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TUBERCULOSI

S
PULMONAR
Dr. Williams Fajardo Alfaro
Medicina Interna
Hospital Nacional Dos de
Mayo

Gnero mycobacterium

2 PLAGAS, de las MAS


ANTIGUAS DE LA
HUMANIDAD

TUBERCULOSIS
LEPRA

Si hay una enfermedad que ha


impedido el desarrollo, esta es la
tuberculosis.
Parece casi increble que
durante el siglo XXI y el
previo, una nica
enfermedad, la
tuberculosis, fue
responsable de la muerte
de aproximadamente mil
millones de seres
humanos.

Momia peruana precolombina (700 DC)

TBC: Definicin
Enfermedad infecciosa crnica
pulmonar y extrapulmonar,
Adquirida mediante inhalacin en la
estructura alveolar del pulmn de
ncleos de gotitas que contienen el
bacilo de la TBC
Se caracteriza por perodos de infeccin
temprana (a menudo asintomtica),
latencia y potencial recurrencia
* American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America

Mycobacterium
Tuberculosis
(Bacilo de Koch)

Bacteria intracelular
aerobio estricto.
Forma bastoncillo.
Mide: 0,5m x 0,3 m.
Resiste la decoloracin
con alcohol y
cido.

Observacin extendido de
expectoracin
teido con
Ziehl- Nielsen.

BACILO
Caractersticas:
TUBERCULOSO
Es un bacilo delgado de 1 4
micrones de longitud media, que se
tie en forma irregular, dando un
aspecto en cuentas de rosario

BACILO TUBERCULOSO
Caractersticas:
Es de multiplicacin lenta entre 14
24h.
Inmviles
Son Gram. positivos
Aerobio.
Es susceptible a la luz solar, el
calor y a la desecacin.
Es alcohol acido resistente

TBC: Generalidades

Enfermedad tan antiga como la humanidad.


Momias de 5.000 aos A.C. en Egipto.

El concepto de contagiosidad de la
enfermedad no se tuvo hasta el siglo XVIII.
R. Koch identific el agente etiolgico en
1882.

Los avances hicieron pensar en una


enfermedad prevenible y curable, y
augurar su eliminacin a principios
del siglo XXI.

TBC: Epidemiologa

Grandes cambios como consecuencia del


VIH.
1900- 1950: Mortalidad
10%
(250/100.000).
Luego decrece (5/100.000). Correspondiendo
principalmente a reactivaciones.

Desde 1985
empez a cambiar
dramticamente.

TBC: Epidemiologa

Entre 1985 -1992 la incidencia aument


un 18%.
Se estima que infectados VIH
corresponden al 30- 50% del total de
Relacin TBC- VIH:
casos.
Aumento

reportes en jvenes.
Aumento de Primoinfeccin.
Aumento resistencia multidrogas.
VIH es el mayor factor de riesgo para
reactivacin de infeccin latente (7- 10%/
ao).

TBC: Epidemiologa

Estimacin: Incidencia anual aumentar


un 40% en los prximos aos.
Incidencia mundial es muy variada.

TBC: Epidemiologa

Chile ha iniciado la fase de eliminacin de la


enfermedad como problema de Salud Pblica y se
espera culminar ese proceso entre 2015 y 2020.*

*Revista Chilena Enf. Respiratorias,

Tuberculosis MDR
La tuberculosis MDR es un infeccin producida
el bacilo Mycobacterium tuberculoso que
resistente a Isoniacida (H) y rifampicina (R).

por
es

Tuberculosis XDR
La tuberculosis XDR es un infeccin producida por el
bacilo Mycobacterium tuberculoso que es
resistente a Isoniacida (H), rifampicina (R),
una quinolona y
al menos uno de los tres inyectables de segunda
lnea : (amikacina, capreomicina o kanamicina).

Multidrug and extensively drugresistant TB (M/XDR-TB)

Multidrug and extensively drugresistant TB (M/XDR-TB)

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Multidrug and extensively drugresistant TB (M/XDR-TB)

Diagnstico de TBC XDR por ao de prueba de sensibilidad


55
51

50
45
40
35

33

30
26
25
20
15
9

10

2003

2004

5
1

1999

2000

2001

2002

2005

2006

2007

Ao de prueba sensibilidad
Boletn MINSA 2008

DISTRIBUCION DE LOS CASOS DE TB SEGN


GRUPO DE EDAD PERU 2008

MAGNITUD DEL PROBLEMA DE LA


TUBERCULOSIS EN EL PERU

En el Per 30,000 casos nuevos al ao.


Cada da se diagnostican 82 casos y cada hora 3 personas
enferman de TB.
843 muertes por TB al ao (causa principal TBC/VIH y TBC
multidrogorresistencia), 2 muertes por da.

663 enfermos con VIH/SIDA-TB.

Desde el ao 1997 se han diagnosticado 7677 casos de TB MDR.

Desde el ao 1999 se han diagnosticado 147 casos de TB XDR.

El primer caso de TB XDR en el Per fue diagnosticado el ao


1999.

TBC: Factores
Predisponentes.

Del bacilo: virulencia; cantidad


inoculada.
Del ambiente: hacinamiento.
Del husped:
a)
b)
c)
d)

Frmacos como ciclofosfamida, prednisona.


Infecciones virales como el VIH.
Otras: Diabetes Mellitus, linfomas.
Desnutricin: proteica, alcoholismo.

Edad: en los extremos de la vida.


Raza: menor en europeos, mayor en
negros y mapuches.

Primoinfeccin: Contagio

Pequeas gotas 2- 3 m dimetro que son


aerosolizadas y se depositan en los alvolos.

> 105
bacilos/mL

Primoinfeccin: Contagio

Transmisin:
Baciloscopa

positiva (bacilferos).
En menor medida: Baciloscopa negativa
y cultivo positivo.

No son contagiosos:
Baciloscopa

y cultivo negativos.
Formas extrapulmonares.

De los contactos infectados un 10%


desarrollar la enfermedad a lo largo
de su vida.

TRANSMISIN DE LA TBC
La TBC se transmite mediante
partculas en suspensin en el aire, o
ncleos de gotitas, partculas de 1 a 5
um. en dimetro que contienen el
bacilo.

TRANSMISIN DE LA TBC

TRANSMISIN DE LA
TBC

Factores Que determinan el riesgo


de infeccin por M. Tuberculosis:
1. El nmero de bacilos generados por
el paciente tuberculoso.
2. La concentracin de organismos en
el aire determinado por el volumen
del espacio y su ventilacin.
3. La duracin de la exposicin.
4. El estado inmune del husped
susceptible.

TBC: Patogenia
Bacilo de Koch:
Variedades que producen infeccin en
hombre son: Humana y Bovina.
Altamente resistente a condiciones
fsicas y qumicas adversas.
Fuera del hombre es incapaz de
multiplicarse.
Difcil desarrollo en medio de cultivo:
Requiriendo entre 30 y 60 das.

TBC: Patogenia

Bacil
o
Koch

Resistente a Respuesta
Humoral.
Sensible a Respuesta
Celular.

Cuando alcanzan los alvolos son


ingeridos por macrfagos alveolares.
equilibrio entre actividad
bactericida del macrfago y la
virulencia del bacilo.

TBC: Patogenia

Virulencia:
N de bacilos.
Factores genticos: actividad catalasaperoxidasa, el factor colonizador de macrfago
(mce), factor sigma (sigA).
Composicin de la pared bacteriana rica en
lpidos, glucolpidos y polisacridos.
Antgenos proteicos:
Molculas de 30 y 32 kDa del complejo comn
BCG85 (median la adhesin e invasin de los
bacilos).
Antgeno 10 kDa (estimula proliferacin de
linfocitos).

TBC: Patogenia
Bacilos en
macrfa
gos

Multiplicac
in

Macrfa
go se
lisa
Bacilos liberados son ingeridos
por otros

macrfagos y monocitos que son atrados


desde el torrente sanguneo.
Los bacilos son transportados hasta los
ganglios linfticos regionales, desde
donde se diseminan hacia otras zonas del
cuerpo.

TBC: Patogenia.
2- 4 semanas postinfeccin

Respuesta inmune celular e


hipersensibilidad retardada.

Respuesta eficaz requiere:


Linfocitos CD8 citotxicos y
linfocitos CD4 con respuesta de tipo
Th1.

TBC: Patogenia

La respuesta Th1 conlleva:


Produccin de IF- y GM-CSF
potentes activadores de los macrfagos.
TNF- e IL-2
aumentan la
actividad microbactericida del macrfago.
IL-3
induce la formacin de clulas
gigantes.

Linfocitos CD8 citotxicos y linfocitos con


respuesta Th2 produciran la destruccin de los
macrfagos no activados y el dao tisular.
Estos dos tipos de respuesta, determinarn la
forma de tuberculosis que aparecer con
posterioridad.

TUBERCULOSIS

TBC Primaria.

Aparece consecutiva a infeccin inicial.


Localizada principalmente en campos
medios e inferiores de los pulmones.

Localizacin ms
frecuente:
Lbulo Medio
Derecho:
Rodeado ms
densamente
por ndulos linfticos.

TBC Primaria.
2 Formas de evolucin:
PROGRESIN
PRIMARIA

PRIMOINFECCI
N

COMPLEJO
PRIMARIO

CURACIN.
Bacilos en inactividad
metablica

TBC Primaria

En el perodo de multiplicacin previo a


Respuesta Inmune, hay invasin torrente
sanguneo, producindose diseminacin.
TBC Extrapulmonar.

Frecuente: Adenopatas hiliares o paratraqueal.

Inmunidad especfica
lesiones
granulomatosas: constituidas por la
acumulacin de macrfagos activados,
clulas epitelioides, clulas gigantes y

TBC Primaria

Aparicin
Necrosis Caseosa.
Aunque el M. tuberculosis puede
sobrevivir, su crecimiento queda inhibido
( PO2, pH cido).
Algunas lesiones curan
mediante fibrosis y
calcificacin
Complejo de
Ghon.

TBC Primaria:
Manifestaciones Clnicas
(nios)

Fiebre: Duracin: 10- 21 das. (70%)

Adenopata hiliar o mediastnica (65%).


Compresin va area con obstruccin
bronquial, hiperinsuflacin localizada
seguida de atelectasia.

Dolor Pleural (25%)


(50%)

Derrame Pleural

TBC Postprimaria

Sinnimos: TBC secundaria, de


reactivacin,
del adulto,
reinfeccin90%
endgena.
Representa
de los casos adultos no

VIH.
Se debe a la reactivacin endgena de una
infeccin tuberculosa latente.
Excepcionalmente exgena.
VIH
Desnutricin
Causas:
OH
Insuficiencia Renal
Diabetes
Fcos.
Inmunodepresores

TBC Postprimaria

Multiplicacin activa
10-14 das
N
crtico para producir enfermedad cavitaria.

Localizacin ms
frecuente:
Segmentos
apicales y
posteriores de los
lbulos
superiores.
Tambin los

TBC Postprimaria

Evolucin:
En el centro de la lesin, el
material caseoso presenta
licuefaccin, va
destruyendo las paredes de
los bronquios y de los vasos
sanguneos, y se drena en
ellos el contenido
CAVERNAS.

Diseminacin
broncgena.

TBC Postprimaria:
Manifestaciones Clnicas
Inicio
insidioso.
Tos (50-70%).
Prdida de peso.
Fatiga.
Fiebre y sudoracin nocturna
(50%).
Dolor torcico y disnea (70%).

TBC Postprimaria:
Manifestaciones Clnicas

Afectacin de vas respiratorias


altas: disfona, ronquera y/o
disfagia dolorosa.
Examen fsico: puede ser completamente
normal o evidenciar estertores, roncus,
sibilancias, sonidos anfricos en las reas
con cavitaciones grandes y acropaquias.

Infeccin latente
.Ausencia de
sntomas clnicos
de enfermedad,
. PPD positivo y/o
. La existencia de
tractos
fibrocicatriciales
en el estudio de
radiografa de
trax, sugestivos
de tuberculosis
antiga.

Valoracin Diagnstica.

Paciente con factores de riesgo y clnica


sugestiva.
Hallazgos en radiografa de trax.
PPD
valor limitado.
Diagnstico de presuncin se realiza por
.baciloscopa positiva mediante tincin de
Ziehl-Neelsen o
. preparados de coloracin fluorescente
como la auramina-rodamina (ms sensibles).

Diagnstico definitivo:
Cultivo.

TBC: Diagnstico: Rx Trax

Manifestaciones variadas e inespecficas.

TBC Primaria:

Linfoadenopatas.

Opacidades
parenquimatosas,
tanto del espacio
areo como del
intersticio, siendo
la consolidacin
del espacio areo
el patrn
radiolgico ms
comn,

TBC: Diagnstico:Rx Trax


Compromete con
mayor frecuencia
segmento apical o
posterior de
lbulos superiores.
Otras
manifestaciones:
1)

Enfermedad
traqueobronquial:
Atelectasias o
hiperinsuflacin
secundaria.

2)

Enfermedad
pleural: derrame de

TBC: Diagnstico:Rx Trax

TBC Postprimaria:

Distintivo:
Predileccin por
los lbulos
superiores,
ausencia
linfodenopatas y
propensin a
excavacin. del
Consolidacin
espacio areo:
patrn comn.

TBC: Diagnstico: Rx Trax

La excavacin es tambin
una caracterstica
importante de la
tuberculosis post-primaria.
Cavernas

Mezcla de
patrones
radiogrficos:
opacidades
lineales,
La resolucin de las anormalidades radiolgicas es
reticulares
y mtodo
lenta. La radiografa de trax
no es el mejor

Baciloscopa

3 muestras de esputo de buena calidad, de


primera hora de la maana, en das distintos.
Para detectar al bacilo en las tinciones se
estima que son necesarios 5.000 a 10.000
bacilos/ml.

Positiva en un 65% de los casos


cuando se procesan tres esputos (95%
formas cavitarias) frente a un 30%
con una muestra aislada.

TUBERCULOSIS

TBC: Diagnstico:
PPD

Intradermorreaccin que
determinar existencia de
respuesta inmune celular
antituberculosa.
Tcnica de Mantoux: Inyeccin
intradrmica 0,1 ml de
Derivado Proteico Purificado.
Se mide rea de induracin 4872 Hrs. Post Test.

Escasa utilidad diagnstica por extenso

TBC: Diagnstico: PPD


Reaccin
5mm de
induracin

Reaccin 10
mm de
induracin

Infeccin por VIH


Conductas riesgo
VIH y Rechazo
analtica de
deteccin de VIH.

Nios 5 aos.
DM, IRC, silicosis,
neoplasias, baja de
peso, Sd. Mala
absorcin.

Tratamiento
corticoides o
inmunosupresor
prolongado

Inmigracin
reciente de pases
de alta
prevalencia.

Contacto reciente
TBC bacilfera.

Residentes y
empleados de
centros de salud.

Transplante de

Personal

Reaccin 15
mm de
induracin

Pacientes sin
ninguno de los
criterios
anteriores.

TBC: Tratamiento.

Principios Bsicos:
Asociacin

de drogas. Monoterapia
produce resistencia.
Frmacos usados en dosis apropiadas.
Frmacos deben ser tomados
regularmente.
Tratamiento prolongado.

Drogas bactericidas,
bacteriostticas y esterilizantes.

TBC: TratamientoResistencia.

Capacidad natural de desarrollar mutaciones


espontneas a los frmacos y adaptar su
metabolismo a las caractersticas del medio.

Clasificacin:

Primarias: mutacin espontnea del germen en


pacientes que no han recibido ningn tratamiento
antituberculoso.
Secundarias o adquiridas: pautas de tratamiento
incorrectas: monoterapias, dosis insuficientes o
Resistencia, es de tipo cromosmico, definitiva, e
tto. irregulares.
irreversible y prdida de la eficacia del frmaco
para toda la vida del paciente.
Es necesario asociar en las pautas de tratamiento

TBC: Tratamiento:
Drogas

Bactericidas:
HIN

(isoniazida).
RMP (rifampicina).
SM (estreptomicina).

Destruyen de forma rpida las micobacterias en


crecimiento activo y evitan el desarrollo de
resistencias, en presencia de los tres
frmacos.

Bacteriosttico:
EMB

(etambutol)

TBC: Tratamiento:
Drogas

Esterilizantes:
Pz (Pirazinomida*).
RMP (rifampicina).
HIN (Isoniazida).

Administrados durante un tiempo


prolongado eliminan los bacilos
intracelulares persistentes y que
estn en lesiones caseosas. De esta
accin depender el porcentaje de

TBC: Tratamiento
Frmaco

Dosis Diaria
Adulto
(mg/Kg)

Dosis
Diaria
Mxima
(mg)

Efectos
Secundarios.

300

Neuritis perifrica,
hepatitis,
hipersensibilidad.

Rifampicina

10

600

Hepatitis, fiebre,
prpura, vmitos.

Pirazinamid
a

15- 30

2.000

Hepatotoxicidad,
hiperuricemia,
artralgia, rash
cutneo, molestias
G-I.

Estreptomici
na

10- 15

Isoniazida

750- 1.000 Afectacin VIII

par,
nefrotoxicidad.

TBC: Tratamiento
1 Fase:
HIN
RMP
50
Dosis
PZ
Diaria
EMB

2 Fase:
HIN
Dosis
x

32
2 veces

RMP
Las dosis deben ser ajustadas
segn: peso,
semana

embarazo (no SM), hepatotoxicidad (HINRMP), Funcin renal (SM).


VIH, silicosis tratamiento se prolonga a 1 ao.

TBC: Tratamiento.

Frmacos 2 Lnea:

Mayor toxicidad; menor accin


teraputica.

Capreomicina.
Kanamicina.
Etionamida.
cido- Aminosaliclico.
Cicloserina.

TBC: Tratamiento:
Conceptos.

Abandono: inasistencia al tratamiento 1 mes . Al volver


se le practica baciloscopa. Si B (+), se reinicia el
tratamiento desde 0 ; si B (-), se contina el tratamiento
como estaba.

Fracaso:
Si

la B(+) despus del 4 mes.


2 meses sucesivos B (+) despus de haber
negativizado por 2 meses.

Todos los fracasos deben confirmarse con un


cultivo, ya que la eliminacin puede ser de bacilos
Recada: despus de terminar el tratamiento en
muertos.
cualquier control aparecen 2 B(+) sucesivas.
Debe confirmarse con cultivo.

A todo paciente tratado por un mes se


le debe pedir un cultivo con

TBC: Criterios de
Hospitalizacin.

Gran CEG( fiebre alta).


Hemoptisis.
Reacciones txicas a drogas,
fracasos y multirresistencias (a ms
de 2 drogas).
Casos sociales.
Paciente VIH.
Aislamiento
Respiratorio.

Complicaciones

Hemoptisis moderada o masiva que


puede precisar un tratamiento
quirrgico urgente.
Neumotrax (0,6-1%).
Bronquiectasias.
Colapso del lbulo medio.
Empiema o fstula broncopleural.
Insuficiencia Respiratoria (en casos
de destruccin extensa del parnquima).

Reflexionemos
.......
Si
nos
dejamos
llevar
continuamente por un genuino
espritu de medicina preventiva; si
aprovechamos
la
experiencia
adquirida en la lucha contra otras
pestilencias y nos proponemos
desterrar el mal de raz, no cabe
duda de que acabaremos por ganar
la
batalla
contra
la

Tuberculosis mata una persona en el mundo cada 15


segundos

MUCHAS
GRACIAS