GUIA DE PRACTICA CLNICA EN

NIOS CON DIAGNOSTICO DE

ASMA
Elida Dueas Mesa
Neumloga Pediatra

Carlos E. Rodrguez M.
Neumlogo Pediatra
Rodolfo Dennis Verano
Asesor Nacional GPC ASMA

ASOCIACIN COLOMBIANA
DE NEUMOLOGA PEDIATRICA

77 ASOCIADOS
Epidemilogos clnicos
Neumlogos clnicos
Experiencia en la
realizacin de GAI de
consenso formal
Realizacin previa de GAI
Neumlogo -epidemilogo
con entrenamiento en
frmaco-economia

NO ES
SUFICIENTE

Es necesario:
Tener iniciativa y ganas
Conocer, familiarizarse y
aplicar la metodologa
propuesta
Rigurosidad acadmica
Habilidades de
comunicacin escrita

GAI
DIAGNOSTICO
DE ASMA
EN NIOS,
NIAS
Atencin
integral y
seguimiento de
nias y nios
con asma
Conformacin
del grupo

GUIA DE PRACTICA CLNICA EN

NIOS CON DIAGNOSTICO DE
ASMA

Entidades participantes:

Asociacin Colombiana de Neumologa

Peditrica
Asociacin Colombiana de Asma
Alergia e Inmunologa
Sociedad Colombiana de Pediatra
Universidad de la Sabana
Instituto de Efectividad Clnica y
Sanitaria

En nios el diagnostico de asma es

1.

Clnico

2.

La espirometra es el nico mtodo que hace el diagnostico

3.

La oscilometria de impulso es el metodo ms indicado en la edad peditrica

para hacer diagnostico de asma

4.

En nios es difcil e improbable hace un diagnostico de asma

5.

Clnico y la espirmetra u oscilometria pueden confirmar el diagnostico

Generalidades
Diagnostico clnico y para-clnico
Tratamiento no farmacolgico
Prevencin primaria
Prevencin secundaria
Tratamiento farmacolgico
Situaciones especiales
Asma en pre-escolares y lactantes
Asma de ejercicio
Asma del adolescente
Cartilla para padres y nios con asma

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Prevencin primaria
Prevencin secundaria
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

TRATAMIENTO NO
FARMACOLOGICO
Prevencin primaria

Mujer

de 26 aos con antecedente de asma

en la niez, primer hijo con asma , que
recomendaciones se le deben hacer para
prevenir el asma en su prximo bebe?
1. Evitar aero-alergenos

2. Evitar el consumo de alimentos alergnicos

3. Consumir cidos grasos poli-insaturados y pro
biticos durante el embarazo
4. Ninguna medida puede prevenir o predecir
totalmente la presencia de asma en su prximo hijo

Por favor haga sudebe

seleccin
...el
Cules recomendaciones
hacer
pediatra para prevenir el asma en la primera
vista de control de nio sano?
1. Recomendar el uso de formulas de leche infantil modificadas
2. Utilizar aceite de pescado rico en cidos grasos poli-insaturados omega
-3
3. Promover la lactancia materna por su efecto protector en los primeros
aos de vida
4. 2 y 3 son ciertas
5. 3 es cierta

Evitar aero-alergenos

Evitar aeroalrgenos

No
se
sugiere
evitar
aeroalergenos durante la
gestacin y/o los primeros 6

meses de vida como una

estrategia para prevenir el
asma en la niez.

Sensibilizacin a alimentos

Sensibilizacin a
los alimentos

No se recomienda evitar
alrgenos
alimentarios
durante la gestacin y la
B
lactancia, como estrategia
para prevenir el asma en
la niez.

Lactancia materna

Se recomienda promover la lactancia materna

por los mltiples beneficios que brinda.
En relacin con el asma, se recomienda
promoverla debido a que puede tener un
efecto protector que se presenta en los
primeros aos de vida

Formulas de leche infantil modificadas

No se sugiere el uso de
leches de frmulas infantiles
Frmulas de leche
modificadas como estrategia
infantil modificadas
preventiva para evitar el
desarrollo de asma.

Ablactacin

Interrupcin
lactancia

de

No
se
sugiere
hacer
modificaciones
en
los
esquemas rutinarios de la
la
interrupcin de la lactancia
practicados en el pas, como
estrategia preventiva del
asma.

Suplementacin nutricional
No se recomienda la ingesta de
aceite de pescado como suplencia
nutricional de cidos grasos poliinsaturados omega-3 durante el
embarazo

Otros nutrientes

Otros nutrientes

No se sugiere la ingesta de
otro tipo de nutrientes durante
la gestacin y/o los primeros 6

meses de vida como una

estrategia para prevenir el
asma en la niez.

TRATAMIENTO NO
FARMACOLOGICO
Prevencin secundaria

Edad 3 aos . Actualmente con diagnostico

de asma.
Peso : 19 kg talla : 96cm
Adems del tratamiento que otras
recomendaciones debe hace usted como
1. Evitar la exposicin a cigarrillo y humo de lea
pediatra?
2. Evitar el sobre-peso
3. Considerar intervenciones educativas multifacticas para el
control de alrgenos y aplicar vacuna contra Influenza
4. Todas son verdaderas
5. 1-2 son verdaderas

Control del polvo casero

Intervenciones en alergia a acaros :
Utilizar protectores de colchones
Eliminar las alfombras
Eliminar los juguetes de peluche de la cama de los
nios
Lavar regularmente la ropa de cama con agua
caliente
Utilizar acaricidas para tapiceras
Lograr una buena ventilacin

Otros alergenos
Se recomienda que los pacientes que tienen asma deben:
Ser interrogados acerca de la exposicin a alrgenos
inhalados, principalmente alrgenos intradomiciliarios
Reducir la exposicin a alrgenos a los cuales est
sensibilizado y expuesto.
Evitar los alrgenos mediante un enfoque multifactico y
comprensivo.
Considerar intervenciones educativas multifacticas para el
control de alrgenos en la casa

Exposicin a humo de cigarrillo

Consecuencias del tabaquismo.

Ningn nio, asmtico o no, debe fumar o
exponerse a ambientes con humo de cigarrillo
Programas anti-tabaquismo

Contaminacin ambiental

Se recomienda
No practicar ejercicio en el exterior cuando
hay altos niveles de contaminacin ambiental
C
No exponerse a estufas de gas, humo de
madera quemada o lea y olores fuertes en
lugares que no son ventilados

MANIPULACIN ALIMENTARIA

Electrolitos
cidos grasos
Vitaminas oligoelentos

No se recomienda hacer cambios en la dieta del

paciente con asma. Los nios con asma deben recibir
una dieta balanceada semejante a la que ingieren los
nios sin asma.

Probioticos
No se recomienda el uso de
probiticos para el manejo del
asma.

Reduccin de peso en nios obesos

con asma
Se recomienda la reduccin de peso en
pacientes obesos con asma, para mejorar
su estado general de salud y mejorar el
nivel de control de su enfermedad.

Debe este nio recibir esquema

de vacunacin completo?
Debe recibir vacuna para Influenza?

Vacunacin
Se recomienda :
Administrar todas las vacunas en nios con asma
en su forma habitual, independiente de alguna
consideracin relacionada con la presencia de su
enfermedad
Aplicar anualmente la vacuna de Influenza
inactivada para pacientes con diagnostico de asma.
Es seguro administrarla en nios mayores de 6
meses y adultos

TRATAMIENTO NO
FARMACOLOGICO
INMUNOTERAPIA

Inmunoterapia Subcutnea

Inmunoterapia Sublingual

Inmunoterapia sublingual

La inmunoterapia sublingual no puede ser

recomendada
actualmente
para
el
tratamiento del asma en la prctica habitual.

No se recomienda la inmunoterapia para profilaxis

primaria

Por favor haga su seleccin ...

La madre de este nio no quiere darle tratamiento
usted tiene la evidencia cientfica suficientes para
darle otro tipo de terapia, cual de estas indicara por su
alta evidencia?
1. Promover especficamente la natacin
2. Homeopata
3. Acupuntura
4. Respiracin Buteyco
5. Ninguna de las anteriores tiene suficiente evidencia para
recomendarla

MEDICINA ALTERNATIVA Y COMPLEMENTARIA

Homeopata
No se recomienda la homeopata como parte
del tratamiento.

Acupuntura
No se recomienda el uso rutinario de acupuntura
en nios con diagnstico de asma.

Hierbas y medicina tradicional china

No se recomiendan las hierbas y plantas chinas
para el tratamiento del asma

Yoga y respiracin Buteyco

Se recomienda considerar la tcnica Buteyko
para ayudar a los pacientes a controlar los
sntomas de asma.

Hipnosis y terapia de relajacin

No se recomienda el uso de hipnosis o de terapias de
relajacin en forma rutinaria para el manejo del asma
en nios.
La relajacin muscular puede beneficiar la funcin
muscular.

GAI
asma

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

Objetivos del tratamiento

Enfoque del escalonamiento

terapeutico

Se recomienda
Intentar alcanzar el control
del asma a largo plazo con la
menor
cantidad
de
medicacin y con mnimo
riesgo
de
efectos
secundarios

Buscar un equilibrio entre los

objetivos del manejo de la
enfermedad y los potenciales
efectos secundarios derivados
de la administracin de
medicamentos
necesarios
para obtener el control total
del asma.

Clasificar la gravedad de la
enfermedad,
Comenzar la terapia en el escaln
ms apropiado para el nivel inicial de
la enfermedad
Controlar tempranamente el asma y
mantener
el
escalonamiento
teraputico (o la intensificacin de la
terapia) el tiempo que sea necesario y
realizar una reduccin escalonada de
la terapia cuando el control es bueno.
Antes
de
iniciar
un
nuevo
medicamento el medico debe estar
seguro
de que el paciente tiene
buena adherencia al tratamiento,
adecuada tcnica inhalatoria y
eliminar factores precipitantes

INDICACIN DE TRATAMIENTO CONTROLADOR

Se recomienda en aquellos nios que requieren beta-2

de accin corta en forma regular
Revisar el tratamiento
Administrar terapia de control.
.

Edad 3 aos . Actualmente con diagnostico de

Por favor haga su seleccin ...
asma.
Peso : 19 kg talla : 96cm
Teniendo en cuenta la edad del nio que criterios
tomara
enun
cuenta
para darle
tratamiento
1. Tener
ndice predictor
de asma
positivo
controlador a largo plazo?
2.

Requerir tratamiento ms de tres das por semana por un

perodo de ms de 4 semanas

3.

Presentar una segunda exacerbacin que requiere tratamiento

con corticosteroides sistmicos durante un periodo de 6
meses

4.

No le dara tratamiento controlador a un nio menor de 4 aos

5.

1,2,3 son verdaderas

INDICACIN DE TRATAMIENTO CONTROLADOR

Se recomienda administrar terapia de control en
nios de 0 a 4 aos cuando:
-

Tienen un ndice predictor de asma positivo

Requieren tratamiento ms de tres das por semana

por un perodo de ms de 4 semanas

Presentan una segunda exacerbacin que requiere

tratamiento con corticosteroides sistmicos durante
un periodo de 6 meses,

En nios de 5 a 12 aos cuando presentan asma

persistente, independiente del grado de gravedad.

00:0
controladora en asma 0

Con respecto a la terapia

todo lo siguiente es cierto, excepto:
1.

Los corticosteroides inhalados son los medicamentos de control de primera lnea

2.

Los antileucotrienos son una terapia alternativa en asma leve persistente y esta
indicada en preescolares con episodios de sibilancias por virus

3.

Los beta -2 de accin prolongada siempre se deben utilizar en conjunto con un

corticoide inhalado.

4.

La terapia combinada de un corticoide inhalado y beta -2 de accin prolongada

o corticoide inhalado y antileucotrieno no esta indicada en la edad peditrica

Eleccin del tratamiento de control

Los corticosteroides inhalados son los medicamentos de
control de primera lnea

Se recomienda el uso de los corticosteroides inhalados

cuando:
- utilizan agonista beta-2 de corta accin tres veces o
ms a la semana
-

presentan sntomas 3 veces o ms a la semana

presentan despertares nocturnos 1 vez a la semana

5 a 12 aos y mayores de 12 aos que han

presentado una crisis de asma en el ltimo ao.

B: >12 aos
C: 5-12 aos

EFICACIA COMPARATIVA
1. Ante la evidencia de una eficacia comparativa similar
entre los diferentes corticoesteroides inhalados
2. Un perfil de seguridad aceptable del dipropionato de
beclometasona
3.

Un costo por ao de vida ajustado por calidad adicional

muy elevado al elegir el propionato de fluticasona en
lugar del dipropionato de beclometasona,

Se recomienda utilizar este ltimo como esteroide inhalado

de eleccin para el tratamiento de los pacientes
peditricos con asma persistente.

EQUIVALENCIA DE DOSIS

Corticoesteroides
inhalados

Dosis
bajas
(g)

Dosis
intermedias
(g)

Dosis
altas
(g)

Dipropionato de beclometasona

100-200

>200 a 400

>400

Budesonida

100-200

>200 a 400

>400

Fluticasona

100-200

>200 a 500

>500

Ciclesonida

80-60

>160 a 320

>320

Mometasona

100-200

>200 a 400

>400

DOSIS DE INICIO
- Dosis apropiada para el nivel de gravedad de la
enfermedad.
- Dosis razonable para iniciar el tratamiento con
corticosteroides inhalados es 200 g/da de
beclometasona.
- Menores de 5 aos puede ser necesario
administrar dosis ms altas

FRECUENCIA DE LA DOSIS

Dos veces al da, excepto la ciclesonida, la cual se

puede administrar una sola vez al da.

El uso de budesonida una o dos veces al da se debe

individualizar para cada paciente.

Ante buen control, continuar la administracin de

corticosteroides inhalados una vez al da, a la dosis total.

EFECTOS SECUNDARIOS DERIVADOS DEL USO DE

CORTICOESTEROIDES INHALADOS

Aunque el uso de corticosteroides inhalados puede

asociarse con efectos secundarios, un adecuado ajuste de
su dosis reduce el riesgo frente al generado por la utilizacin
de cursos repetidos de corticosteroides orales.
El potencial efecto secundario de los corticosteroides
inhalados a dosis bajas e intermedias sobre el crecimiento
lineal est limitado a pequeas reducciones en la velocidad
de crecimiento, aproximadamente, 1 cm en el primer ao de
tratamiento, que no se mantienen a lo largo del tiempo .

ANTILEUCOTRIENOS

Tratamiento alternativo para el asma leve persistente.

Preescolares con episodios de sibilancias por virus.

B
-

En nios menores de 5 aos que no pueden recibir

corticosteroides inhalados

CROMONAS-NEDOCROMIL-ANTIHISTAMINICOS

Cromonas: no hay una clara evidencia del beneficio

del cromoglicato de sodio en nios menores de 5
aos.

Teofilina: pueden tener un efecto benfico

Los antihistamnicos y el
ketotifeno son inefectivos .

En un nio mayor de 5 aos en tratamiento con

corticosteroides inhalados a dosis de 400 g al da
(dosis intermedias) en quien no se haya alcanzado un
adecuado control de su enfermedad la mejor opcin
de tratamiento sera
1.
2.
3.
4.

Aumentar la dosis de corticoide inhalado

Adicionar un Beta-2 accin prolongada
Adicionar un Antileucotrieno
Adicionar teofilina

En un nio menor de 5 aos en tratamiento con

corticosteroides inhalados a dosis de 400 g al da
(dosis intermedias) en quien no se haya alcanzado un
adecuado control de su enfermedad la mejor opcin
de tratamiento sera
1.
2.
3.
4.

Aumentar la dosis de corticoide inhalado

Adicionar un Beta-2 accin prolongada
Adicionar un Antileucotrieno
Adicionar teofilina

Criterios para la introduccin de una terapia

combinada

Nios en tratamiento con corticosteroides inhalados

a dosis de 400 g al da (dosis intermedias) en
quienes no se haya alcanzado un adecuado control
Beta-2 accin prolongada
Antileucotrieno

INDICACIONES DE BETA-2 DE ACCIN

PROLONGADA

En nios mayores de 5 aos en tratamiento con

corticosteroides inhalados a dosis intermedias y que no
hayan obtenido un buen nivel de control del asma.

Se recomienda utilizar siempre la combinacin de

corticosteroide y agonista -2 de accin prolongada
inhalados en un solo dispositivo

Criterios para la introduccin de una terapia combinada

En menores de 5 aos:
-Control inadecuado del asma con el uso de dosis
moderadas de esteroides inhalados
- Utilizar los antileucotrienos como segundo
medicamento de control.

ANLISIS
Control inadecuado con dosis INTERMEDIAS
corticosteroides inhalados (400 mcg)

5-12 aos

<5 aos

Adicionar
Beta-2 de
accin prolongada
Recomendacin
grado

Antileucotri
enos
Recomendacin
grado

British Guideline on the Management of Asthma- 2009

Escaln 5:
uso continuo o frecuente de corticosteroides orales

Nios no controlados con dosis altas de corticosteroides

inhalados asociado a un agonista -2 de accin prolongada,
antileucotrienos o teofilina:
Corticosteroide sistmico en tabletas o jarabe a la dosis
ms baja posible

Escaln 5: Anticuerpo monoclonal anti-IgE: omalizumab

Asma grave persistente no controlada

Pruebas cutneas positivas e IgE elevada

Debe administrarse en centros especializados

REDUCCIN ESCALONADA DE LA TERAPIA (STEP-DOWN)

La decisin se debe basar en:

La gravedad del asma

Los efectos secundarios de la terapia

El tiempo durante el cual se ha administrado

El beneficio logrado con su administracin

Las preferencias
cuidadores.

de

los

pacientes,

padres

DESPUS DE 1 AO DE TRATAMIENTO ESTE

NIO TIENE CONTROL DE SNTOMAS Y CONTROL
FUNCIONAL?
SE DEBE SUSPENDER EL TRATAMIENTO?
COMO LO DEBO HACER?

REDUCCIN ESCALONADA DE LA TERAPIA (STEP-DOWN)

Tratamiento con esteroides inhalados:

La tasa y la velocidad de reduccin se debe

individualizar:

Dosis ms baja posible con la cual se mantenga un

adecuado control.

Disminuir del 25 al 50 % de la dosis cada 3 meses.

En pacientes con asma leve con

claro patrn
estacional de aumento de sus sntomas, se puede:

Reduccin ms rpida durante la estacin en la que no

suelen exacerbarse los sntomas.

REDUCCIN ESCALONADA DE LA TERAPIA (STEP-DOWN)

Pacientes con asma leve persistente con adecuado control
-

Considerar el uso intermitente de salbutamol

esteroides inhalados como terapia de rescate

con los

En

pacientes con asma persistente con esteroides

inhalados y agonistas beta-2 de accin prolongada:

Disminuir la dosis de esteroides inhalados antes de

suspender la administracin del agonista beta-2 de accin
prolongada.

Manejo escalonado en nios entre los 5 y los 12

aos
Los pacientes deben iniciar el tratamiento ms apropiado (PASO)
Segn la severidad inicial de su asma .
Usar diariamente
diariamente
Usar
Si la respuesta al tratamiento es inesperadamente mala,
corticosteroide
corticosteroide
en
Aumente
la
oral
en tabletas
tabletas a
a
verificar la concordancia (PASO seleccionado) o reconsiderar eloral
diagnstico
dosis
bajas.
Aumentar
dosis de corti- dosis bajas.
Aumentar
corticosteroide
corticosteroide
costeroide a
inhalado
inhalado a
a dosis
dosis
Mantener dosis
dosis O
intermedias
Adicionar
intermedias 400
400 mcg
mcg
800 mcgldia* Mantener
SARI
E
altas
de
C
altas
de
E
N
A
corticosteroide
o ms SEGN SE
corticosteroide
B2
Determinar
el
control
corticosteroide
B2 agonista
agonista de
de
Determinar
el
control
OL
inhalado 200accin
accin corta
corta
inhalado
inhalado ante
ante
sintomas
sintomas

C
DESES

R
inhalado 200Buena
Buena respuesta
respuestaEL CONT
400 mcglda*
AR
Continuar
Continuar
corticoide
JORcorticoide
E
M
A
R inhalado
Otros
Otros LONAR PA inhalado
A
SC
Emedicamentos

inhalado
inhalado a
a 800
800
mcgldia*
mcgldia*

Referir
a un
SO
medicamentos
Referir
Beneficio
OR PaAun
N
Beneficio del
del
E
M
preventivos
si
el
L neumlogo
preventivos si el
neumlogo
corticosteroide
corticosteroide inhalado
inhalado
L EN E
O
R
T
esteroide
no
N
control
inadecuado
pediatra
esteroide no
control inadecuado EL CO
pediatra
R
E
N

puede
ser
usado:
E
Adicionar
beta-2
T
Adicionar
puede ser usado:
beta-2
Y MANde
Ragonista
accin
A
R
agonista
de
accin
T
Antileucotrienos
N
O
Antileucotrienos
C
N
prolongada
E
prolongada
A
T
S
A
R HTeofilina
No
Teofilina
No respuesta
respuesta
ALONA
Adicionar
Adicionar otras
otras terapias
terapias
como
como antileucotrienos
antileucotrienos o
o
tiofilina
tiofilina

PASO 5
PASO 4
PASO 1

Asma
Asma leve
leve
intermitente
intermitente

PASO 2
Terapia
Terapia
controladora
controladora
SINTOMAS

PASO 3
Iniciar
Iniciar terapia
terapia
combinada
vs
combinada
vs

Persistencia de
pobre control

Uso
Uso de
de
corticosteroides
corticosteroides
orales
orales continuo
continuo o
o
intermitente
intermitente

TRATAMIENTO

Manejo escalonado en nios menores de 5 aos

Los pacientes deben iniciar el tratamiento ms apropiado (PASO)
Segn la severidad inicial de su asma .
Si la respuesta al tratamiento es inesperadamente mala,
En
Referir
a
verificar la concordancia (PASO seleccionado)
diagnstico
En nios
nioso reconsiderar
Referir el
a un
un
SARIO
neumologo
recibiendo
neumologo
recibiendo
A NECE
E
S
N

corticosteroide
pediatra
pediatra
corticosteroide
L SEG
O
R
Adicionar
un
T
N
Adicionar un
inhalado
inhalado
EL CO
R
A
corticosteroide
R
corticosteroide
O
adicionar
B2
EJ
adicionar un
un
B2 agonista
agonista de
de
AM
R
A
inhalado
200400
P
inhalado
200400
antileucotrieno
R
accin
antileucotrieno
accin corta
corta
LONA mcglda*
A
C
S
E
mcglda*
inhalado
inhalado ante
ante
o
sintomas
o
sintomas
En
En nios
nios
Antileucotrienos
O
Antileucotrienos
recibiendo
recibiendo
OR PAS
N
E
M
L
antileucotrienos
antileucotrienos
L EN E
O
R
T
N
O un
adicoonar
adicoonar
R EL C un
E
N
E
vs
T
AN
corticosteroide
corticosteroide
AR Y M
R
T
N
O
C
inhalado
N
inhalado a
a 200200STA E
A
H
R
A
400mcg/dia
N
O
400mcg/dia
CAL
DESES
..

SINTOMAS
TRATAMIENTO

En
En menores
menores de
de 2
2
aos
ir
al
paso
4
aos ir al paso 4

PASO 4
PASO 1
Asma
Asma leve
leve
intermitente
intermitente

PASO 2

PASO 3

Terapia
Terapia
controladora
controladora

Terapia
Terapia
combinada
combinada

Persistencia
Persistencia de
de
pobre
control
pobre control