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ASIMETRAS FOCALES EN MAMOGRAFA: RAZONES Y SOLUCIONES FRENTE AL SOBRE DIAGNSTICO

Drs. D.C. Ortega Torres, M.E. Droguett Ingus, M. Taborga Valdebenito, D.V. Osses Campla.
Centro Mdico Imgenes Diagnsticas de Santiago
INTRODUCCION En mamografa las asimetras focales (AF) constituyen el 0.06%
OBJETIVOS
de los cnceres. Se ocupa excesivo tiempo y dinero en estudios complementarios a
Enunciar las razones ms frecuentes del sobre-diagnstico de las AF, y los
supuestas asimetras que resultan normales. Corresponden a imgenes no
pasos a seguir para evitar esta situacin.
patolgicas y que no requieren control. Un alto porcentaje se estudia con US o se
comprime nuevamente en seis meses, resulta en un resultado normal en esa
oportunidad. Por eso, cabe preguntarse, Por qu las AF nunca son nada?
REVISION DEL TEMA
Revisamos la literatura y nuestra propia experiencia y listamos en orden de frecuencia. En cada punto las acompaamos de imgenes y algoritmos Las siguientes son las
causas ms frecuentes del sobre diagnstico de AF
1. Mal posicionamiento de las placas. Es el problema mas frecuente, impide comparar las dos mamas
simtricamente o bien las 4 placas estn sub-ptimas, generndose falsos positivos. En lugar de insistir en buenas proyecciones basales que evala correctamente todos
los hallazgos, comprimimos los exmenes mal practicados o efectuamos ultrasonido.

figura 1

figura 2

figura 3

figura 4

En el primer caso presentado las ocho placas (figuras 1 a 4) fueron obtenidas el mismo da. La proyeccin MLO (figura 1) est deficientemente comprimida por lo que el
tejido mamario no se distribuye adecuadamente y se pierde definicin. Hacia los cuadrantes superiores hay concentracin de tejido pobremente diferenciado. En la segunda
MLO (figura 2) la compresin adecuada permite una mejor distribucin del parnquima y las diferentes estructuras se definen bien entre s.
La falta de compresin de la crneo caudal es tambin evidente al lado izquierdo (figura 3), donde en el tercio medio se ve parnquima conglomerado y denso, no
definindose correctamente las estructuras normales, donde es posible sobre diagnosticar una asimetra focal. Adems el contraste es pobre, muy acentuado en la
proyeccin CC derecha hacia externo y muy poco en la misma placa en el rea interna. La segunda proyeccin CC (figura 4), con la tcnica adecuada permite ver con
mayor claridad los bordes de los tejidos del rea, observndose que no hay hallazgos significativos.
En este caso la primera secuencia (figura 5) muestra deficiente posicionamiento de los pectorales en MLO a ambos lados, lo que produce un conglomerado artificial de
tejido mamario en el tercio medio izquierdo, que puede ser interpretado errneamente como una asimetra focal. Tampoco se identifica el pliegue inframamario. La
proyeccin CC (figura 6) no es un aporte ya que por la compresin incorrecta tiende a visualizarse tejido que se puede interpretarse como denso realmente no sindolo. En
la siguiente secuencia (figura 7) los pectorales correctamente posicionados permiten que el tejido se distribuya mejor en la proyeccin MLO, no observndose hallazgos. La
proyeccin CC tambin mejora (figura 8), con mayor compresin lo que dispersa adecuadamente las estructuras normales para su adecuada interpretacin.

Figura 6

figura 5

Figura 7

Figura 8

La siguiente secuencia muestra dos proyecciones MLO y dos CC realizadas en diferentes tiempos. En la primera MLO (figura 9) la mama cae en forma pndula, el
pezn se orienta hacia caudal, no permitiendo una adecuada distribucin de tejido por lo que la asimetra focal del CSI izquierdo queda oculta por tejido, hecho que se
corrige en la segunda proyeccin MLO, correctamente posicionada, con el pezn en posicin ms alta y mejor distribucin del tejido mamario. Ntese adems, la
evidente falta de contraste en la primera MLO. En ambas CC (figura 10) se puede ver que la asimetra focal , que posiblemente es un ndulo, est presente en ambas
placas, por lo que slo la primera proyeccin MLO inadecuada impidi la correcta visualizacin

Mal posicionamiento

Pectorales MLO
CC cortas

Figura 9

Falta compresin

Pliegue inframamario

Estas son las tres causas ms comunes


del mal posicionamiento en mamografa.
Se debe insistir el las proyecciones
correctas

Figura 10

Mala definicin o contraste de las imgenes. Impide identificar correctamente los hallazgos normales o patolgicos que pueden ser confusos si la calidad de la imagen es pobre. Se
deben repetir imgenes.
Se muestran dos secuencias crneo caudales practicadas en aos distintos, en la primera (figura 11, 12) pese al excesivo contraste no se define bien la lesin. Tambin hay cierto
grado de borrosidad. En las focalizadas (figura 13) se ve una asimetra focal cuyo definicin y contraste son muy adecuadas en el ltimo examen practicado, lo que permite una
detallada descripcin de densidad, bordes y forma irregular, facilitando la decisin de realizar ultrasonido directamente, para descartar ndulo. Esta paciente contina en control
anual ya que no se ha visualizado ecogrficamente la imagen y nunca ha sido observada en la proyeccin medio lateral oblicua, por lo cual, tcnicamente no corresponde a una
verdadera asimetra focal, cuya definicin requiere de ser observada en dos proyecciones.

Figura 12

Figura 11

Figura 13

Mala definicin o contraste

Correccin de parmetros de calidad


mamogrfica:

Repeticin examen

Figura 14

Falta de experiencia del lector al identificar hallazgos normales. La normalidad es muy variable, requiere de adecuado entrenamiento. Lo mejor es efectuar doble
lectura previa a conducta.
En el ejemplo siguiente ( fig. 14, 15, 16, 17) se muestran hallazgos normales.
Este caso se estudi con compresiones en dos planos, que no demuestran nada, tratndose de un islote de tejido en el CSE derecho cuya
apariencia es muy
similar al resto de los cuerpos mamarios, con bastante tejido adiposo intercalado en su espesor, lo que indica normalidad.

Figura 17
Figura 16
Figura 14

Figura 15

Falta comparar con exmenes previos: hay mamas normales muy asimtricas. La
mayor parte de los canceres que nacen de una AF se diagnostican en menos de un ao
de evolucin por lo que la estabilidad, implica benignidad. Los estudios
complementarios son innecesarios.

Lector de mamografa de menos de dos


aos de experiencia

Doble lectura

La siguiente secuencia ( fig. 19 23) muestra una asimetra focal derecha del tercio
posterior del CSE que no se modifica en un plazo de dos aos, tratndose de
parnquima normal. Se debe insistir en la comparaciones para no provocar estudios
injustificados

Lector de mamografa de menos de dos


Informes diarios
Figura 18

Figura 20

Figura 22

Figura 19

Figura 23

Figura 21

Falta de conocimientos del lector al identificar como AF algo que slo se ve en una proyeccin. La definicin de AF requiere que sea visible en
ambas. No tiene sentido comprimir una imagen que no se sabe donde est. Sugerimos doble lectura o reposicionar. Tambin puede ser til una
tercera proyeccin ligeramente diferente ( lateral estricta, CC exagerada, etc.)
En este caso se observa bastante tejido hacia el tercio posterior del cuadrante superior izquierdo (figura 24), sin embargo la proyeccin CC
(figura 25) es totalmente normal. No se trata de una asimetra focal, es una variante de lo normal.

Figura 26

Figura 27

2006

2007
2007

Figura 30
Figura31

Asimetra focal?
No se ve en ambas proyecciones

La siguiente secuencia (fig 34 40) muestra una asimetra focal que result
un cncer ductal invasivo de la mama derecha. Se trata de una paciente de
75 aos que consulta por masa palpable por un mes. Se muestran imgenes
comparativas del ao 2003 y 2007, destacando que en la mamografa del
2003 exista una asimetra focal no llamativa en el sector retroareolar derecho,
que no fue estudiada. Cuatro aos ms tarde el cncer, valorado por
mamografa y ultrasonido, es muy evidente en este ltimo, pero
presentndose como importante asimetra focal derecha, sin otros hallazgos
sospechosos en la mamografa. Sus caractersticas radiolgicas son similares
al ao 2003, excepto por el tamao.El ndulo incidental del CSE derecho es
un quiste simple al ultrasonido

Placa adicional ligeramente


diferente

Se ve en ambas:
Compresin en dos
planos

Figura 32
2007

Se ve en ambas y
Parece ndulo:
US

2007

No se ve: fin del estudio

Figura 37

Figura 34

2007

2003
2007

Figura 35
2007

Figura 36

Conclusiones: Se presentan
situaciones frecuentes y
sugerencias para evitar prolongar
estudios con la implicancia los
costos, tiempo, y ansiedad de las
pacientes.
Figura 38

2003
2007

Figura 39
2007

Figura 40

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