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TRATAMIENTO COGNITIVOCONDUCTUAL DE LOS TRASTORNOS

BIPOLARES

Iris Aleida Pinzn Arteaga


Universidad Autnoma de
Bucaramanga

Qu es el trastorno afectivo
bipolar?
Es un trastorno mental
grave,
recurrente
e
incapacitante.
Se
caracteriza por episodios
de depresin y mana
durante los cuales ocurren
cambios extremos en el
estado
de
nimo,
las
cogniciones y las conductas
(Ramrez-Basco y Thase,
1997 p.576)

Cambios cognitivos
EN LA DEPRESIN
Distorsiones cognitivas en
la percepcin de uno mismo,
el mundo y el futuro.

Cambios
cognitivos:
pensamiento
ms
lento,
problemas para encontrar
las
palabras
y
poca
concentracin.
Virtual parlisis en la toma
de decisiones y una prdida
o inhibicin de la actividad
volitiva.

EN LA MANA
Cambios en el contenido:

Cambios de la percepcin de s
mismo, el mundo y el futuro:
grandiosidad,
temeridad,
optimismo, estar absorto en s
mismo.

Conforme empeora el episodio,


los cambios cognitivos pueden
evolucionar
hacia
ideas
delirantes de grandiosidad y de
persecucin.

Cambios en el proceso:
Pensamiento
a
elevada
velocidad,
distraibilidad,
deterioro
de
juicio,
y
alucinaciones
auditivas
y
visuales.

Prevalencia del TAB en


Colombia
Encuesta Nacional de Salud Mental
(2015)

Tratamientos disponibles para


el TAB

La evidencia emprica sugiere que para todo paciente con un TB el


mejor tratamiento sera aquel que combinase medicacin (litio,
habitualmente) con uno de los tratamientos psicolgicos que han
demostrado ser eficaces para este trastorno (Becoa y Lorenzo,
2001)

Adherencia al
tratamiento
farmacolgico
y
psicoeducaci
n

Terapia
marital y
familiar

Terapia
cognitivoconductal

Terapia
interpersonal
y del ritmo
social

MAYOR EVIDENCIA

Algunas consideraciones sobre


el tratamiento farmacolgico
El litio solo no es suficiente para alcanzar la profilaxis a
largo plazo en muchos pacientes.

los estudios sobre la adherencia al tratamiento sugieren


que es menos probable que los pacientes con trastornos de
personalidad comrbidos o problemas de abuso de
sustancias psicoactivas se adhieran a las recomendaciones
del tratamiento (Aagaard y Vestergaard, 1990; Danion et
al., 1987)
Otra frecuente razn por la que la terapia farmacolgica
tradicional de mantenimiento fracasa es que las
exacerbaciones de los sntomas no estn identificadas a
tiempo y/o no se tratan de forma apropiada.

Terapia cognitivo-conductual en
TAB
La terapia cognitivo-conductual puede
ayudar a aumentar el control mdico a
travs de:
1. Mejorar la adherencia farmacolgica
2. Ayudar en la identificacin de
sntomas subsindrmicos.
3. Proporcionar tcnicas que ayuden a
detener el empeoramiento de los
sntomas subsindrmicos.
4. Ensear a los pacientes estrategias
para
afrontar
los
estmulos
estresantes
sociales
e
interpersonales.

EVIDENCIA EMPRICA DE LAS TCC


EN EL TRATAMIENTO DEL TAB

1. MEJORA DE LA ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO
Las evaluaciones de las actitudes de los pacientes
acerca del litio y de la comprensin del tratamiento
mostraron una mejora significativa en las actitudes
y en el conocimiento de los mismos sobre las
enfermedades y su intervencin
Cochran (1984) asign aleatoriamente a pacientes
con un trastorno bipolar con mantenimiento por
litio al cuidado clnico estndar o a una
intervencin
cognitiva
individual
breve
(6
semanas). Era menos probable que los pacientes
a los que se les haba asignado la intervencin
cognitiva de seis semanas tuvieran problemas de
adherencia al tratamiento comparados con el
grupo de cuidado estndar.

2. CONTROL DE REBOTE DE LOS


SNTOMAS
La
ocurrencia
de
sntomas
subsindrmicos relativos al estado de
nimo en un grupo de pacientes con un
trastorno bipolar aumenta por cuatro el
riesgo de episodios recurrentes del
estado de nimo (Keller et al., 1992).
Los pacientes que reciben terapia de
conducta cognitiva aprenden a observar
sus sntomas ms de cerca, de modo que
pueda detectarse el resurgimiento de s
tos en los primeros momentos de su
desarrollo

3. TERAPIA COGNITIVA
EN TAB
Jarret et al. (1993) encontraron que el
perodo de tiempo sin trastorno es
significativamente ms largo para
los que responden a la TCC cuando la
terapia aguda se complementa con
un amplio curso de terapia de
continuacin.
Aunque nunca se ha comprobado con
los sntomas prodrmicos de la mana,
la TCC ha demostrado tener xito en el
tratamiento de los sntomas residuales
fsicos, cognitivos y conductuales
asociados con la depresin (Fava et al.,
1994).

LOS PRINCIPALES
OBJETIVOS DE LA TCC
EN PACIENTES CON TAB

Educar sobre el
trastorno, su
tratamiento y
frecuentes
dificultades
asociadas

Ensear mtodos
para registrar
ocurrencia,
gravedad y el
curso de los
sntomas

Facilitar la
adherencia a la
medicacin
prescrita

Proporcionar
estrategias para
afrontar los
sntomas
cognitivos y
conductuales

Ensear
habilidades para
afrontar
problemas
psicolgicos
derivados

1. EDUCACIN DEL PACIENTE Y


DE LA FAMILIA
Un paciente bien informado puede ser
un participante ms activo en el
proceso de tratamiento
Los estudios que implican la educacin
de la familia apoyan el valor de la
inclusin de sta en el cuidado del
paciente.

2. DETECCIN DE LOS
SNTOMAS
Estrategias:
Representaciones grficas del curso de vida,
una lnea histrica que representa los episodios
del trastorno.
Un resumen de los sntomas (fsicos, cognitivos,
emocionales y conductuales)
Representaciones grficas del estado de nimo,
evaluaciones diarias del estado de nimo u
otros sntomas que probablemente cambien en
los primeros momentos durante el curso de un
episodio.

a. Representaciones grficas del


curso de vida
Objetivo:
entender
las
interacciones
de
los
episodios del trastorno, la
iniciacin y abandono del
tratamiento
y
los
acontecimientos
significativos de la vida en
los distintos pacientes.
La
construccin
de
grfico
ayuda
a
pacientes
a
tener
perspectiva ms clara
sus experiencias con
trastorno.

un
los
una
de
el

b. La hoja resumen de los


sntomas

c. Representacin grfica del


estado de nimo

3. MEJORAR LA ADHERENCIA AL
TRATAMIENTO
El nfasis en la optimizacin
de la adherencia supone que
incluso bajo las circunstancias
ms favorables, la mayora de
la gente ser incapaz de
cumplir perfectamente con el
tratamiento en todas las
ocasiones, especialmente si
ste dura gran parte de la
vida.

Contrato conductual
El metamensaje de esta intervencin es que
debera haber una atribucin interna en cuanto al
grado en que la gente se adhiere al tratamiento y
a los resultados de su adherencia (p. ej., Sigo
este tratamiento correctamente porque pienso
que me es til y redunda en mi propio inters).

4.1 CONTROL DE SNTOMAS


COGNITIVOS
En ambos estados emocionales, las
cogniciones parecen ser tanto un
producto del estado de nimo
como una variable que afecta al
mismo.
Los puntos de vista o las actitudes
sobre uno mismo, el mundo o el
futuro cambian, a menudo de
forma no realista. El procesamiento
de la informacin puede verse
alterado.

Evaluacin y modificacin de las


distorsiones cognitivas
Tcnicas de la terapia cognitiva
tradicional:
evaluacin de la
validez examinando las pruebas que
apoyan
y
los
cuestionan
o
generando
explicaciones
alternativas.
Cuando tiene lugar un cambio en el
estado de nimo, se indica la fecha
y las circunstancias bajo las que
ocurri el cambio de humor. El
estmulo
puede
ser
un
acontecimiento del entorno de la
persona o algo interno, como el
recuerdo de un suceso pasado.

Relacin emocinpensamiento
1. El paciente escribe los pensamientos asociados
a la emocin descrita.
2. Se evala la intensidad con la que, segn se
piensa, se daba el pensamiento automtico en
el momento de ocurrencia del acontecimiento.
3. Se selecciona uno de los P.A que est asociado
con el cambio emocional ms intenso
4. Anlisis lgico: generar evidencias que apoyen y
cuestionen el P.A, revisar pruebas objetivas y
sacar una conclusin.
5. Si el pensamiento no es vlido, se ayuda a
revisar el P.A original para hacerlo ms correcto.
Si este es vlido, se evalan las consecuencias
potenciales y la probabilidad de que ocurran.

4.2 CONTROL DE SNTOMAS


CONDUCTUALES
Las intervenciones que activan a la
conducta empleadas en la terapia
cognitiva tradicional para la depresin
funcionan tambin en la contencin
de la actividad en la hipomana o las
primeras fases de la mana.
Las intervenciones conductuales, tanto
para la depresin como para la mana,
implican el establecimiento de
objetivos, la planificacin y puesta
en prctica de una serie limitada
de actividades.

A. Establecimiento de
objetivos
El establecimiento de objetivos
ayuda
a
organizar
los
pensamientos y los planes del
paciente.
Existen muchos formatos para
el establecimiento de objetivos.
Normalmente
empiezan
haciendo que el paciente ponga
en
una
lista
todas
las
actividades o conductas que
quiere o tiene que realizar

B. Poner en orden de prioridad las actividades propuestas

En la depresin, la cantidad de
actividad asignada depender
del nivel de energa del paciente.
Se asignar slo la actividad que
pueda ser llevada a cabo de
forma realista antes de la
siguiente sesin de terapia
En la hipomana, se tiene que
limitar tambin la cantidad de
actividad asignada como tarea
para casa
ESTRATEGIA: LISTA A/ LISTA B

5. REDUCCIN DE LOS ESTMULOS


ESTRESANTES PSICOSOCIALES
. Los problemas residuales pueden ser
negativos para todos y contribuyen al
desarrollo de un ambiente estresante que
puede predisponer a algn otro episodio
del trastorno.
La terapia, por consiguiente, tiene que
trabajar
para
solucionar
estmulos
estresantes
psicosociales,
ensear
habilidades para afrontar los nuevos
problemas conforme se van presentando y
proporcionar
a
los
pacientes
retroalimentacin correctora sobre sus
habilidades de comunicacin interpersonal

La solucin a problemas
psicosociales
1. La identificacin y definicin del
problema.
2. Generacin de soluciones potenciales
al problema.
3. Revisin de soluciones potenciales.
4. Especificacin de cmo, cundo, y
por quin se llevar a cabo la
solucin y se asigna esto como tarea
para casa.
5. Evaluacin de resultados y, si no son
completamente satisfactorios, se
revisa el plan existente para abordar
mejor el problema

Comunicacin
interpersonal
El trastorno bipolar est caracterizado por cambios
emocionales extremos que se acompaan por cambios en
la visin de uno mismo y de los dems. Tanto los cambios
cognitivos o actitudinales como los cambios emocionales
afectarn a cmo son enviados y recibidos los mensajes.
Esto tiene como resultado que en el puesto de oyente
se escuchen cosas diferentes de las que se
intentaron enviar. Las respuestas reflejarn, a su
vez, lo que se oy en vez de lo que se intent
comunicar.

Reglas de la comunicacin:
Permanece tranquilo/a.
Organzate.
S especfico.
S claro.
S un buen oyente.
S flexible.
S creativo/a.
Hazlo sencillo.

Otros tratamientos con


evidencia emprica

Terapia interpersonal y del


ritmo social
La
IPSRT se orienta a
ayudar a los pacientes a
maximizar la regularidad
de sus ritmos cotidianos,
adherirse al rgimen de
medicacin,
manejar
mejor
los
sntomas
afectivos y resolver los
problemas interpersonales
que se relacionan con el
consumo y persistencia de
un episodio afectivo.

CONCLUSIONES

La falta de atencin a las


cuestiones
psicosociales
que
afectan al modo en que los
pacientes afrontan este trastorno
crnico y devastador dar como
resultado episodios recurrentes
de la enfermedad y la necesidad
de tratamientos ms caros como
las
hospitalizaciones
y
las
consultas de urgencia.
Se
necesita
tambin
ms
investigacin para determinar qu
elementos de la intervencin de
la TCC para el trastorno bipolar
son ms tiles.

REFERENCIAS
BIBLIOGRFICAS
Ramrez-Basco, M. y Thase, M. (1997) Tratamiento cognitivo
conductual de los trastornos bipolares. En V. Caballo (1997)
Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los
trastornos psicolgicos. Madrid: Siglo XXI 575-602
Ministerio de Sanidad (2012) Gua de prctica clnica sobre
Trastorno Bipolar. Gobierno de Espaa. Recuperado de http://
www.guiasalud.es/GPC/GPC_510_Trastorno_Bipolar_compl.pdf
Becoa, E. y Lorenzo, C. (2001) Tratamientos psicolgicos
eficaces para trastorno bipolar. Psicothema 13(3) 511-522.
Recuperado de http://www.psicothema.com/pdf/472.pdf
Ministerio de salud y proteccin social (2015) Encuesta nacional
de salud mental. Gobierno de Colombia. Recuperado de
http://www.odc.gov.co/Portals/1/publicaciones/pdf/consumo/estu
dios/nacionales/CO031102015-salud_mental_tomoI.pdf