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PERINATOLOGIA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA RIOJA


CATEDRA DE PEDIATRIA
Prof. Dra. SONIA FRACK

DIAGNOSTICO PRENATAL
Screening poblacional
Alfa feto protena ( 15 sem de gestacin)
Test diagnsticos
Amniocentesis ( 16 sem de gestacin)
Biopsia corionica
Cordocentesis
ECOGRAFIA
12 sen de gest.--- FPP
20 sem de gest.---- anomalas fetales

El 1 trimestre es el momento adecuado para la


evaluacin de la edad gestacional.
La DBP, la LF y la CA tambin pueden medirse a
partir de las 10 semanas de gestacin usando
transductores endovaginales de alta resolucin,
pero su precisin no supero la de la LEM.

Grupo Sanguneo y Factor RH


Serologa TORCHS en el 1 y 3 trimestre.

FACTORES DE RIESGO
Antes del parto:
-

Diabetes materna
HTA inducida por el embarazo
HTA crnica
Anemia
Isoinmunizacion
Muerte fetal o neonatal previa
Metrorragia en el 2 trimestre del embarazo
Infeccin materna
Enfermedades cardiacas, neurolgicas,
pulmonares, renales y de tiroides.
Polihidramnios y oligohidramnios

Rotura prematura de membrana


Embarazo postrmino
Gestacin mltiple
Discrepancia en los datos con respecto al tamao
fetal
Madre previamente medicada con litio, magnesio,
bloqueantes adrenrgicos
Drogadiccin materna
Malformacin fetal
Disminucin de la actividad fetal
Embarazo no controlado
Edad materna menor de 16 aos y mayor de 35
aos

Durante el parto:
-

Cesara de urgencia
Forceps, vacum
Parto prematuro
Trabajo de parto precipitado
Corioamnionitis
Rotura prolongada de membranas ( > de 18 hs )
Trabajo de parto prolongado ( > de 24 hs )
Periodo expulsivo prolongado ( > de 2 hs )
Bradicardia fetal
Patrones alterados en el monitoreo de la FC fetal
Hipotona y polisistolia uterina
Administracin de narcticos a la madre dentro
de las 4 hs previas al parto.
Liquido amnitico meconial

Prolapso de cordn
Placenta previa
Abruptio placentae
Anestesia general

Luego del parto:


-

Cardiopata congnita
Neumotrax espontneo
Hidropesa
Malformaciones pulmonares
Sndromes genticos
Malformaciones renales

VARIABLES ASOCIADAS CON EL PARTO


PRETERMINO Y CON BAJO PESO AL NACER
VARIABLES
PREEXISTENTES

VARIABLES INSTALADAS EN
EL EMBARAZO ACTUAL

Clase social baja


Analfabetismo,escolaridad
insuficiente
Edad < 18 y > 35 aos
Largas jornadas laborales
Nulipara o gran multipara
Talla < 1,50 cm
Peso corporal ant. < 45 kg
Partos previos pretermino o
PEG
Intervalo intergenesico corto
Anomalias uterinas

Embarazo mltiple
Hipertensin.
Proteinuria
Acortamiento del crvix
Contractibilidad uterina aumentada
Cervico vaginitis
Infeccin uterina, otras infecciones.
Hemorragia de 2 mitad
Hidramnios
RPM corioamnionitis
Fumadora en la gestacin
Iatrogenia

MALFORMACIONES FETALES ASOC.A


POLIHIDRAMNIOS U OLIGOHIDRAMNIOS
POLIHIDRAMNIOS

OLIGOHIGRAMNIOS

Anencefalia ( aprox. En un 20
% de los casos )
Meningocele y encefalocele
Atresia esofgica o duodenal
Estenosis pilrica
Sndrome de Klippel- Feil
Fisura palatina y labio leporino
Acondroplastia
Hernia diafragmtica
Alteraciones mltiples
( excluido el sistema nervioso
central )

Agenesia renal
Displasia ureteral
Atresia ureteral
Hipoplasia pulmonar
Amnios nudoso

EVALUACION DEL ESTADO DEL RECIEN


NACIDO
Para evaluar si va a reanimacin:
- FR ( esfuerzo respiratorio )
- FC ( pulso del cordn )
- Color
Luego evalo con el APGAR al 1 min. y a los 5, la
vitalidad y adaptacin del neonato al medio
extrauterino.

APGAR
SIGNO

FC
Respiracion

Ausente < de 100


Ausente Lenta
irregular

Tono muscular

Flccido
Alguna flex.

2
+ 100
buen llanto

Mov. Activos

de miembros

Respuesta a la Sin
introduccion de respues Mueca
una sonda
ta
nasogastrica
Color

Azul
plido

Cuerpo
rosado,extre
midades
azules

Tos o
estornudos

Completa
mente

MECANISMO DE ADAPTACION
Los pulmones se expanden y se llenan de aire con
las primeras respiraciones. El liquido es absorbido
por el tejido pulmonar y reemplazado
paulatinamente por aire.

Se incremente la presin sangunea sistmica, lo


que provoca un aumento de la presin en la
aurcula izq. Que motiva, casi siempre en la
primera hora, el cierre funcional del foramen oval.
Como el resultado de la distensin y el incremento
de oxigeno hmedo y tibio en los alvolos se
produce vasodilatacin pulmonar, con la
consiguiente reduccin de la presin en ese
circuito. Hay entonces un incremento del flujo
sanguneo hacia los pulmones con la posterior
disminucin del flujo sanguneo a travs del
Conducto Arterioso, que comienza a contraerse y
se cierra funcionalmente dentro de las primeras
12 hs de vida

EXAMEN FISICO PARA ESTIMAR EDAD


GESTACIONAL
CARACT. FISICAS
Pliegues plantares
Orejas

HASTA 36
37-38 INPRETERMINO TERMEDIO
Solo 1/3 ant 2/3 ant

Fcilmente
Deformable
Pelo
Fino y
aglutinado
Escroto peq.
Genitales
Pocas
masculinos
arrugas,
testculo alto
Labio mayor
Genitales femeninos rudimentario
labio menor
sobresaliente
No palpable
Nodulo mamario

39 O MAS
TERMINO
Toda la planta
Indeformable
Grueso e
individualizable
Escroto colgante, abundante
arrugas,
testculo bajo.
Labio mayor
cubren casi
por completo
labio menor

Relacin peso / EG

RNT/ PAEG 38 a 42 sem/ 3kg a 4kg


RNPOST/ PAEG mayor a 42 sem
RNT/ GEG mayor a 4kg
RNT/PEG menor a 2,5kg
RNPret Limite/ PAEG 37sem.
RNPret/ PEG
RNPret Extremo
Peso insuf. 3 a 2,5kg

ASFIXIA
La asfixia es el estado caracterizado por la
combinacin de: hipoxemia
hipercapnia
acidosis metablica
Cuando el feto o el recin nacido sufre deprivacin
de 02 por un tiempo determinado se produce una
serie de eventos.
Se trata de una apnea primaria si el pte presenta:
- Un periodo inicial de respiraciones rpidas.
- La FC y el tono musc. Comienzan aumentar y
luego disminuye gradualmente

si la asfixia continua:
- Aparecen respiraciones profundas y jadeantes
(gasping )
- La FC y el tono mus. Disminuyen aun mas.
- Cae la presin sangunea y se interrumpe la
respiracin.
Este evento se denomina apnea secundaria.

En la apnea primaria el RN suele responder a la


estimulacin tctil y a la exposicin al O2.
En la apnea secundaria si el RN no responde a la
estimulacin tctil se deber iniciar rpidamente
la ventilacin con presin positiva ( VPP).

EVALUACION DE LA RESPUESTA AL
PACIENTE.
Cada paso de la reanimacin requiere la evaluacin
del neonato es decir que debe requerir la
siguiente secuencia: evaluar
decidir
actuar

No obstante la evaluacin y la intervencin deben


ser procesos simultneos, en especial si hay dos
personas. Por que cambia en pocos segundos.
Repasando. Tener en cuenta:
- meconio: presente en el liquido amnitico o piel
del RN. Requiere aspiracin de la boca en la sala
de partos siempre y segn su vitalidad, aspiracin
traqueal con pasos avanzados de reanimacin.
- Respiracin y llanto: evidentes al mirar el trax
del RN si presenta respiraciones irregulares
requiere igual intervencin que la apnea.
- Tono musc.: el RN vigoroso esta activo y sus
extremidades estn flexionadas.
- Color: cambia en pocos seg de azul a rosa. La
cianosis central (patolgico) por oxigenacin
deficiente se evidencia en tronco, labios, lengua.
Hay que recordar que la acrocianosis (pies y
manos ) es considerada normal en el RN

PUNTOS BASICOS DE LA REANIMACION


Prevenir la perdida de calor y evitar la hipotermia.
Verificar la posicin correcta del RN
Liberar la va area
Proveer estimulacin tctil y evitar una nueva
perdida de calor.
Posicin del RN
Evaluar los signos vitales
Ventilar con bolsa y mascara
Realizar masaje cardiaco
Efectuar
Intubacin endotraqueal
Administrar medicacin

El RN debe ser colocado bajo una fuente de calor


radiante. Se debe evitar cubrirlo con compresas
que impidan su observacin completa y un
exceso de calor sobre la piel.
Es necesario colocar al RN en decbito dorsal con el
cuello ligeramente extendido. Esta posicin coloca
en la misma lnea la faringe posterior, la laringe y
la trquea.

Hay que recordar que tanto la extensin exagerada


como la flexin del cuello restringen la entrada de
aire en los pulmones.

Si la ventilacin con bolsa y mascara se prolonga,


colocar una sonda nasofarngea para deprimir el
estomago que impide la expansin completa del
trax y evitar la posible regurgitacin del
contenido gstrico.

Esta tcnica de masaje tiene las ventajas que es


menos agotadora y se puede controlar mejor la
profundidad del masaje

El masaje con los dedos se realiza con el ndice y el


mayor o anular que comprimen. La otra mano
sostiene la espalda ( si el RN no esta sobre una
superficie firme). Esta tcnica es favorable para
un profesional con manos pequeas, un RN de
alto peso, y tener mejor acceso al cordn
umbilical, si fuera necesario canalizar.

MORBILIDAD ASOCIADA CON LA ASFIXIA


COMPROMISO

TRANSTORNO

CUIDADOS

RESPIRATORIO

Neumotorax,
neumonia, taquipnea,
Deficit surfactante,
aspiracion de meconio

CARDIO
VASCULAR

Hipotension arterial.
Hipertensin
pulmonar persistente

NERVIOSO

Apnea
convulsiones

Monitorizar la FC y la
sat. De O2. administrar
ATB- surfactante.
Mantener oxigenacion y
ventilacion adecuada.
Monitorizar la FC y la
presion arterial.
Administrar drogas
inotropicas y expansores
de volumen
Monitorizar la FC y la
saturacin de O2, iniciar
ARM ( si se requiere )
determinar glucemia y
electrolitos en sangre.
Evitar hipo/hipertermia.
Administrar
anticonvulsivantes

COMPROMISO

TRASTORNO

GASTROINTES
TINAL

Ileo
Enterocolitis
necrotizante

RENAL

DEL MEDIO
INTERNO

HEMATO
LOGICO

CUIDADOS

Mantener ayuno.
Administrar hidratacion
intravenosa, ATB,
alimentacion parenteral
total
Necrosis tubular aguda Controlar diuresis.
Equilibrio del agua y
medio interno.
Determinar electrolitos
sricos.
Hiponatremia.
Determinar: glucemia,
Hipoglucemia.
natremia, pH, gases en
Hipocalcemia. Acidosis sangre. Corregir si hay
metablica
alteracion.
Alteracion de la
Determinar hematocrito.
coagulacion. Anemia.
Eventualmente estudio
Trombocitopenia.
de la coagulacion
sangunea. Corregir si
hay alteracion.

LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL CON RN


DEPRIMIDO.
Significa: FC < 100 latidos por minuto
apnea o respiraciones escasas e
irregulares
hipotona o atona
Se deben seguir los siguientes pasos:
- aspirar boca y nariz antes de la salida de los
hombros
- Colocar al pte sobre una superficie firme y lisa,
bajo calor radiante
- Visualizar la glotis por laringoscopia o introducir
TET con boquilla adaptada para aspirar, sonda de
aspiracin.

A medida que se retira suavemente la sonda o el


TET se debe aspirar.
Mientras se realiza el proceso proveer oxigenacin
libre cerca de la boca del RN para minimizar la
hipoxia.

El proceso se puede repetir si es requerido hasta


que la FC del RN indique la necesidad de otras
maniobras de reanimacin.
Algunos autores le dan importancia a las
caractersticas del liquido meconial, si es espeso o
ligeramente teido, para decidir si se realiza la
aspiracin traqueal.
Sin embargo no existe evidencia de estudios clnicos
controlados, basados en la consistencia del liquido
amnitico, que justifique conductas diferentes.

Sndrome de dificultad
respiratoria
Quejido
Taquipnea
Aleteo nasal
Tiraje parcial o universal
Cianosis
Causas: EMH-DISTRESS TRANSITORIOHTP-NEUMONIA-SALAM- ALTERACION
DEL MEDIO INTERNO-CARDIOPATIASOBSTRUCCION DE LA VIA AEREA

CAUSAS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA Y ASOCIACIONES CLINICAS

OBSTRUCCIONES DE LA VA AREA:
Atresia nasal
Atresia de coanas
Sd. De Pierre Robin
Laringomalacia
Membrana larngea
Estenosis larngea o traqueal congnita
Parlisis bilateral recurrencial
Hemangiomas
Linfangiomas
Aspiracin masiva de meconio
PULMONARES:
Taquipnea transitoria
Aspiraciones
Neumonas
Enfisema lobar congnito
Malformacin adenomatoidea qustica congnita del
pulmn
Linfangiectasia pulmonar
Hemorragia pulmonar
Escapes de aire
Displasia broncopulmonar
Sd. De Wilson Wikity
Quilotrax
Derrames pleurales
Quiates pulmonares
Tumores intratorcicos
Hipoplasia pulmonar - Oligoamnios

CORAZN:
Cardiopats
Taquicardia supraventricular( hodropesa)
Insuficiencia cardaca
Ductus arterioso permeable
Isquemia transitoria del miocardio
Miocarditis virales
SHOCK
Hipovolmico
Sptico
Cardiognico
HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE DEL RECIN
NACIDO (ASFIXIA, MECONIO)
SISTEMA NERVIOSO
Parlisis de los nervios frnicos,
Enf. Werding Hofman
Parlisis recurrencial
Hemorragia intracraneana
Lesiones intracraneales congnitas
Asfixia perinatal
Apneas ( de cualquier etiologa)
OSTEOMUSCULAR:
Distrofia torcica asfixiante
Alteraciones diafragmticas
HEMATOLGICAS:
HTO. < 33-40% Y > 65%
METABLICAS:
Hijo de madre diabtica
Acidosis (aciduria orgnica, lactacidosis, glucogenosis
tipo I)
Hipotermia

ENFERMEDAD MEMBRANA
HIALINA dficit de surfactante

DEFICIT PRIMARIO PREMATUREZ: protena, fosfolpidos,


alvolo tipo II- 30-32 semanas, termina en las 34.
DEFICIT SECUNDARIO: NEUMONIA
DBT MATERNA
Asfixia
CLINICA:SDR, disminucin entrada de aire, RADIOLOGIA:
vidrio esmerilado, EAB, Ph <7.30/ 7.35, pO2 <80mmhg,
pCO2>40mmhg, luego se altera bicarbonato <15/18, exceso
de bases <3/5. se debe acompaar con el resto del medio
interno y hematocrito( que debe ser > de 40% en los
primeros das y >35% despus de los 7 das).
TRATAMIENTO: incubadora, O2 hmedo y tibio, hidratacin,
ATB.
ARM, Surfactante, segn grado de dificultad respiratoria.

TAQUIPNEA TRANSITORIA
DEL RN

Se debe a una reabsorcin demorada


del lquido pulmonar.
Se produce ms en los nacidos a
trmino por cesrea.
Clnica: taquipnea de + de 60rpxmin
con poco tiraje, acrocianosis.
Tratamiento: oxigeno H y T. Buena
evolucin en 24 hs.

MODIFICACIONES PARA LA TRANSICIN


FETO NEONATAL

Ligadura de cordn:
- desaparece circulacin placentaria
- aumento hormonal
Aumento de la resistencia vascular perifrica
Respiracin:
- aumento de la PO2 alveolar
- liberacin de sustancias vasoactivas
Descenso de la resistencia vascular pulmonar
Aumento (5 a 10 veces) del flujo pulmonar
Disminucin del lquido pulmonar:
antes del nacimiento, durante el trabajo de parto y despus del nacimiento, la
mayor parte es reabsorbido por la circulacin capilar
Ductus arterioso:
- flujo bidireccional o de izquierda a derecha
- cierre funcional: 10-18 hs.
- cierre completo (RN trmino): 10-12 das
Foramen oval:
cierre mecnico. El aumento del retorno venoso pulmonar a la aurcula
izquierda, aumenta la presin en AI.
Ductus venoso:
cierre entre el primero y sptimo da de vida

CLASIFICACIN ETIOLGICA DEL SINDROME DE HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE


AUMENTO DEL DESARROLLO DE LA MUSCULATURA
LISA DE LA VASCULATURA PULMONAR (HIPERTROFIA)
A. Hipoxia fetal crnica
- Retardo del crecimiento intrauterino
- Disfuncin placentaria
- Toxemia (gestosis hipertensiva)
- Hipoxemia materna

B.

C.

D.

A.
B.
C.
D.
E.
F.

Hipertensin arterial sistmica del feto


-Drogas maternas
- Compresin del cordn
- Alteraciones de la art. Renal
Constriccin intrauterina del ductus. Drogas
- Aspirina
- Indometacina
- Naproxen
Cardiopatas
DISMINUCIN DEL NMERO TOTAL DE VASOS
PULMONARES
Hipoplasia pulmonar congnita
Hernia diafragmtica
Quistes pulmonares
Drogas
Infecciones
Cardiopatis

A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
O.
P.

DISMINUCIN DEL FLUJO PULMONAR CON LECHO


VASCULAR NORMAL (CON O SIN
VASOCONSTRICCION)
Asfixia perinatal y postnatal
Sndrome de aspiracin
Obstruccin de vas areas
Patologa pulmonar
Infecciones (estreptococo)
Depresin del SNC (hipoventilacin)
Hiperviscosidad
Hipotermia(acidosis)
Hipovolemia
Hipocalcemia
Idioptica
Hijo de madre diabtica y post maduro
Miocardiopata (asfctica- viral)
Shock, Neumona
Trombosis (no bacteriana)
Microtromboe embolismo pulmonar

PRESENTACIN CLNICA

1- Antecedentes (pueden estar ausentes en lo


idiopticos)
2- Embarazo de trmino o postrmino
3- Cianosis y taquipnea (taquicardia)
4- Soplo (50%), choque de punta en ventrculo
derecho
5- Grandes variaciones de la PO2 en forma
espontnea
6- Rx de trax: parnquima variable;
cardiomegalia
7- ECG

TRATAMIENTO

Incubadora, oxigeno hmedo y tibio


para mantener una saturacin >86%
(halo o ARM)
Hidratacin parenteral 60 a 80
cc/kg/da flujo de glucosa
5,2mg/kg/min.
Alcalinizacin ph 7,45
Mantener una calcemia normal
Dopamina 3 a 5 mcg/kg/min.

NEUMONA

Sospechar cuando hay antecedente de lquido amnitico


con olor, fiebre antes o durante el parto, Ruptura de
membranas prolongada(>18 a 24 hs).
Grmenes: Listeria, Sstreptococo B hemoltico agalactie y
Gram negativos como Escherichia coli ,Klebsiella, Proteus,
Serratia.
Clnica: taquipnea, retraccin subcostal ,e hipoxemia
progresiva. crepitantes. Hipotensin arterial con acidosis
metablica progresiva, hipotermia y episodios de apnea.
RX: infiltrados bilaterales algodonosos y a veces presencia
de lquido en espacios pleurales.

Tratamiento: Ampicilina- Gentamicina

ALTERACION DEL MEDIO


INTERNO

HIPOGLUCEMIA < DE 30 /40MG%


(EN RNPT/ RNT respectivamente)
Hipocalcemia <de 7mg%.
Hiponatremia < de 135meq/lt.
Hipernatremia >de 145meq/lt.
Acidosis metablica
Hipomagnesemia