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HEMORRAGIA OBSTTRICA

Definicin
Prdida sangunea que
puede presentarse en el
perodo grvido o
puerperal, superior a 500
ml post parto, 1000 ml
post cesrea proveniente
de genitales internos o
externos hacia el interior
de la cavidad peritoneal o
hacia el exterior a travs
de genitales externos.

Incidencia

Factores predisponentes

Clasificacin
La hemorragia obsttrica puede ser:
Preparto
-Placenta previa
-Desprendimiento prematuro de
placenta
Posparto
-Atona uterina
-Desgarros del aparato genital

Hemorragia preparto
Hemorragia vaginal leve es frecuente durante el trabajo de parto
activo.
Expulsin del tapn mucoso: borradura y dilatacin del cuello uterino
con desgarro de venas de pequeo calibre.

Hemorragia uterina procedente de un sitio por arriba del cuello


uterino es motivo de preocupacin.
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de la placenta
Vasos previos

Hemorragia preparto
Placenta previa: Separacin de placenta
implantada en la vecindad inmediata del cdto
cervicouterino.
Desprendimiento prematuro de la placenta:
Separacin de placenta localizada en otro lugar de
la cavidad uterina.
Vasos previos: Insercin velamentosa del cordn
umbilical y los vasos placentarios afectados pueden
estar sobre el cuello uterino.

Hemorragia posparto

Defectos de la
coagulacin

Clculo del volumen sanguneo

Volumen sanguneo en el embarazo:


Aumenta 30 a 60% (1500-2000ml).
Aumenta de 40 a 80% en un embarazo mltiple.
Aumenta con la edad gestacional y alcanza una
meseta a las 34 semanas.
Hcto entre 30 y 38.
El aumento es menor en caso de preclampsia, el
volumen vara en proporcin inversa.

Una mujer con embarazo normal tolera una


prdida de sangre en el momento del parto que
se aproxima al volumen de sangre que se aadi
durante la gestacin.
En cualquier momento que el htco posparto sea
ms bajo que el obtenido en el momento del
ingreso para el parto, la prdida de sangre puede
estimarse como la suma de la hipervolemia
calculada propia del embarazo mas 500 ml por
cada disminucin de 3 volmenes por ciento del
hcto.

Hemostasis en el sitio de la
implantacin de la placenta
600 ml/min de sangre
fluyen por el espacio
intervelloso.
Este flujo corre por las
arterias espirales y sus
venas acompaantes.

Cuando la placenta
se separa, estos
vasos se separan en
forma sbita.

1. Contraccin del
miometrio, que comprime
esta cantidad de vasos
relativamente grandes.
2. Coagulacin y
obliteracin de la luz
vascular.

Los fragmentos adheridos de placenta o los


cogulos sanguneos grandes que impiden la
contraccin eficaz del miometrio pueden alterar
la homeostasis en el sitio de implantacin.
La hemorragia letal posparto puede ser resultado
de la atona uterina, pese a la coagulacin
normal.
Si el miometrio en el sitio de implantacin y
adyacente al mismo se contrae de forma
enrgica, es poco probable la hemorragia letal
incluso con coagulopatas graves.

Caractersticas clnicas
Un dato engaosos de hemorragia posparto es que
el pulso y la P.A. se alteran muy poco en tanto no se
han perdido cantidades grandes de sangre.
En un inicio la mujer normotensa en realidad podra
tener cierto grado de hipertensin en respuesta a la
hemorragia.
La mujer que ya es hipertensa puede considerarse
como normotensa aunque presente hipovolemia
notoria.

La mujer con preeclampsia grave o eclampsia no


tiene la expansin normal del volumen
sanguneo.
Estas mujeres son muy sensibles a lo que puede
considerarse prdida normal de sangre o no
tolerarla.
En algunas mujeres despus del parto, la sangre
no escapa por va vaginal sino que se acumula
dentro de la cavidad uterina, que puede
distenderse con 1000 ml o ms de sangre.

Desprendimiento prematuro de
placenta
Separacin de la
placenta de su sitio de
implantacin antes del
parto.
La hemorragia propia del
desprendimiento
prematuro de la placenta
se filtra entre las
membranas y el tero y
luego escapa por el
cuello uterino y causa
hemorragia externa.
Puede ser total o parcial.

Factores de riesgo

Placenta previa
Aquella que est implantada sobre o
muy cerca el orificio interno del
cuello uterino.

Placenta previa total: el orificio


cervicouterino interno est cubierto
por completo por la placenta.
Placenta
previa
parcial:
La
placenta cubre en forma parcial el
orificio interno.
Placenta previa marginal: el borde
de la placenta est en el margen del
orificio interno.
Implantacin baja de la placenta:
la placenta est implantada en el
segmento uterino inferior de modo
que el borde de la placenta no llega
al orifico interno pero se encuentra
en estrecha proximidad al mismo.
Vasos previos: los vasos fetales
recorren las membranas y estn
presentes el orificio cerviouterino.

Atona uterina
La incapacidad del tero para contraerse de manera
apropiada despus del parto es la causa ms frecuente
de hemorragia obsttrica.
El tero sobredistendido est propenso a presentar
hipotona posparto.
EL trabajo de parto de parto iniciado o aumentado con
oxitcicos tiene ms probabilidades de ir seguido de
atona y hemorragia.
La paridad alta podra ser un factor de riesgo para la
atona uterina.

Rotura del tero


Puede aparecer como resultado de una lesin o
anomala preexistente, relacionarse con
traumatismo o complicar el trabajo de parto en
un tero sin cicatrices previas.
La causa ms frecuente es la separacin de
una cicatriz de histerectoma por cesrea
previa.
Otros factores que suelen predisponer son
cirugas o manipulaciones traumticas previas
como legrado, perforacin o miomectoma.
La estimulacin excesiva o inapropiada del
tero con oxitocina es ahora excepcional.