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CEREBRO VASCULAR

Enfermedad Cerebro-Cascular
3 causa de muerte.
1 causa de invalidez.
2 causa de hospitalizacion en mayores de 65 a.

Mortalidad
La mortalidad de los AVE depende de las distintas series y de los
distintos paises, siendo en general alrededor del 10-25%.

Enfermedad Cerebro-Vascular
INCIDENCIA

Existen pocos estudios poblacionales que estudien la incidencia


del AVE , pero los que existen especialmente en
paises desarrollados son coincidentes en demostrar que el 75% de
los casos ocurre en mayores de 65 a. La incidencia en la poblacion
general es de 150 casos por 100000 hbtes.
La incidencia es dependiente de la edad de la poblacion analizada
llegando a ser 300 casos por 100000 hbtes. en mayores de 75-80 a.

Enfermedad Cerebro-Vascular
FACTORES DE RIESGO

Edad

Obesidad

Hipertension Arterial

Tabaco

Diabetes Mellitus

Dislipidemia

Cardiopatia

Homocistinemia etc.
Geneticos

Enfermedad Cerebro-Vascular.
Desenlace.

15-25% de mortaliadad en el primer mes.


30% en el primer a
50% de los sobrevivientes es dependiente.
25% de los sobrevivients asume su vida previa.

Enfermedad Cerebro-Vascular.
Tipos de AVE

Crisis isquemicas transitorias 15-20%


Infartos Tromboticos

10%

Infartos Embolicos

30%

Infartos Lacunares

20%

70-80%

Infartos de origen no determ. 20%


Infarto de origen infrecuente

Hemorragicos ( IP-HSA)

5%

20-30%

Enfermedad Cerebro-Vascular.
CRISIS ISQUEMICA TRANSITORIA.

Son trastornos episodicos y FOCALES de la circulacion cerebral,


de comienzo habitualmente brusco, que producen alteraciones
neurologicas subjetivas y objetivas, de breve duracion
(generalmente
minutos) y con recuperacion completa dentro de las 24hrs. Son
predictores de infarto cerebral y del miocardio.
Las causas principales de CIT son: Ateroesclerosis carotidea y
vertebral, embolias cardiogenicas, diseccion carotidea o vertebral y
otras causas menos frecuentes.

Manifestaciones clinicas deCIT.


CIT CAROTIDEA
Amaurosis unilateral
Hemiparesia FBC
Hemiparestesia FBC
Afasia
Hemianopsia
Alexia,Agrafia
Desorientacion Esp.

CIT Vertebro-Basilar.
Ceguera
Hemianopsia
Hemi o cuadriparesia
Vertigo y Ataxia
Diplopia
Disartria, Disfagia
Amnesia Global Trans.

Manejo de las crisis isquemicas transitorias.

Estudio: TAC o RNM de Cerebro.


Eco-Doppler carotdeo.Angio-RNM oTAC.
Angiografia IA TAC

RNM

Estudio cardiologico: -ECG, HolterECG


-ECO Cardio T-T o T-E.
Estudio general: -glicemia, hemograma,etc.

Tratamiento:

Estenosis Carotidea > 70% Endarterectomia.


Estenosis Carotidea < 70% Antiplaquetarios.

Accidente Vascular Encefalico Isquemico.

Trombotico

Embolico

Lacunar

Causa Infrecuente.

Es importante diferenciar que tipo de ACV isquemico se trata ya


que el tratamiento depende de la etiologia en cuestion.
Ej: ACV de origen embolico cardiaco secundario a endocarditis
bacteriana tiene un tratamiento distinto a un ACV de origen
Trombotico.

Infarto Cerebral Trombotico.

Modo de inicio mas variable , con evolucion en escalera.


75% puede tener historia de CIT.
Edad avanzada, Diabetes, Hipert.Art.,Cardiopatia Coronaria.
Preponderancia a inciarse en el sueno o reposo.
Las manifestaciones clinicas especificas dependen de la arteria
afectada.

Infarto Cerebral Embolico.


1.

Clinicos
Comienzo instantaneo (en actividad) maximo deficit al
inicio.
Crisis convulsivas.
Embolia en otro territorio.
CIT previa poco frecuente.
Antecedentes de cardiopatia emboligena.

2. Tomografia
Infarto hemorragico.
Infartos corticales bilaterales.

Infarto Lacunar

Infarto pequeno ubicado en los ganglios basales, sustancia


blanca en region semi-oval, tronco cerebral.
Su tamano es de 1,5-2.0 cm.
Se deben en general a lipohialnosis arterial secundaria a
hipertension arterial, aunque su etiologia puede ser tambien de tipo
embolica o ateroesclerosis de arterias pequenas.

Infarto Lacunar
SINDROME

LOCALIZACION

Hemihipoestesia

Talamo Protuberancia

Hemiparesia pura

Capsula interna

Hemisindrome sen y mot

Capsulo-Talamico

TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR


ISQUEMICO.

1) Etapa aguda

Evitar dano neuronal.

2) Prevencion secundaria

Evitar un nuevo episodio.

Manejo Pre-Hospiralario
La ventana teraputica en el ACV es de tres
horas.
Identificacin rpida.
Evacuacin inmediata.
Prenotificacin a los centros de urgencia.
Diagnstico etiolgico e instauracin de
tratamiento definitivo en centros
especializados.

Identificacin

Anamnesis : Inicio brusco de uno o ms de los


siguientes sntomas.

Trastorno del lenguaje o habla.


Prdida de la fuerza muscular de un segmento corporal.
Prdida de la sensibilidad de un segmento corporal.
Estado mental alterado.
Trastornos visuales.
Cefalea.
Crisis convulsiva.
Alteracin del equilibrio.

Identificacin

Examen Fsico.

Estado mental alterado.( enlentecimiento-coma).


Alteracin del lenguaje y/o habla.( disartria-afasia).
Falta de fuerza,torpeza o parlisis de un lado del cuerpo.
Falta de fuerza o prdida de expresin de un lado de la
cara.
Falta de sensibilidad en un lado del cuerpo.
Inestabilidad o desequilibrio para caminar.

Traslado y manejo

Unidad Bsica
Traslado Inmediato
NO LE BAJE LA PRESION ARTERIAL!
Avise a centro receptor (TAC las 24 hrs.)
Administre oxigeno-va area despejada.
Administre sol.Fisiol. Si puede y no retarda.
Si los sintamos se resuelven llvelo igual.

Traslado y manejo

Unidad Compleja
Manejo va area,monitoreo cardiaco.
Hidratacin suero fisiol. Corregir glu.
Tratar hipert.Art. PAM > 130mmhg.
NO USE NIFEDIPINO SUB LINGUAL

Traslado y manejo

Unidad Compleja

Para tratar Pr.Art. Prefiera drogas titulables.


Captopril 12,5 mg sublingual.(anexo PR:
ART:)
Avise a centro receptor
Elija centro con TAC las 24hrs

Traslado y manejo
Si su paciente tiene < de 3hrs de evolucin

ES POSIBLE TROMBOLISIS
Se debe realizar TAC de inmediato.
EL TIEMPO ES CEREBRO

Manejo En El Servicio De Urgencia


Es o no un evento
cerebral vascular?

Evaluacin Clnica

Qu tipo de ACV
es:isqumico o
hemorrgico?

TAC de CEREBRO
RNM de
Cerebro(DW)

Manejo En El Servicio De Urgencia Exmenes


TAC de Cerebro(heminfarto)
ECG
Hem. Rcto.Pl. VHS.
TTPK. TPRO.
ELEC:PL.
Gluc. Uremia.

Gases Art. (hipoxia)


Perfil Bioq.
PL (hem.sub. TAC
normal)
RX. De Torax
EEG.(convulsn)

Manejo En El Servicio De Urgencia Exmenes

ETIOLOGIA
Eco-Duplex Carotideo y Vertebral
Ecocardio Trans Torcico-Esofgico
RNM (angio RNM)
TAC (angio TAC)
Angiografia cerebral tradicional

Manejo En El Servicio De Urgencia Estabilizacin


Inicial

Va Area Ventilacin Circulacin


Sat. >90%
TOT Glasgow <8
ECG manejo arritmia insuficiencia cardaca
SNG Glasgow <12
No alimentar las primeras 24-48hrs

Manejo En El Servicio De Urgencia Estabilizacin


Inicial

Hidratacin
Hiponatremia

sol.hpot.

Sindr. Perdedor nacl

siha
Hipernatremia

diurticos

SOL: FISIOLOGICA
NO restringir vol.
No usar sol.glucosada

Manejo En El Servicio De Urgencia Estabilizacin


Inicial

GLICEMIA

Hgt. Cada 6hrs


24hrs

TEMPERATURA

38 o ms

no usar metamizol

Manejo En El Servicio De Urgencia

PRESION ARTERIAL

Hipertensin puede ser mecanismo


compensatorio
No usar nifedipino sublingual
antes de tratar la hipertensin PIENSE

MANEJO DE LA PRESION ARTERIAL


En quienes tratar aumentos de la presin

arterial?:
-En pacientes que sern sometidos a trombolisis
intravenosa
-En pacientes en insuficiencia cardiaca
congestiva
-En pacientes con diseccin artica
-En pacientes con insuficiencia renal
-Si PAM>130 mm Hg

AUTORREGULACION CEREBRAL

PRESION ARTERIAL EN ECV AGUDA

MANEJO DE LA PRESION ARTERIAL


Pacientes no candidatos a trombolisis
PAS<220, PAD<120, o PAM<130mm/hg.

En general: NO TRATAR
No usar Nifedipino sublingual

MANEJO DE LA PRESION ARTERIAL


Pacientes no candidatos a trombolisis
PAD>140 mm/hg

Nitroprusiato de sodio: 0.5

ug/Kg/min
PAS>220, o PAD 121-140, o PAM>130
-Labetalol: 10-20 mg ev en 1-2 min. Repetir o
doblar cada 20 min. hasta mximo de 150 mg.
-Propanolol: 0.1 mg/Kg en 3 bolos ev cada 5-10 min.
Despus de 1 hr iniciar vo. (20-40 mg c/6-8 hrs).
-Nitroglicerina 10 ug/min en infusin ev con
incrementos de 5-10 ug/min.
-Inhibidores de ECA: Captopril: 12.5 mg/sl.
Seguido de 6.25-50 mg c/6-8 hrs. Enalapril: 1.25 mg ev
en 5 min. repetido c/6hrs, o, 2.5-20 mg c/12 hrs vo.

MANEJO DE LA PRESION ARTERIAL EN


HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
Stroke 1999; 30:905-915

PAS>230 o PAD>140 en 2 mediciones separadas por 5

minutos: Nitroprusiato 0.5 ug/Kg/min .


PAS:180-230 o PAD: 105-140 , o PAM>130 en 2

mediciones separadas por 20 min. : Labetalol,


enalapril ev.
PAS<180 y PAD<105. No tratar.
Si monitoriza PIC, mantener PPC > 70 mm/Hg

Tratamiento Especifico

Antiagregantes Plaquetarios

Acido acetilsaliclico: 250mg/dia (rec.GA)

Tratamiento Especifico

HEPARINAS

No Fraccionada Endovenosa
no hay consenso (rec.Grado C)

No Fraccionada subcutnea
prevencin TEP,TVP.(rec.GradoA)

Tratamiento Especifico

HEPARINAS DE BAJO P.M.


Aumenta riesgo Sangramiento I.C.
Mejora desenlace
Riesgo/Beneficio (-) (rec.rev.sist)

Tratamiento Especifico

NEUROPROTECTORES

Slo en fase experimental

sulfato de magnesio,citicolina,piracetam,lebeluzol

Tratamiento Especifico

TROMBOLISIS ENDOVENOSA

Trombolisis con rt-PA en AVE isqumico de


menos de tres horas de evolucin ha sido
comprobado ser til.
Disminuye el nmero de pacientes con invalidez ,
no modifica la mortalidad,aumenta el riesgo de
hemorragia intracerebral.
Riesgo/Beneficio (+) Rec.Grado A

Tratamiento Especifico
CRITERIOS DE INCLUSION rt-PA EV.

AVE isqumico < de 3 hrs de evolucin.


Momento de inicio claramente definido.
Dficit medible y no leve.
TAC sin hemorragia.

Tratamiento Especifico
CRITERIOS DE EXCLUSION rt-PA EV
Uso concurrente de anticagulantes orales o tiempo
de protrombina mayor de 15 seg.(INR> 1.7)
Uso de heparina las 48 hrs previas o prolongacin
del TTPK.
Recuento de plaquetas < 100.000.
Antecedente de AVE o TEC los 3 meses previos.

Tratamiento Especifico
CRITERIOS DE EXCLUSION rt-PA EV.

Cirugia mayor los 14 das previos.


Presin arterial sist. >185 mmhg diast.>110 mmhg.
Signos neurolgicos rpidamente regresivos.
Dficit neurolgico leve,(ataxia pura, disartria)
Antecedente de hemorragia intracraneal, neoplasia
cerebral,aneurismas.

Tratamiento Especifico
CRITERIOS DE EXCLUSION rt-PA EV.
Glicemia bajo 50mg/dl o superior a 400mg/dl.
Convulsiones al inicio del AVE.
Hemorragia gastrointestinal o urinaria en 21 das
previos.
Infarto agudo del miocardio reciente.

Tratamiento especifico
CRITERIOS DE EXCLUSION TAC.

Hemorragia o transformacin precoz.


Signos precoces de infarto cerebral
mayor:borramiento de los surcos, efecto de
masa y edema.

TROMBOLISIS EN CHILE
Dr. W. Feuerhake et al.

TRATAMIENTO CON t-PA EN ACV ISQUEMICO AGUDO


PARAMETROS DE TIEMPO

Rev Med Chile 1999 127:814-819

Rango
(min)

Promedio
(min)

40-140

89

Llegada urgencia-Tac cerebral

5- 60

29

Llegada urgencia-Infusin t-PA

35-170

81

Inicio sintomas-Infusin t-PA

75-180

154

Inicio sintomas-Llegada urgencia

Tratamiento Especifico
TROMBOLISIS INTRA-ARTERIAL.

Existe un solo trabajo randomizado


controlado que demostr su eficacia con el
uso de pro-uroquinasa.
Todos los dems son series clnicas con
distintos resultados.

CONCLUSIONES

Unidades de ECV reducen la mortalidad y el grado de


dependencia.
Trombolisis e.v. Reduce el riesgo de dependencia pero
aumenta el riesgo de hemorragia intracerebral.
El uso precoz de AAS reduce el riesgo de muerte y
dependencia .
No se ha demostrado beneficio de ningn tipo de
neuroprotectores
La prevencin y adecuado manejo de la presin arterial y de
las complicaciones sistmicas y neurolgicas disminuye la
mortalidad por ECV.

RNM PERFUSION
INGRESO

DIFUSION 24 Hrs
POST TROMBOLISIS

HEMORRAGIA INTRACRANEAL

INTRAPAREQUIMATOSA
90%

SUB ARACNOIDEA

10%

TRATAMIENTO HEMORRAGIA INTRACRANEAL

DEPENDE DE LA CAUSA:

Hemorragia Hipertensiva

trto. MEDICO.

Hemorragia sub Aracnoidea

trto. MEDICOyQ

Hemorragia sub Dural

trto. Quirurgico

Hemorragia epi Dural

trto. Quirurgico