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PRESENTACIN DE CASO

CLNICO

ALVA SAAVEDRA MARLON


MR ANESTESIOLOGIA -INSN

DATOS DEL PCTE

SPM
26 AOS
FEMENINO
NACI EN ABANCAY
PROCEDE DE LIMA
INTRUCCIN SUPERIOR

AMA DE CASA
CASADA
FECHA INGRESO: 04/03/16

HISTORIA MEDICA ANTERIOR


LES (2007)
ERC V HD POR NEFROPATIA LUPICA (2011)
HTA (2008)
ITU (2016)
2 ABORTOS INCOMPLETO (LEGRADO UTERINO)

MEDICACIN HABITUAL
Acido flico 1 mg c/24h
Metildopa 500 mg c/8h
Nifedipino 30 mg c/12h
Eritropoyetina 3v/sem
Prednisona?
Perfil familiar: padres y hermanos: aparentemente sanos

ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 7 MESES; INSIDIOSO; CURSO: PROGRESIVO
SINTOMAS PRINCIPALES: DEPOSICIONES LIQUIDAS Y DOLOR ABDOMINAL
RELATO CRONOLOGICO:
Paciente refiere que hace 7 meses presenta deposiciones liquidas (4 a 5 cmaras)
s/moco, s/sangre que remitan con la administracin de ATB (ciprofloxacino). El cuadro
clnico se presentaba cada mes aproximadamente (1 a 2 episodios).
Hace 1 mes presenta mismos sntomas, acompaado de dolor abdominal tipo clico en el
epigastrio de frecuencia diaria (4 a 5 cmaras diarias) sin moco, sin sangre.
Refiere perdida de 2 kg de peso en el ultimo mes.

EXAMEN GENERAL Y FISICO


Apetito y sed conservado, Anurica, Deposiciones liquidas (4 a 5/da)
T: 36.5 C; Pulso: 75 x; PA: 130/80 mmHg; Peso: 55 kg, Talla: 160
Despierta, LOTEP, ventilando espontneamente sin apoyo oxigenatorio, AREG, AREH,
AREN, colaboradora a la evaluacin, piel tibia, con mucosas hidratadas, estras en
muslos, abdomen y brazos, sin edemas.
Cabeza: normocefalo
Trax y pulmones: simtricos, sin tirajes, MV pasa bien en AHT, no roles
ACV: RC R y R, no soplos.
Abdomen: RHA (+), gravdica, no dolor, no masas.

PERFIL BIOQUIMICO
CREATININA
8
6.8

7
6.3
6
5

5.6
4.9

4.5

4.3

11

12

4.54

4.53

18

19

4
3
2
1
0
SIETE

NUEVE

17

CREATININA - MARZO

21

PERFIL BIOQUIMICO
GLUCOSA - MARZO
120
102
100
8070

65

69

68

65

62

64

19

21

60
40
20
0
7

11

12

17

GLUCOSA - MARZO

18

PERFIL BIOQUIMICO
UREA - MARZO
140
116

120
96
100

90

88

80

95
79

88
62

60
40
20
0
7

11

12

17
UREA - MARZO

18

19

21

ELECTROLITOS
SODIO - MARZO
140

139

139
138
137

136

136
135
134
134
133

135
134
133

133

11

133

132
131
130
7

12

17
SODIO - MARZO

18

19

21

ELECTROLITOS
POTASIO - MARZO
3.6

3.5

3.5
3.4
3.3
3.22
3.2

3.27
3.21

3.2

3.21

3.19
3.12

3.1
3
2.9
7

11

12

17

POTASIO - MARZO

18

19

21

PERFIL DE COAGULACIN
TP: 10.47 SEG (VN: 10-13)
TTPA: 33.34 SEG (VN: 25-37)
FIBRINOGENO M: 348.30 mg/dl (VN: 200-400)
DIMERO D: 0.71 ug/ml (VN: < 0.55)
ANTICOAGULANTE LPICO
RUSSELL (DRVV): LA1 34.6 SEG (VN: 33-45)
RUSSELL (DRVV)-PNP: NEUTRALIZACIN CON PLAQUETAS LA2 31.2 SEG
(31-38)
RAZN LA1-LA2: 1.11 (0.9 1.27)

07/03/16
ANTICARDIOLIPINA SCREEN (IgG/M/A): NEGATIVO
17/03/16
ANCA: MPO (IgG): 1440 NEGATIVO (<= 20 u negativo, 20-30 u positivo debil, 30 u positivo
moderado)
ANCA: PR3 (IgG): 2.048 NEGATIVO
18/03/16
ANA: ANTICUERPOS ANTINUCLEARES: NEGATIVO
HIV: NEGATIVO
Acs. Antiperoxidasa < 10 (VR: < 35)
Proteina C reactiva: 0.1 (VR: 0.00 0.50)

COMPLEMENTO SERICO C3 Y C4
07/03/16

HEMOGRAMA

07/03/16

HEMOGRAMA 09/03/16

HEMOGRAMA

11/03/16

COPROCULTIVO

EXAMEN PARASITOLOGICO

PERFIL TIROIDEO

ECO ABDOMINAL 19/03/16

ECO TIROIDES

DIAGNOSTICOS

DIARREA CRONICA
GESTANTE DE 19 SS
ERC V HD
HEPATOESPLENOMEGALIA
ANEMIA
TROMBOPENIA

DILISIS INTENSIVA
Es sabido que el aumento del tiempo de dilisis prolonga la gestacin, por lo
que resulta en nios con mayor peso al nacer, mejora las posibilidades de vida y
disminuye las complicaciones a largo plazo.
Resultados publicados por Hou mostraron que mujeres embarazadas que se
dializaban ms de 20 horas semanales tenan recin nacidos de mayor peso y
edad gestacional. Dos estudios indicaban que se debera dializar a las pacientes
lo mximo posible y al menos 24 horas semanales.
La hemodilisis nocturna tendra las siguientes ventajas: permitira un mayor
aclaramiento de molculas de pequeo y mediano peso molecular, y
mejorara el control de los perfiles metablico, electroltico, del fsforo, de la
volemia y la tensin arterial.

NITRGENO UREICO MATERNO


Varios estudios retrospectivos y casos clnicos aislados han documentado el
aumento de la supervivencia neonatal en mujeres que presentaban
niveles de nitrgeno ureico (BUN) menores de 50 mg/100 ml.
Pero Asayima et al., en un trabajo restropectivo con 28 pacientes
embarazadas en hemodilisis, demostraron por primera vez que niveles mas
bajos de BUN maternos se asocian con mayor peso al nacer y mayor
edad gestacional.
Se recomienda mantener los niveles de BUN predilisis por debajo de 50
mg/100 ml.

FLUJOS Y TIPO DE MEMBRANAS

Se recomienda utilizar dializadores nuevos, no reciclados, de alta biocompatibilidad y


funcionalidad.
Se prefiere una membrana de menor superficie combinada con un aumento del tiempo
de dilisis para minimizar prdidas excesivas de lquido y evitar episodios de
hipotensin y cambios bruscos en la osmolaridad.
Respecto al flujo, en cinco estudios se utilizaron flujos del lquido de dilisis de entre
500 y 700 ml/min, y slo en uno flujos bajos.

ANEMIA
Para conseguir los niveles de hemoglobina deseados de 10-11 g/ 100 ml en estas
mujeres (hematocrito en cifras de 30-35%), se deben aumentar las dosis de
eritropoyetina entre un 50 y un 100%.
Se sabe, adems, que la anemia en el embarazo se asocia con aumento en la
incidencia de partos pretrmino, lo que resulta en mayor mortalidad infantil.
Asamiya et al. analizaron a 24 pacientes embarazadas en hemodilisis y
demostraron una correlacin positiva entre la hemoglobina materna y las
gestaciones exitosas.
Respecto a la eritropoyetina, su uso durante el embarazo ha demostrado ser seguro,
no
documentndose
incremento
de
la
presin
sangunea
ni
teratogenicidad.

ANTICOAGULACIN

La heparina no atraviesa la placenta ni tampoco es


teratognica; ha de usarse para evitar que se coagulen los
acceso.
Se debe utilizar en todas las pacientes, salvo las que cursan con
sangrado activo.
La cumarina est contraindicada en estas pacientes.

BAOS
El potasio del bao se debe incrementar a 3 o 3,5 mmol/l para evitar
hipokalemia.
Los niveles de electrolitos deben monitorizarse semanalmente.
Con respecto al bicarbonato, Hou recomienda concentraciones bajas en el
dializado (25 mEq/l). Segn su experiencia, la hemodilisis frecuente podra resultar
en una transferencia excesiva de lcalis a la madre, generando alcalemia.
La dilisis ms frecuente tambin puede llevar a hiposfosfatemia. Debido a que
aadir fsforo al dializado puede resultar complicado, se indica o bien tomar
suplementos por va oral o bien aumentar el aporte de ste en la dieta.
Con hemodilisis diaria y bao de calcio de 3,5 mEq/l puede ocurrir una
hipercalcemia, por lo que se prefiere un bao con calcio de 2,5 mEq/l y
suplementacin oral con 1-2 g de carbonato clcico.