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Caso Clnico

Medico Quirrgico
Alumno Cristian Millas
O.
Docente : Johana
Gutirrez P.

Indice

Informacin relevante del paciente


Motivo de consulta
Diagnstico
Tratamiento
Cuidados de enfermera
Procesos de atencin de enfermera
Conclusin.

Objetivos
General:
Exponer Caso clinico de paciente
internado en HOSPEN.

Especficos:
Individualizar al Paciente
Informacin clnica
Tratamiento
Necesidades alteradas segn
HENDERSON
Plan de atencin de enfermera

Datos del Paciente

Iniciales: M. A. A. A.
Sexo:
Edad: 35 Aos
Previsin: Particular
Fecha de ingreso : 7/12/2015

Motivo de consulta
Dolor en E.E.I.I. Izquierda
Movilidad conservada.

Motivo de Ingreso
OBS. Celulitis V/S OBS TVP.

Antecedentes mrbidos

EQZ. En tratamiento desde 2004


TBCO: (+) 4-5 Da.
OH (-) ??
Drogas (-) ??

Antecedentes Quirrgicos
Aseo Qx Hrda x arma Blanca Zona lumbar
ao 2010

Celulitis
Las bacterias estafilococo y estreptococo
son las causas ms comunes de celulitis.
La piel normal tiene muchos tipos de
bacterias que viven en ella. Cuando hay
una ruptura en la piel, estas bacterias
pueden causar una infeccin cutnea. La
piel en el rea infectada se tornar roja,
caliente, irritada y dolorosa.

T.V.P.
La trombosis venosa profunda (TVP)
TVP
sucede cuando un cogulo se
desprende y desplaza a travs del
torrente sanguneo, se
denominambolo, el cual se puede
atascar en el cerebro, los
pulmones, el corazn o en otra
zona, lo que lleva a dao grave.

Indicaciones Medicas
Enfermera
Reposo
relativo
Rgimen
Comn

Control
edema
C.S.V

Farmacolgico
Ceftriaxona
2 GR. C/12
hrs.
E.V
Metronidazol
500 MG. C/12
hrs. E.V

Acido valproico
250 MG. V.O
C/24 hrs
Clonazepam 2
GR. V.O C/ 24
hrs
Ketorolaco
30mg E.V

Ceftriaxona.
Bactericida gama : Cefalosporina 3ra
generacin

Mecanismo de accin:

Inhibe la
sntesis de pared celular bacteriana.

Precauciones.

Insuficiencia Heptica
Insuficiencia Renal
Alergias

Metronidazol
Pertenece al grupo farmacoteraputico de los
derivados del Nitroimidazol.
Con efecto principalmente sobre anaerobios
estrictos. Antibacteriano (sistmico);activo
contra la mayora de las bacterias anaerobias y
protozoos.
Precauciones: I.H.C. I.R.C. Alergias.

Acido Valproico
Anticonvulsivante SNC.
El cido valprico se utiliza para
tratar ciertos tipos de convulsiones,
tambin se utiliza para tratar manas
en personas con trastorno bipolar.
Cuidados: Hemesis, Nauseas,
Somnolencia,
Desorientacin.

Clonazepam
es un frmaco perteneciente al grupo de
lasbenzodiazepinas
acta sobre elS.N.C. Con propiedades
ansiolticas, anticonvulsivantes,
Hipnticasyestabilizadora del estado de
nimo.
Cuidados: hipersensibilidad a
lasbenzodiazepinas, Peligro de depresin
respiratoria severa.

Ketorolaco
Origen: AINE.
Mecanismo de accin: Inhibe la actividad de la
ciclooxigenasa, y la sntesis de prostaglandinas.
Precauciones:
Contraindicado en enfermedad
gastrointestinalactiva.
contraindicado en los pacientes con
insuficiencia renal moderada o grave y en los
pacientes con riesgo de insuficiencia renal por
hipovolemia o deshidratacin.

Plan de atencin de
enfermera.

Examen Fsico General

F/C= 67 L.P.M. (Normocardico)


P/A= 122/81 (Normotenso)
SAT O2= 98%
Temperatura= 36,2C (Afebril)
Con va area permeable, sin uso de
musculatura accesoria.
SIN DIFICULTAD EN LA DEGLUCION
DIURESIS (+)

Examen segmentario
Cabeza: Crneo (N). Cuero cabelludo (N)
Sin parsitos. Cavidades permeables, Piel
indemne. Piezas dentarias incisivas
ausentes.
Cuello y torax (N), Simetrico ventilacin
espontanea, Auscultacin MP. Presentes en
ambos campos.
Abdomen. B. D. I. Ruidos hidroaereos (+)

Examen segmentario
Pelvis y cadera: (N)
Genitales: N.O.
Extremidad inferior Izquierda, Tercio
medio y distal edematizado,
enrojecido, aumento de volumen (+)

Necesidades alteradas
Movilizacin (actividad, reposo y sueo)
Paciente con movilidad conservada en EEII Izq.
Dolor EVA 6/10. deambula por sus medios
con ayuda de Ortopedia ergonomica. (burrito)
Sueo y descanso:
Paciente Refiere dolor nocturno perturbador
impide un sueo reparador.

Diagnostico de Enfermeria
1.

Diagnstico:

Limitacion de movilidad en extremidad inferior


Izq.
M/P Edema local EVA 6/10 R/C Celulitis

Planificacin.
Objetivo: El Paciente lograr aumentar su
movilidad funcional, con ayuda del tto
farmacologico y el equipo multidisciplinario en
un periodo de 12 hrs.

Ejecucin:
Administracin del tratamiento
farmacolgico segn indicacin
medica.
Frmaco vigilancia
C.S.V segn indicacin medica.
Control del dolor Cuantificado en
E.V.A.

Evaluacin.
El paciente logro deambular con
mayor independencia mostrando
buena respuesta al AINE.

Diagnostico de enfermera
2.

Diagnstico.
Alteracin del Sueo y descanso.
M/P Cansancio e irritabilidad
R/C
Edema EEII.
Planificacin.
Objetivo: El paciente lograra cumplir
con sus horas de sueo y descanso sin
interrupcin en un periodo de 24 hrs

Ejecucin:
Crear ambiente terapeutico. Luz,
ruidos y temperatura.
Ajustar los horarios de Tratamiento.
Con el fin de no interrumpir su
descanso.
Evaluar EVA. Y respuesta al
tratamiento de analgesia.

Evaluacin:
El paciente luego de 24 hrs. de
tratamiento de analgesia, logr
cumplir con sus horas de sueo y
descanso.

Diagnostico de enfermera 3
Riesgo de I.A.A.S.
R/C Tratamiento farmacolgico E.V.
Tcnicas invasivas, relacin cercana
entre paciente y paciente.
Planificacin
Objetivo: paciente evitar el riesgo de
contagio entre paciente y paciente por
medio de la educacin de enfermera.

Ejecucin.
Vigilar que se respete las normas de
infecciones asociadas.
Educar al equipo de enfermera con
el fin de respetar las tcnicas
aspticas
Fomentar el lavado de manos clnico

Evaluacin:
El Paciente logro comprender el riesgo
de IIAS.
El equipo de enfermera respeta las
normas aspticas y realiza de forma
correcta el lavado de manos clnico.

conclusin
En sntesis de la pasanta por el HOSPEN. Es de
real importancia destacar el valor humano en la
atencin de enfermera, igualdad en derechos y
atencin medica de calidad y oportuna.
La razn por la cual se encuentra cada interno
en el centro penitenciario no tiene ninguna
relevancia en la atencin, gestin y educacin
de cada uno de los pacientes.
Muestra real y pura del verdadero sentido de
ENFERMERA.

Bibliografa
Linda J. Vorvick, MD, Medical Director, MEDEX
Northwest Division of Physician Assistant
Studies, University of Washington, School of
Medicine. Also reviewed by David Zieve, MD,
MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc.

Vidal Vademecum Spain | Cochabamba, 24.


28016 Madrid, Espaa