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Crisis Convulsiva

Primeros Auxilios

Historia

400 aos A.C. : Enfermedad sagrada,


castigos de los dioses. Hipocrates: se
origina en el cerebro, como todo el
comportamiento y/o conducta.

1875: H. Jackson: Enfermedad


proveniente de un trastorno elctrico
cerebral.

Siglo XX : EEG, drogas antiepilpticas,


TAC, RMN

Tratamiento

50 millones de epilpticos en el mundo.

Ms de la mitad de los pacientes no


estn tratados o reciben tratamiento
inadecuado. Este % es mayor en los
pases en desarrollo.

Epilepsia:
Enfermedad crnica de diversas etiologas, caracterizada por
la ocurrencia de 2 o ms crisis, en general recurrentes y no
provocadas
Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE):
Enfermedad cerebral caracterizada por una alteracin y/o
predisposicin sostenida a generar crisis y por sus
consecuencias neurobiolgicas, cognitivas y psicosociales.
La definicin de Epilepsia requiere de la ocurrencia de al
menos 1 crisis.

Epilepsia:
Prevalencia:
Crisis nica: 10%
Crisis recurrentes: 1%
Primera enfermedad neurolgica en nios
Segunda enfermedad neurolgica ms comn
en adultos
Mayor incidencia en el primer ao de vida y luego de
los 60 aos

Definiciones
Crisis convulsiva:
Evento generado por una alteracin transitoria
de la funcin cerebral debido a una descarga
neuronal anormal, excesiva y sincrnica, con la
consiguiente
expresin clnica.

Sndrome epilptico:
Constitudo por la agrupacin de: tipo de crisis,
patrones EEG, edad de comienzo, pronstico,
antecedentes familiares, severidad, etc

Etiologa de crisis convulsivas

Sintomtica aguda

Crisis asociadas a enfermedad aguda dentro de los


7 das del comienzo de la misma
- Anoxia/hipoxia
- Infecciones (SNC, sepsis)
- ACV isqumico, hemorrgico
- Trastornos electrolticos
- Hipoglucemia/Hiperglucemia
- Insuficiencia renal, heptica
- Txicos, frmacos
- Alcohol
- Trauma encefalocraneano

Etiologa de crisis convulsivas

Sintomtica remota

Crisis sin un factor precipitante agudo, con


historia de
enfermedad del SNC temporalmente remota a la
ocurrencia de la crisis
- Accidente cerebrovascular
- Meningitis/encefalitis
- Malformaciones vasculares
- Malformaciones congnitas del SNC
- Tumores, abscesos, quistes
- Secuelas postraumticas
- Lesiones cicatrizales, gliosis
- Atrofia difusas/localizadas

Etiologa de crisis convulsivas


Idioptica:
Sin causas identificables agudas o remotas,
probable carga gentica.

Criptognica:
Sin causa identificable, pero con elementos
clnicos, historia evolutiva o antecedentes
que sugieren causa subyacente.

Tipo de crisis convulsivas

Parciales:
Complejas

Simples

generalizacin
secundaria

Generalizadas

Tipo de crisis convulsivas

Caractersticas de las crisis parciales


simples

Actividad anormal que se origina en una regin


focal de la corteza cerebral
Sin prdida de la conciencia
Signos o sntomas variables de acuerdo al rea
cerebral involucrada en la descarga: Motores,
sensitivos, sensoriales, psquicos, vegetativos
Puede no estar presente una anormalidad en el
EEG
Puede evolucionar hacia una crisis parcial
compleja
o generalizada

Tipo de crisis convulsivas

Caractersticas de las crisis parciales


complejas

Actividad anormal que se origina en una regin


focal de la corteza cerebral
Aura (Crisis parcial simple)
Perdida de conciencia o distintos grados de
ruptura de contacto
Anormalidad focal en el EEG
Duracin 1 a 3 minutos
Automatismos, movimientos repetitivos o
comporta
miento sin un objetivo especfico, mirada fija
Amnesia del episodio
Perodo postictal con confusin y recuperacin
gradual

Tipo de crisis convulsivas


Caractersticas de las crisis
generalizadas

Compromiso de ambos hemisferios


cerebrales
Alteracin de la conciencia, salvo en las
crisis mioclnicas
Ms frecuentes en nios
Causa gentica
Semiologa: Ausencias, tnicas, clnicas,
tonico-clnicas, mioclnicas, atnicas

Tipo de crisis convulsivas

Caractersticas de las crisis


tnico-clnicas generalizadas

Sin prodromo
Prdida de la conciencia
Patrn ictal: 1 a 3 minutos
Cada, si la persona no est acostada
Fase tnica
Apnea, cianosis
Fase clnica
Maceracin lingual
Incontinencia de esfinteres, salivacin, broncorrea
Periodo postictal y recuperacin gradual (10 a 30)
min

Tipo de crisis convulsivas


Caractersticas de las crisis
de ausencia

Prdida breve de conciencia (5 a 20 segundos)


Suspencin temporal de la actividad
Mirada perdida
Manifestaciones mioclnicas sutiles: Parpadeo
movimientos faciales menores
Automatismos simples en crisis de duracin ms
prolongada
Recuperacin inmediata sin efecto postictal

Crisis convulsivas : Diagnstico


diferencial
Eventos paroxsticos no epilpticos

Eventos paroxsticos no epilpticos

Sncope
Movimientos anormales
Migraa
Sndrome confusional
Amnesia global transitoria
Accidente cerebrovascular
Patologa del sueo
Ataques paroxsticos de la
esclerosis mltiple: Crisis tnicas
Patologa psiquitrica

Crisis convulsivas : Diagnstico


diferencial

Crisis epilptica
Recurrente

Amnesia GT
Episodio nico

Dura pocos minutos

Hasta 12-24 hs

Ruptura de contacto

Sin amnesis retrgrada Amnesia global

Varios desencadenantes

Preguntas repeti
das y reiteradas

Ejercicio (20%)
Tensin emocional Ninguno

Crisis convulsivas : Diagnstico


diferencial
Signo
Crisis epilptica

Sncope__
___
Prodromo Aura Oscurecimiento visin
Oscurecimientocompleta, frecuente
visin poco frec
Acfenos
Postura
Cualquiera
Posicin de pi
Al incorporarse
Comienzo Sbito
Lento
S. Vitales Taquicardia Pulso lento, palidez
HTA, cianosis hipotensin, sudoracin
Sist motor Tonico, clnico
Inmovilidad, clonas, mio
mioclnico, macera clonas + cortas y suaves
con lingual frecuente
m. Lingual muy rara
Recuperacin Gradual. Independiente Rpida. Especialmente
de la posicin corporal
en posicin supina

Crisis convulsivas : Diagnstico


diferencial
Crisis epilptica Sd confusional
Comienzo sbito Gradual
Duracin: minutos Horas a das
Igual distribucin en
Horas vespertina
el da y la noche
Automatismos
Automatismos simples
y complejos simples

Mejora con
benzodiazepinas No mejora

Manejo inicial de crisis convulsivas


Situaciones que motivan la concurrencia a la
sala de emergencias

Primera crisis
Crisis recurrentes o cluster en
pacientes epilpticos conocidos
Crisis epilpticas en pacientes
internados por patologa
extraneurolgica
Status epilptico

Status epilptico
Es una emergencia neurolgica con una
significativa
Morbimortalidad que requiere de un diagnstico y
tratamiento precoz para evitar potenciales
complicaciones sistmicas y dao neuronal

Incidencia: 60 casos por 100.000 hab por ao

Prevalencia: mayor en menores de 1 ao y


mayores de 60 aos

Status epilptico
Definicin

Cualquier tipo de crisis epilptica con una


duracin igual o mayor a 30 minutos

Crisis intermitentes entre la cuales no se


recupere el estado total de conciencia con
duracin igual o mayor a 30 minutos

Status elctrico, sutil o no convulsivo:


Actividad electroencefalogrfica ictal continua
con duracin igual o mayor a 30 minutos sin
evidencia clnica de crisis. El paciente suele
estar en coma o con un cuadro confusional.

Status epilptico

Etiologa:
Sintmatico agudo
Sintomtico remoto
Idioptico

Mortalidad:
Global: 22-26%
Nios: 3%
Mayores de 60 aos: 38%
Mayores de 80 aos: 50%

Status epilptico

Factores pronstico
Edad
Etiologa
Tipo de status epilptico
Duracin del status
Fase evolutiva en la que se instaura el
tratamiento
Complicaciones y enfermedades asociadas

Status epilptico:
Complicaciones

Autonmicas y cardiovasculares : Arritmias, hipertensin


hipotensin, insuficiencia respiratoria, hipertermia, edema
pulmonar, broncoaspiracin, shock cardignico

Metablicas: Hipoglucemia, hiponatremia, acidosis lctica,


Disfuncin heptica y renal, deshidratacin, pancreatitis

Cerebrales: Hipoxia/isquemia, edema, trombosis venosa,


hemorragia, encefalopata, trastornos mnsicos, afasia

Otras: Coagulacin intravascular, rabdomiolisis, fracturas,


tromboflebitis, infecciones respiratoria, urinaria, piel

Status epilptico

Diagnstico diferencial
Encefalopatas o coma metablico
Encefalopata txica
Somnolenncia postictal
Efecto de drogas antiepilpticas
Afasia por lesin focal cerebral
Migraa
Catatona
Psicosis
Amnesia global transitoria
Crisis psicgenas

Manejo de crisis en pacientes


epilpticos conocidos
Causas

No cumplimiento del esquema teraputico


Dosis insuficiente
Frmaco inadecuado para el tipo de crisis
Intercurrencia clnica
Presencia de efectos adversos de Drogas AE
Factores desencadenantes y/o precipitantes
Historia natural del sndrome epilptico

Manejo de crisis en pacientes


epilpticos conocidos
Conducta

Tomar historia de enfermedad epilptica


Bsqueda de factor desencadenante agudo: laboratorio,
dosaje de DAE, etc
Si hubo trauma de crneo: TAC de cerebro con ventana
sea, Rx columna cervical
Indicacin de internacin
Postictal prolongado, TEC, politraumatismo, embarazo,
requerimiento de medicacin I.V
Descompensacin de enfermedad concomitante
Correccin de efectos adversos de las DAE:
Hiponatremia,
ataxia, vmitos

Qu se debe hacer cuando alguien en su


presencia sufre una crisis epilptica?:
Mantngase calmo y trate de calmar
a los dems.
Ponga algo blando debajo de la
cabeza de la persona y evite que se
golpee.
Despeje el rea de objetos peligrosos
con los que la persona pueda
lastimarse.

Afljele la corbata, si la usa, la


camisa o cualquier otro impedimento
alrededor del cuello.
Busque alguna identificacin mdica.
Dele vuelta suavemente, colocndola
de costado para que la saliva fluya y
no
entorpezca
la
respiracin:
posicin de reposo

No ponga nada en la boca.


No le tome la lengua
cuchara ni ningn objeto
existe peligro de que se
lengua.

con una
duro. No
trague la

No trate de hacerla volver en s


echn-dole agua encima o dndole
de tomar agua.

No la agarre para mantenerla quieta.


Qudese a su lado hasta que la respiracin se normalice y la persona se
haya recuperado.
Dgale a las otras personas que es
epilepsia
y
no
drogas
o
alcoholizacin.

Crisis psicogenas

Duracin prolongada (> 5 min )


Crisis frecuentes pese a niveles
teraputicos de anticonvulsivantes
Movimientos bilaterales con
preservacin de conciencia
Semiologa cambiante
Precipitadas por stress
Comorbilidad psiquitrica

Lorazepam vs Diazepam

Mayor duracin accin (lorazepam 414 hrs vs 20 min diazepam)


Menor necesidad de intubacin y VM
en pacientes tratados con
lorazepam( J. Emerg. Med. 1991)
Menor necesidad de repetir dosis: 3%
lorazepam vs 31% diazepam (Devel
Med and Child. Neurol.1995)

Midazolam
Utilidad en SE refractarios(DZP-FNTFNB)
Escasa depresin cardiorrespiratoria
Menor necesidad de intubacin y VM
Permite uso intramuscular

(Crit Care Med 1992-1993-1994, Pediatric Neurology 20(4) 1999, Journal of


Child Neurology 13(12) 1998)

Anticonvulsivantes
Efectos Colaterales

HIPOTENSION
Fenobarbital 34%
Diazepam+ fenitona 32%
Fenitona 27%
Lorazepam 26%
(Multicenter VA Cooperative IV-AED
study. Treiman et al 1998)

Anticonvulsivantes
Efectos Colaterales

HIPOVENTILACION
Diazepam+ Fenitona 17%
Fenobarbital 13%
Lorazepam 10%
Fenitona 10%
( Multicenter VA Cooperative IV-AED
study. Treiman et al 1998)

Esquema teraputico
SE

Lorazepam bolo de 4mg( 0.1mg/kg IV)

Fenitona 20 mg/kg a 50 mg/min (y/o


Fenobarbital 20 mg/kg a 100 mg/min)

Midazolam 0.1-0.3mg/kg IV (carga)

0.05-0.5mg/kg/hr (mantencin)
Propofol 1-2 mg/kg ->2-10 mg/kg/hr
(mantencin)