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CEFALEA

POSTPUNCIN
DURAL
HOSPITAL GENERAL DE ZONA #11
SERVICIO DE ANESTESIOLOGA
NUEVO LAREDO, TAMAULIPAS.

...una rfaga violenta de dolor de


cabeza llego y luego se convirti
rpidamente en un dolor insoportable.
En la noche me vi obligado a tomar la
cama y permanec all durante nueve
das, porque todo las manifestaciones
se repitieron en cuanto me levant.
August Bier 1898 - una experiencia personal del dolor de
cabeza posterior a la puncin dural.

El grito. Edvard Munch ,1893

CASO CLNICO
APNP:
Alimentacin adecuada en calidad y cantidad
Vivienda medio urbano con todos los servicios
Higinicos adecuados
Actividad fsica 15 min caminata diaria
Ayuno: 12 hrs para slidos, 6 hrs para lquidos

APP:
Tabaquismo (-), etilismo (-), alergias (-),
toxicomanas (-), transfusionales (-), crnico
degenerativos (-)
Cesreas hace 6 aos (DCP) y 4 aos (CP)
bajo BNA sin complicaciones

FEMENINO 24 AOS
DX:EMBARAZO 39 SDG+ 2CP+ PS
CX: CESREA

AGO:
Menarca: 12 aos, FUM: 5 octubre 2015, ritmo:
28x6. ltima citologa hace 2 aos sin
anormalidades. Parejas sexuales: 3. MPF:
OTB G3, C2, P0, A0: C1 en 2010 producto
masculino vivo, 3,200 Kg, C2 2012 producto
masculino vivo 3.000 kg.

EF:
Peso: 62 kg Talla: 1.60
TA 125/70 FC85 FR 18 SaPO2 97%
Buen estado general, Glasgow 15.
Bellhouse Dor: I, Patil Aldreti:I, Protrusin
mandibiular: I, Apertura oral: II, Mallampati: II
Abdomen globoso a expensas de tero grvido.
Columna vertebral no dolorosa, espacios IV
identificables a la palpacin, no deformidades.

CASO CLNICO
RIESGO ANESTSICO QUIRRGICO:
ASA II RAQ E2B CEPOD: 4

EXMENES DE LABORATORIO:
Leucos 6.5, Hb 11.2, Hto 33.2, plaquetas 145
mil,
TP 12.4 TTP: 32 INR: 0.93

TCNICA:

FEMENINO 24 AOS
DX:EMBARAZO 39 SDG+ 2CP+ PS
CX: CESREA

Bloqueo subaracnoideo transtuohy


Espacio I-V L2-L3
Aguja Tuohy 17, Whitacre 25 transtuohy
Latencia: 5 min. Difusin: T4
Complicaciones:
duramadre

PLAN:
Monitoreo tipo I
Bloqueo subaracnoideo

puncin

advertida

de

SINTOMATOLOGA:
Cefalea frontooccipital no pulstil, que inicia 2
das posteriores a la puncin.
Se exacerba a la posicin sedente y
deambulacin y cede casi inmediatamente al
decbito; sin otra sintomatologa agregada.
No remite con AINES

HISTORIA

1891

Quincke demuestra la posibilidad de realizar puncin lumbar para


extraer lquido cefalorraqudeo para usos diagnsticos y
teraputicos

1898

16 de agosto Bier realiza la primera raquianestesia

1900

Dr. Ramon Pardo Galindez, mdico del estado de Oaxaca, fue el


primero en realizar una raquianalgesia en la Repblica Mexicana

1951

Whitacre y Hart desarrollaron la aguja con extremo en punta de


lpiz, con una reduccin significativa de la frecuencia de cefalea.
Tsai T., Greengrass R., (2010), Anestesia espinal. En A. Hadzic (Ed.) Tratado de anestesia
regional y manejo del dolor agudo (pp. 194 -195). New York, EEUU: Mc Graw Hill

DEFINICIN
Cefalea aparece como un dolor severo, sordo, no-pulsante, generalmente de

localizacin frontooccipital, que se agrava en la posicin de pie, y disminuye en la


posicin supina, que aparece luego de una puncin dural.

Reid JA, Thorburn J: Headache after spinal anaesthesia. Br J Anaesth 1991;67:674-677.

FISIOPATOLOGA

Complicacin de la anestesia neuroaxial


que resulta de la puncin de la
duramadre, cuyos signos y sntomas son
consecuencia de la prdida de LCR con
la consiguiente traccin del contenido
craneal y vasodilatacin refleja cerebral .

Apfel CC, Saxena A, Cakmakkaya OS, Gaiser R, George E, Radke O. Prevention of postdural puncture headache
after accidental dural puncture: a quantitative systematic review. Br J Anaesth. 2010 Sep;105(3):255-63.

INCIDENCIA
La CPPD es la complicacin mayor ms frecuente tras la anestesia

neuroaxial y puede producirse por lesin de la duramadre de cualquier


etiologa:
30-50% en procedimientos diagnsticos o teraputicos.
0.5 -1% en anestesia subaracnoidea
1 - 2.5% en anestesia epidural.
Hasta 85% en puncin epidural accidental.

Apfel CC, Saxena A, Cakmakkaya OS, Gaiser R, George E, Radke O. Prevention of postdural puncture headache
after accidental dural puncture: a quantitative systematic review. Br J Anaesth. 2010 Sep;105(3):255-63.

FACTORES DE RIESGO

EDAD
- Infrecuente en nios por la rapidez y baja produccin de
LCR.
- 20 50 aos mayor incidencia
- Incidencia baja en mayores de 50 aos

Apfel CC, Saxena A, Cakmakkaya OS, Gaiser R, George E, Radke O. Prevention of postdural puncture headache
after accidental dural puncture: a quantitative systematic review. Br J Anaesth. 2010 Sep;105(3):255-63.

FACTORES DE RIESGO

GNERO
Vandam y Dripps: (1954) 8460 pacientes
Mujeres incidencia 2 veces mayor que en hombres ( 14% vs 7%).

Lybecke y cols,(1990) estudio prospectivo con 1021 pacientes a


quienes se les dio anestesia espinal = gnero femenino no es factor
de riesgo

Apfel CC, Saxena A, Cakmakkaya OS, Gaiser R, George E, Radke O. Prevention of postdural puncture headache
after accidental dural puncture: a quantitative systematic review. Br J Anaesth. 2010 Sep;105(3):255-63.

FACTORES DE RIESGO

EMBARAZADA
- Puncin inadvertida: 0.26% a 2%
- Puncin advertida: 50% a 80%

Mayor tasa despus de parto vaginal


presin intraabdominal
presin epidural
prdida de LCR.
El pujo aumenta la prdida de LCR.
Grau T, Leipold RW, Horter J, et al. The lumbar epidural space in pregnancy: visualization by ultrasonography. Br J
Anaesth. 2001;86:798-804

FACTORES DE RIESGO

AGUJA
El tamao de la ruptura dural es directamente
proporcional a la cantidad de prdida de LCR.

70% 16 y 19G.
40% 20 y 22G.
12% 24 y 27G.

Grau TReina MA, de Leon-Casasola OA, Lopez A, De Andres J, Martin S, Mora M. An in vitro study of dural lesions produced by 25gauge Quincke and Whitacre needles evaluated by scanning electron microscopy. Reg Anesth Pain Med. 2010;25:393-402

AGUJA
Bisel orientado paralelo o perpendicular

Incidencia de CPPD es ms baja


(3,8%)

Incidencia de PPDH aumenta


(22,6%)

Flaatten H, Thorsen T, Askeland B, Finne M, Rosland J, Hansen T, Rnhovde K, Wisborg T..Puncture technique and postural postdural puncture
headache. A randomised, double-blind study comparing transverse and parallel puncture. Acta Anaesthesiol Scand 1998 Nov;42(10):1209-14.

FACTORES DE RIESGO

Marrn PM. Eventos adversos neurolgicos severos menores, reversibles y transitorios. En: Carrillo ER, Marrn PM. Eventos Adversos de la
analgesia anestesia neuroaxial. Clinicas Mexicanas de Anestesiologa; 2008.8: 183-201

DURACIN DE LA CEFALEA
Duracin

% de recuperacin

1 - 2 das

24

3 - 4 das

29

5 - 7 das

19

8 - 14 das

3-6 semanas

3-6 meses

7-12 meses

Turnbull D, Shepherd D: Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. Br J Anaesth 2003;91:718-29.

ACCIONES ANTE UNA PROBABLE CPPD

1.-

Recopilar todos los datos posibles acerca


de cmo se hizo la puncin.

La puncin accidental o inadvertida o intencionada.


El dimetro de la aguja.
Tipo de la punta .
Dificultad de la tcnica.
Direccin del bisel de la aguja1.

IMPORTANTE : EDAD
CONTROVERTIDO: SEXO

ACCIONES ANTE UNA PROBABLE CPPD

2.-

Clasificar la cefalea

E.V.A
Leve
Severa
Incapacitante
Requiere de una intervencin teraputica urgente
y efectiva

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Marrn PM. Eventos adversos neurolgicos severos menores, reversibles y transitorios. En: Carrillo ER, Marrn PM. Eventos Adversos de la
analgesia anestesia neuroaxial. Clnicas Mexicanas de Anestesiologa; 2008.8: 183-201

TRATAMIENTO CONSERVADOR

REPOSO

FAJA
ABDOMINAL

HIDRATACIN

Disminuye la traccin del contenido intracraneano causado


por la gravedad

Aumenta la presin venosa epidural.

Aumenta la produccin de LCR.

Canovas L, Morillas P, Castro M, Souto A, Calvo T. Tratamiento de la puncin accidental durante analgesia epidural en obstetricia. Rev Esp
Anestesiol Reanim. 2005;52:263-266

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
CAFENA

Estimulante del S.N.C. induce


vasoconstriccin.
- Administrada por va oral
tiene su pico de accin a
los 30 minutos,
- vida media de 3 a 7,5
horas.
- 200 500mg cada 12 24
hrs.
Taza de caf 50 a 100 mg,
bebidas cola 35-50mg
bebidas energizantes 80
mg

ACTH

Accin mediada por


corticoide endgeno.
Estimula produccin de
LCR.
B-endorfinas.
20-40 UI/da.

ESTEROIDES

Propiedades
antiinflamatorias.
Accin sobre la bomba
Na/K, que podra
intervenir, de algn modo,
en la produccin de LCR.
8 mg de dexametasona en
dos aplicaciones IV, una
despus de la puncin y
otra a las 12 horas

Canovas L, Morillas P, Castro M, Souto A, Calvo T. Tratamiento de la puncin accidental durante analgesia epidural en obstetricia. Rev Esp
Anestesiol Reanim. 2005;52:263-266

TRATAMIENTO INVASIVO
SOLUCIN
SALINA
EPIDURAL

DEXTRAN

FIBRINA

- Aumento de la presin intracraneal


- Parche hidrulico
- 88% de xito

- Uno de los mtodos ms efectivos


- Medicamento es absorbido lentamente por el
espacio epidural.
- No es neurotxico ni produce modificaciones
histolgicas.

- Se obtiene por plasmafresis


- combinacin de dos soluciones:
1. Fibringeno, factor XII, fibronectina, apotrinina y
plasmingeno,
2. Trombina y calcio.
Canovas L, Morillas P, Castro M, Souto A, Calvo T. Tratamiento de la puncin accidental durante analgesia epidural en obstetricia. Rev Esp
Anestesiol Reanim. 2005;52:263-266

TRATAMIENTO INVASIVO
PARCHE HEMTICO

Cefalea incapacitante, falla del tx conservador.


Incremento de la presin en espacio epidural.
Causa desplazamiento ceflico del LCR
aliviando la traccin menngea.
7 y 10 ml de sangre autloga. Observacin 12 a
24 hrs
Mejora Inmediata de sntomas: 80-99%.

Canovas L, Morillas P, Castro M, Souto A, Calvo T. Tratamiento de la puncin accidental durante analgesia epidural en obstetricia. Rev Esp
Anestesiol Reanim. 2005;52:263-266

Certeza Dx
CPPD

Leve:
EVA 1-4
No St Neurolgicos
No Discapacita
Tto Conservador
Ambulatorio.
Cafena
Aines
Hidratacin
Reposo
Faja

Moderada:

Severa:

EVA: 4-7
Discapacidad
Tolerable

EVA: > 7
Incapacita
St/Sg Neurolgicos

Tto Conservador
Observacin 12-24h

Parche Hemtico
Observacin 12 h.

Cafena
Aines
Hidratacin
Reposo
Faja
Canovas L, Morillas P, Castro M, Souto A, Calvo T. Tratamiento de la puncin accidental durante analgesia epidural en obstetricia. Rev Esp
Anestesiol Reanim. 2005;52:263-266

GRACIAS

"Terraza en Sainte Adresse" (1867)


Claude Oscar Monet

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