a una intervencion
quirurgica, deben tomarse una serie de
precauciones especiales :
- evitar la via intramuscular y subcutanea.
- si se necesita una via central evitar la
yugular interna y subclavia,
recomendandose el acceso antecubital.
- extrema precaucion en las maniobras de
laringoscopia e intubacion, evitando en lo
posible la intubacion nasotraqueal y la
colocacion de sondas nasogastricas.
ANESTESIA NEUROAXIAL Y
ACO
En general en todo paciente tratado de forma
cronica con ACO debe suspenderse el tto entre 3-
5 dias previos sustituirse por otra terapia
anticoagulante si se considera oportuno y
medirse el tiempo de protrombina y el INR antes
de realizar una anestesia neuroaxial.
- Si INR menor de 1,5 o TP mayor 50%,
siempre que TTPa este en el limite superior de
la normalidad no aumenta el riesgo de
hematoma espinal .
- Si INR 1,5-1,75 o TP entre 40-50% hay un
aumento del riesgo, pero se hara evaluacion
individual de cada paciente.-
- Si INR mayor de 1,75 o TP menor 40%
contraindicado la realizacion de bloqueo
neuroaxial.
HEPARINA NO FRACCIONADA
(HNF )

- La HNF esta indicada como profilaxis


antitrombotica en pacientes de cirugia
vascular y cardiaca.
- Se une a la antitrombina III para
desarrollar su efecto anticoagulante
inhibiendo los factores de coagulacion
IIa (trombina), IXa y Xa.
- La forma de administracion es
endovenosa y su vida media es de 70 –
100 minutos. Se monitoriza mediante
TTPa.
ANESTESIA NEUROAXIAL Y
HNF
Administracion de HNF previa a la puncion :
se deben esperar al menos 4 horas desde la
administracion de HNF tanto para la realizacion de
una tecnica de anestesia neuroaxial como para la
retirada de un cateter.
Administracion de HNF postpuncion :
se debera esperar un minimo de 30 – 60 minutos
desde la realizacion de una tecnica neuroaxial
(incluida la colocacion de un cateter), y la
administracion de HNF, si la puncion ha sido
traumatica se esperara un minimo de 6 horas.
Se monitorizara la administracion de HNF
mediante TTPa que debe encontrarse dentro de su
rango normal.
HEPARINAS DE BAJO PESO
MOLECULAR ( HBPM )
- Son el farmaco de eleccion en la profilaxis
perioperatoria de la enfermedad
tromboembolica venosa.
- Obtenidas a partir de la HNF con un peso
molecular mucho menor se caracterizan por
una mayor accion anti Xa y una accion mas
debil anti IIa.
- Las distintas HBPM no son identicas,
pertenecen al mismo grupo farmacologico,
pero son farmacos diferentes y se debe
respetar la dosificacion y el modo de
administracion de cada una de ellas.
HEPARINAS DE BAJO PESO
MOLECULAR
( HBPM )

FARMACOS NOMBRE RIESGO RIESGO ALTO


COMERCIAL MODERADO

ENOXAPARIN CLEXANE 20 MG 40 MG
A DECIPAR

DALTEPARIN FRAGMIN 2500 UI 5000 UI


A BOXOL

NADROPARIN FLAXIPARINA 2850 UI 2850 – 5700


A UI

BEMIPARINA HIBOR 2500 UI 3500 UI


ANESTESIA NEUROAXIAL Y
HBPM
- Administracion preoperatoria de HBPM :
la tecnica neuroaxial se realizara, al menos
12 horas ( 24 horas si dosis altas ) despues
de la administracion de la ultima dosis de
HBPM. Ademas no se administrara la
siguiente dosis como minimo 4 horas
despues de realizada la tecnica.
ANESTESIA NEUROAXIAL Y
HBPM
- Administracion postoperatoria de HBPM :
se puede iniciar la profilaxis entre 6 – 12 horas
despues de la cirugia. En pacientes de muy alto riesgo
y excepcionalmente se puede iniciar la profilaxis 4
horas despues de realizada la tecnica.
- En caso de punciones traumaticas y / o hemorragicas
se valorara el inicio de la profilaxis al menos 24 horas
despues de la puncion.
- La retirada de un cateter epidural no se realizara antes
de 10 –12 horas desde la ultima dosis, y se esperaran
minimo de 4 horas antes de la siguiente dosis.
ANESTESIA NEUROAXIAL Y
HBPM
- Se evitara la administracion concomitante de
farmacos que modifiquen la coagulacion , ya
que la combinacion con cualquier HBPM
incrementa el riesgo de hematoma espinal.
- Si se decide la realizacion de una anestesia
espinal en cualquier otra circunstancia se
valorara en cada paciente la relacion beneficio /
riesgo. Recomendandose una tecnica de dosis
unica, con aguja del menor calibre posible, con
anestesico local de vida media corta, puncion en
linea media y control exhaustivo en el
postoperatorio inmediato.
FONDAPARINUX SODICO
(ARIXTRA )
Nueva clase farmacologica :
inhibidor selectivo de factor Xa.
Accion : inhibe de forma reversible y con
alta afinidad a traves de la antitrombina
III al factor Xa sin afectar la accion de la
trombina ( factor IIa ) ni la agregacion
plaquetar.
Aprobado su uso para cirugia mayor
ortopedica, mediante administracion
subcutanea de 2,5 mg / 24 horas
iniciandose la misma 6 horas tras
finalizar la cirugia.
FONDAPARINUX SODICO
(ARIXTRA)
- Se debe administrar 6 horas tras finalizar la
cirugia, si se ha iniciado la profilaxis con el
farmaco antes de la misma debe evitarse la
realizacion de cualquier anestesia neuroaxial.
- Dada la ausencia de experiencia y la potencia
del farmaco debe establecerse un intervalo de
al menos 36 horas entre la ultima dosis de
fondaparinux sodico y la realizacion de una
anestesia neuroaxial
(recomendable 42- 48 horas).
- Si se decide la realizacion de una anestesia
neuroaxial se desaconseja la administracion
concomitante de fondaparinux sodico y
antiagregantes plaquetarios.
FONDAPARINUX SODICO
(ARIXTRA)
- Cuando se haya elegido una tecnica anestesica
con cateter continuo, se desaconseja el empleo
de fondaparinux sodico en la profilaxis
antitrombotica, porque no es posible asegurar
unas condiciones hemostaticas normales para
la retirada del cateter. Si tras la evaluacion
individual de la relacion beneficio / riesgo se
empleara el farmaco en dicha tromboprofilaxis,
se recomienda establecer un intervalo de
seguridad de 36 horas desde la ultima dosis
hasta la retirada del cateter.
- Esto supone la suspension extraordinaria de la
dosis anterior al momento programado para la
retirada del cateter, sin entrar a considerar la
eficacia antitrombotica de fondaparinux sodico
en este caso.
FONDAPARINUX SODICO
(ARIXTRA)
En cualquier caso en los pacientes que se les
realice una anestesia neuroaxial y al cabo de 6
horas vayan a recibir fondaparinux sodico se
recomienda el siguiente protocolo que recoge las
condiciones de los ensayos clinicos realizados
hasta la fecha :
- Anestesia subaracnoidea dosis unica.
- Tecnica atraumatica.
- Uso de aguja del menor calibre posible.
- Preferencia de anestesicos de corta vida
media.
- Preferencia de abordaje por via medial.
- Monitorizacion neurologica estricta en el
postoperatorio inmediato.
FIBRINOLITICOS

FIBRINOLITICO TIEMPO DE SEGURIDAD


MINIMO
RECOMENDABLE
ESTREPTOQUINASA 24 HORAS
UROQUINASA 24 HORAS
ANISTREPLASA 24 – 36 HORAS
ALTEPLASA 24 HORAS
TENECTEPLASA 24 – 36 HORAS
RETEPLASA 24 – 36 HORAS
ANESTESIA NEUROAXIAL Y
FIBRINOLITICOS
- En general la realizacion de una tecnica
locorregional neuroaxial o periferica esta
contraindicada tras la administracion de un
tratamiento fibrinolitico sistemico, debiendo
haber transcurrido un minimo de 24 – 36 horas
desde su administracion para la realizacion del
mismo.
- Si el tto fibrinolitico se ha de administrar tras
realizar una anestesia neuroaxial se
respetaran un minimo de 4 horas desde la
puncion siempre que no haya sido traumatica
sino habra que esperar 24 horas. Siempre tras
valorar la relacion riesgo / beneficio dado el
caracter emergente de este tipo de
tratamiento.
IMPLICACIONES LEGALES Y
ANESTESIA NEUROAXIAL
PROFILAXIS HEMATOMA EPIDURAL ASOCIADO A
ANESTESIA NEUROAXIAL.
Agencia Española del Medicamento.
Circular 10 / 2001. B.O.E. 05 / 11 / 01
“ a la hora de decidir el intervalo de tiempo
que debe transcurrir entre la administracion de
HBPM y la insercion o retirada de un cateter
espinal o epidural, deben tenerse en cuenta
las caracteristicas del paciente y del
producto, debiendo transcurrir al menos 12
horas antes de la insercion. Una vez insertado
o retirado el cateter deberan transcurrir al
menos 4 horas hasta la administracion de la
siguiente dosis de HBPM “
IMPLICACIONES LEGALES Y
ANESTESIA NEUROAXIAL
DICTAMEN JURIDICO

SOBRE LAS REPERCUSIONES LEGALES


DEL USO DE HBPM EN LA
TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGIA
ORTOPEDICA Y GENERAL REALIZADA
CON ANESTESIA EPIDURAL O ESPINAL

De Lorenzo Abogados
Junio 2002
CONCLUSIONES DEL
DICTAMEN JURIDICO
- Los laboratorios productores de HBPM son
responsables de los daños derivados de
produccion o de defectos de informacion.
- Los anestesiologos deben seguir las
indicaciones de la ficha tecnica de las HBPM “
deber de conocimiento de los facultativos “. El
no seguimiento de las mismas supone
responsabilidad civil de los facultativos en
caso de accidente.
CONCLUSIONES DEL
DICTAMEN JURIDICO
En casos de hematoma epidural derivado de la
asociacion incorrecta de HBPM y anestesia
neuroaxial :
- Responsabilidad gestora :
la administracion sanitaria titular del centro
sanitario.
- Responsabilidad profesional :
el anestesiologo siempre que se acredite
fehacientemente el dolo ( intencion de causar daño
) o la negligencia grave.
Las polizas de seguro individuales o colectivas no
cubren los daños por dolo ni la responsabilidad por
uso de procedimientos ajenos a la buena practica
medica.
CONCLUSIONES DEL
DICTAMEN JURIDICO
Es el anestesiologo el que tendria que informar al
paciente, valorar el riesgo / beneficio del
producto, decidir sobre su administracion y
soportar las consecuencias legales derivadas de la
aparicion de un hematoma espinal por la
dispensacion de una HBPM sin seguir los criterios
de las fichas tecnicas. Por lo que es aconsejable
que a la hora de tomar la decision de administrar
una HBPM , se sigan estrictamente las
indicaciones y posologia de la ficha tecnica del
producto, no siempre conocidas con absoluta
seguridad.
ANESTESIAS NEUROAXIALES Y FARMACOS QUE ALTERAN LA
HEMOSTASIA
SI DIATESIS HEMORRAGICA O ALT. ANALITICAS DE LA
HEMOSTASIA
PRUEBAS DE COAGULACION
SEGURAS INDIVIDUALIZAR
C0NTRAINDICACIO TP ( INR ) > 50% ( <1.5) 40-50% ( 1.5-1.75 )
N
NO TTPa LIMITE NORMAL > 1-4 SEG
NORMALIDAD
PLAQUETAS > 80.000 50.000 – 80.000

ANTIAGREGANTE
S
PLAQUETARIOS
HBPM FONDAPARINU HNF ACO FIBRINOLITICOS
X
AAS
DIPIRIDAMOL
TERAPEUTICAS
TICLOPIDINA TRIFUSAL 72 H / 24 H
PROFILACTICA 4H / 1H
CLOPIDOGREL AINEs INR PREVIO 24-36 H / 4H
12H / 4H ?? TTPa PREVIO
INH GPIIb/IIIa
TERAPEUTICA
24H / 24 H FACTORES DE RIESGO
AINEs Y
PUNCION TRAUMATICA HEMOSTASIA
NO INTERRUMPIR
DEFORMIDADES ANATOMICAS PARACETAMOL
INTERRUMPIR ? ASOCIACIONES ANTITROMBOTICAS METAMIZOL
ANESTESIA DICLOFENACO
PUNCION INTRADURAL IBUPROFENO
SUSTITUIR POR FLURBIPROFENO EL TIEMPO
DE SEGURIDAD SEGÚN EL FARMACO Y PUNCION PERIDURAL KETOROLACO
RETIRAR 24 H PREVIO IQ
CATETER PERIDURAL AAS
DR. OSCAR DIAZ CHGUV
FIN