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Titulacin de Medicina:

OTORRINOLARINGOLOGA

CASO CLINICO

ANAMNESIS
Paciente
masculino

3 aos 2 meses
de edad,

nace y reside en
Quito

mestizo

ORh+

Fecha de
nacimiento:
19 de enero de
2011

Lugar de
residencia:
La Magdalena.
Sur de Quito.

Informante:
Madre

MOTIVO DE CONSULTA
Tos ronca persistente
Dificultad para respirar

ENFERMEDAD ACTUAL
Madre refiere que aproximadamente hace 48 horas, su nio
presenta rinorrea en abundante cantidad , acompaado de
episodios de tos no productiva, adems de alza trmica no
cuantificada, sta tlima ceda por medios fsicos. La causa
aparente de esto segn refiere fue la exposicin de su nio
al frio por repetidas ocasiones en das anteriores.
Hace 8 horas madre nota que su nio presenta tos seca,
ronca, acompaada de estridor, dificultad para respirar,
taquipnea y alza trmica que cede con medio fsicos por lo
que la madre acude a ste Centro de Salud.

ANTECEDENTES PRENATALES
MADRE: Trigesta, 36 aos de edad,4 controles prenatales, 2 ecos
normales.

G: 3 P:2 C:1 A:0

Ultima Gesta: Cesrea, 37 semanas, producto masculino, hijo vivo, edad


actual 3 aos.

Ingres al HCAM el 18/01/2011 a las 22:00 pm con labor de parto. Eco al


ingreso: Feto vivo, nico, pelviano.

Datos del Padre: No refiere.

ANTECEDENTES PERINATALES

Se recibi a
producto de
tercera gesta,
masculino,
vivo, a tmino.

Llanto inmediato.
APGAR: 8-9.
FC: 132 lx
FR: 54 rx
Saturacin O2:
95%

Antropometra:
Peso 1151g,
longitud
350mm, PC:
243 mm, peso
placenta: 300g.

ANTECEDENTES POSNATALES

Recibe el esquema
completo de
vacunacin al nacer.

Recibe lactancia
materna hasta los 8
meses de edad, a
partir del quinto mes
empieza a dar fruta
en forma de papilla, a
partir del sptimo
mes empieza dieta
slida.

No refiere

Antecedentes
Patolgicos
Familiares:

Abuelo
paterno y
abuela
materna con
HTA (en
tratamiento
que no
especifica).

Antecedente
s Patologicos
Personales:

EXAMEN FSICO

LISTA DE PROBLEMAS
Fiebre
Rinorrea
Disfonia
Taquipnea
Dificultad respiratoria
Estridor inspiratorio
Faringe hipermica
Tos seca, ronca
Leves retracciones intercostales
Murmullo vesicular disminuido y sibilancias en
ambos campos pulmonares.

EXMENES
Biometra
Hemtica
COMPLEMENTARIOS
PARAMTROS
Leucocitos

RESULTADO
12 000

Segmentados

57,3%

Linfocitos

41,8%

Monocitos

6,1%

Eosinfilos

3,1%

Basfilos

0,5%

Hemoglobina

12

Hematocrito

35

Plaquetas

88 4000/UI

QUMICA SANGUNEA
Glucemia

60mg/dl

RX DE
TRAX

PLANTEAMIENTO DEL
PROBLEMA
Paciente masculino de 3 aos de edad , consciente,
irritable. febril (38,5C), que presenta un cuadro de 48
horas de evolucin de: rinorrea acompaada de episodios
de tos no productiva, ronca, adems de disfona,
taquipnea, dificultad respiratoria, estridor inspiratorio. AL
examen fsico: Faringe posterior hipermica, leves
retracciones intercostales, murmullo vesicular disminudo
y sibilancias en ambos campos pulmonares.

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL

Signos y
Sntomas

Laringitis
Viral

Epiglotitis
aguda

Traquetis
Bacterian
a

Absceso
Retrofarng
eo

Edema
Agudo
Angioneurt
ico

Rinorrea

+++

++

---

---

Fiebre

+++

+++

+++

---

---

Disfonia

+++

----

+\-

+\-

----

Taquipnea

+++

+++

++

++

Dificultad
respiratoria

+++

++

+++

Estridor
inspiratorio

+++

---

----

++

Faringe
hipermica

+++

+++

++

+++

---

Tos seca,
ronca

+++

----

----

Leves
retracciones
intercostales

+++

---

----

----

Linfocitosis

+++

++

----

----

-----

MV
Disminuido y
sibilancias en
ambos
campos
pulmonares

DIAGNSTICO
CIE-10: J05.0
LARINGOTRAQUEBRONQUIT
IS (CRUP)

ATAMIENTO NO FARMACOLGI
El nio debe mantener la calma
Procedimientos angustiantes puede empeorar la obstruccin
Actividades tranquilas: leer un libro al nio, cantar
Permitir que el nio mantenga la posicin que desee y que junto a
l permanezca su madre.

Aire humidificado o Aire frio


Utilizar un humidificador de vapor fro o abrir el grifo del agua
caliente de la ducha se llene de vapor
Sacar al nio al exterior durante unos minutos para que respire aire
fresco

Hidratacin Oral
Lquidos tibios como un jugo tibio de manzana o una limonada tibia.
Los lquidos tibios pueden relajar las cuerdas vocales y fluidificar
toda mucosidad.

RATAMIENTO FARMACOLGIC
Peso: 15kg

FRMACO

DOSIS

Dexametasona
IM

0,60mg\kg

Adrenalina
racmica
(Solucin al 2.25
%)

0.1mL/kgpor
dosis
diluido en 3 mL de
SS.

15 * 0,60 = 9mg
Presentacin:
8mg ------------ 2ml
9mg ------------ X?
= 2. 25ml
Peso: 15kg
15 * 0,1= 1, 5ml