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AMENAZA DE PARTO

PREMATURO
DRA. MARIELLA PITA MEJIA
HOSPITAL MARIA AUXILIADORA

CONCEPTO

OMS: ANTES DE 37 SEMANAS


LIMITE INFERIOR: 22 SEMANAS Y/0 500g DE
PESO FETAL, 25 CM DE LONGITUD CEFALO
NALGAS.
INCIDENCIA: 8 10%
PREMATUROS EXTREMOS: ANTES 28 SEM
PREMATUROS SEVEROS: 28 31 SEM
PREMATUREZ MODERADA: 32 33 SEM

ETIOPATOGENIA

Parto prematuro
idioptico: contracciones
uterinas regulares parto.

Parto prematuro
resultante de la rotura
prematura de
membranas ovulares:
antes de las 37 sem de EG.

Parto prematuro
Iatrognico: Interrupcin
por causa medica .

FACTORES DE RIESGO PARA


PARTO PREMATURO
PREGESTACIONALES

GESTACIONALES

FETALES

PLACENTAROS

UTERINOS

FACTORES DE RIESGO
MATERNOS
MATERNOS PREGESTACIONALES
EDAD: <20 Y > 40
BAJA CONDICION SOCIAL O
EDUCACIONAL.
ANTECEDENTE DE PARTO
PREMATURO
ANTECEDENTES FAMILIARES DE
PARTO PREMATURO
ENFER. SISTEMICAS GRAVES
HABITOS (TABAQUISMO,
COCAINA, HERONA)
ESTADO CIVIL: SOLTERA
PESO Y TALLA BAJOS (<45KG Y <
150 CM)
PERIODO INTERGENESICO MENOR
A 6 MESES

PREGESTACIONALES

GESTACIONALES
FALTA DE CPN
INFECCIONES GENITALES
(GONOCOCO Y VAGINOSIS
BACTERIANA)
OTRAS INFECCIONES SITEMICAS
(URINARIA, INTRAABDOMINAL)
INGESTA DE DROGAS ILICITAS
(COCAINA)
LARGA JORNADA LABORAL CON
ESFUERZO FISICO
METRORRAGIA ANTES DE LAS 20
SEMANAS
TRAUMA ABDOMINAL
ESTRS SOCIAL O PSICOLOGICO

GESTACIONALES

FACTORES DE RIESGO
FETALES,PLACENTARIOS,UTERINOS
FETALES: ANOMALIAS CONGENITAS, EMBARAZO
MULTIPLE,MACROSOMIA FETAL, MUERTE FETAL

PLACENTARIOS: DPP,PP,POLIHIDRAMNIOS,TUMORES
DE CORDON UMBILICAL

UTERINOS: CUERPO EXTRAO (DIU),I.CERVICAL O


CUELLO CORTO (<25MM) MALF UTERINAS,MIOMAS

FACTORES ETIOLGICOS
INFECCIN INTRAAMNITICA
REDUCCIN DEL FLUJO SANGUNEO A LA UNIDAD UTEROPLACENTARIA
(ISQUEMIA)
DISFUNCIN CERVICAL
SOBREDISTENSIN UTERINA
ANORMALIDAD EN LA COMPATIBILIDAD ANTIGNICA FETO MATERNA
HEMORRAGIA CORIODECIDUAL
OTRAS CAUSAS DE INFLAMACIN

INFECCION INTRAAMNIOTICA
Ingreso de grmenes: va hematgena, retrograda,
directa y ascendente (***)

Mayora de grmenes: flora cervico vaginal:

Mycoplasma, ureaplasma, fusobacterium, bacteroides,


Gardnerella y otros.

Rpta humoral fetal: Displasia broncopulmonar y


leucomalasia periventricular fetal.

ISQUEMIA UTERO PLACENTARIA


Y PARTO PREMATURO

Hiptesis: embarazos en grandes alturas (>


4000m snm) 3 veces mas frecuente.
Doppler: aumento R vascular uterina
incrementa 5 veces el riesgo de PP.
Estudios han demostrado PP idioptico: 30%
factores isquemia- > morbilidad neonatal.
Isquemia: Genera mediadores que
determinan en forma paracrina el despertar
prematuro de la actividad contrctil
miometrial

DIAGNOSTICO

Edad gestacional
entre 22 y 37
semanas

Modificaciones
cervicales: cuello
uterino borrado >
Contracciones
50% y dilatado
uterinas: 6 en 30
>=1cm o bien
min
borramiento y
dilatacin cervical
progresiva.

TRATAMIENTO

PREVENCION PRIMARIA
PREVENCION SECUNDARIA
PREVENCION TERCIARIA

PREVENCION PRIMARIA

REPOSO

MULTIVITAMINICO
S

REDUCIR TABACO

PREVENCION SECUNDARIA

EDUCACION

LONGITUD
DE CERVIX

VAGINOSIS
BACTERIANA

FIBRONECTINA FETAL

Marcador bioqumicos, LA,


secrecin CV.
Protena de la matriz
extracelular (marcador de
disrupcin de interfase
coriodecidual).Condicio
normal no detectable.
Detecta riesgo en
siguientes 48 horas y 7 a
10 das.
> 0,05 ug/ml se asocia a
un riesgo 14 a 6 veces >
PP antes de 28 35 sem
respectivamente.

USO DE
PROGESTERONA

DOSIS: 200 MG/DIA


ENTRE 24 Y 34 SEMANAS.
REDUCE EL RIESGO DE
PARTO PREMATURO

PREVENCION TERCIARIA

No esquema farmacolgico universalmente


aceptado.
Uso tocolticos no ha modificado incidencia
(Goldenberg y col 2008)
Medidas Generales:
Reposo en cama DLI: mejora perfusin
uterina,> ganancia peso en gemelos.
Evaluacin Materna y Fetal: Descartar
condiciones sistmicas, d/c CI toclisis
farmacolgicas

CONTRAINDICACIONES DE
TOCOLISIS

Corioamnionitis clnica
Hemorragia grave de
causa obsttrica
Malformacin fetal
incompatible vida
bito Fetal
Patologa materna grave
SFA
Trabajo de Parto
avanzado (>= 6 cm)
ABSOLUTAS

Dilatacin > de 3c y > 6cm


Edad gestacional > 36 s y
< 37 sem
Invasin microbiana de
cavidad amnitica.
Madurez pulmonar fetal
Metrorragia moderada
RCIU severo
RPM
Sd. Hipertensivo severo
RELATIVAS

Sedacin: Uso de Benzodiazepinas.


Hidratacin: Solucin Salina o Lactato
Ringer accin sobre secrecin HAD (efecto
uterotonico) similitud con oxitocina, mejora
irrigacin sangunea unidad F-P. Velocidad de
infusin no > a 250 ml/h. 500 ml en 2h y
reevaluar.
Laboratorio: Cultivos FSV y cervical, T
aminas, frotis vaginal, Hemograma,
sedimento urinario, urocultivo

TRATAMIENTO ESPECIFICO PARA


EL TRABAJO DE P PREMATURO
TOCOLTICOS:

GENERADORES DE
OXIDO NTRICO

AGONISTAS BETA
ADRENRGICOS

ANTAGONISTAS DEL
RECEPTOR DE
OXITOCINA

SULFATO DE
MAGNESIo

BLOQUEADORES DE
CANALES DE
CALCIO

INHIBIDORES DE LA
SNTESIS DE
PROSTAGLANDINAS

AGONISTAS BETA ADRENRGICOS

Unin especifica a
receptores B2 adrenrgicos,
activa la adenilato ciclasatransformar ATP en AMPc.
Aumenta niveles de AMPc,
2do mensajero intracelular
mediante activacin de PKA
fosforilando mltiples
protenas intracelulares,
canales de Calcio y R IP3 en
RES, disminucin calcio
intracitoplasmaticorelajacin muscular.
MECANISMO DE ACCION

Accin B1,B2,B3.
Sistema CV: Inotropo y
crontropo +(B1)
Sistema Respiratorio:
permeabilidad vascular. Ef
antidiurtico ?
Metablico:( B2)
hiperglicemia
Lipolisis: (B3)
>Ac Lctico : Musculo.(B2)
Hipocalemia(B1)
EFECTOS SECUNDARIOS

Isoxuprina
Orciprenalina
Fenoterol
Salbutamol
Terbutalina
Ritodrina.

SULFATO DE MAGNESIO
Hiptesis: compite con
el Ca2+ en los canales
dependientes de voltaje
en la membrana de la
clula muscular lisa
miometrial, lo que
determina una
disminucin en la
concentracin de calcio
libre intracelular.
MECANISMO DE ACCION

Bochornos e hipotensin
arterial transitoria.
Rango teraputico (6- 8
mEq/L)12 a 14 mEq/L.
Complicacin mas grave:
Depresin y paro
respiratorio.
Gluconato de Calcio: 10 ml
de solucin a 10% en 5 min.

Eficacia clnica:
cuestionada
EFECTOS SECUNDARIOS

INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE
PROSTAGLANDINAS

Reduce la actividad de la
ciclooxigenasa.
2 isoformas: (COX 1) o
constitutiva o tipo II o
inducible (COX- 2).
Efectos adversos por
bloqueo : COX -1.
Inhibicin de COX 2,
encargada de sntesis local de
prostaglandinas con actividad
uterotnica (PGF2alfa)
30 a 32 semanas . 2da
eleccin.

MECANISMO DE ACCION

Cierre precoz del ductus


arterioso fetal hipertensin
pulmonar neonatal.
Doppler: Disminucin reversible
del flujo sanguneo a travs del
ductus.
Uso mas de 3 - 5 das.
Oligoamnios
Madre: Intolerancia gstrica, alt.
funcin plaquetaria: hemorragia
puerperal
Efectividad clnica demostrada.
INDOMETACINA 100 c/6h
NIMESULIDA 200/D
EFECTOS SECUNDARIOS y
EFECTIVIDAD

BLOQUEADORES DE CANALES DE
CALCIO

NIFEDIPINO Y VERAPAMIL
1a lnea: Seguridad,
facilidad de
administracin, eficacia.
Bloqueo de la entrada del
Ca a clula muscular lisa
miometrial a travs de
canales de calcio
dependientes del voltaje
Inhiben respuesta
contrctil del miometrio a
la oxitocina y
Prostaglandinas
MECANISMO DE ACCION

Efectos no especficos :
miometrio
Relajacin fibra muscular
lisa vascular: Hipotensin,
taquicardia compensatoria
disminucin de V de
conduccin A-VCuestionamiento: animales:
disminucin flujo sanguneo
U-P capacidad
autorregulacin del lecho
vascular. Humanos no .
EFECTOS SECUNDARIOS

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR


DE OXITOCINA

ATOSIBAN: Antagonista
competitivo del R de la
oxitocina,membrana de la
clula muscular lisa
miometrial,impidiendo la
accin uterotnica sobre
el miometrio.
R de oxitocina en clulas
de decidua y membranas
ovulares, reduce liberacin
de prostaglandinas
inducida por oxitocina en
esta clulas.
MECANISMO DE ACCION

Nauseas, vmitos,
cefalea, dolor
torcico y artralgias.
No evidencia de
efectos mutagnicos
o carcinognicos, ni
efectos neonatales
adversos.
Alto costo
EFECTOS SECUNDARIOS

GENERADORES DE OXIDO
NITRICO

Generacin local de oxido


ntrico, activar a la
enzima Guanilato Ciclasa
en la clula muscular
miometrial aumento
GMPc.
GMPc activa PK
dependiente de GMPc ,
fosforila proteinas
intracelulares y determina
la relajacin muscular.
GLICERILTRINITRATO:GTN
MECANISMO DE ACCION

Efectos adversos:
hipotensin y
cefalea.
Droga segura para el
feto, corto efecto.
transdrmica.
Parches 50 mg
Eficacia clinica: no
hay evidencia
suficiente.
EFECTOS SECUNDARIOS

CONSIDERACIONES TOCOLTICOS
PRIMERA LNEA:
Nifedipino
SEGUNDA LNEA:
Fenoterol
Atosiban
Indometacina(alternativa)
FRMACOS NO EFICACES:
Sulfato de magnesio
Nitroglicerina (parches)

USO DE CORTICOIDES

Reduce incidencia de Membrana Hialina.


Demostrado : 24- 34 sem
Indicacin: < 34 sem
Esquema: Betametasona 12 mg (IM) cada 24
horas por 2 dosis, o Dexametasona 6 mg (IM)
c/ 12 horas por 4 dosis.
Efecto max: 48h 1 dosis
Uso en gestantes con RPM: 24 36 semanas

AMNIOCENTESIS

Mala respuesta al
tratamiento tocoltico: CU>
60 min.

Criterios:

Tincin de Gram (muestra de


grmenes)

Recuento de glbulos blancos


> 50/mm3

Glucosa >14 mg/dl

DHL >400

IL- 6 (> 11,3 mg/dl)

INFECCION INTRAAMNIOTICA

Test de Clements
Lecitina/Esfingomielina
(L/E)>2
Fosfatidilglicerol (PG)
Relacin: (S/A)
Surfactante/AlbuminaF
luorescencia >55mg/g

ESTUDIOS DE MADUREZ PULMONAR

CERCLAJE DE EMERGENCIA

Incompetencia cervical: < 26s


Flujo genital mucoso o hemtico.
Examen: cuello uterino acortado, dilatacin
del OCI, membranas ovulares protruyentes o
visibles en ausencia de contracciones.
Si BF adecuado y no infeccin ovular:
cerclaje de emergencia beneficioso .
(Cockwll & Smith 2005)

CERCLAJE

ATENCION DE PARTO

ATENCIN DE PARTO
PREMATURO

Evitar asfixia y traumatismo fetal (enceflico)


Buena relajacin perineal (anestesia de
conduccin)
Episiotoma amplia.
Eleccin apropiada de va de parto
Monitorizacin electrnica de FCF
Mantencin de la integridad de las
membranas ovulares el mximo tiempo
Referencia a Centro de Mayor complejidad:
atencin del prematuro.

MUCHAS GRACIAS POR


SU ATENCION