DR.

JULIO CESAR TIMAN RODRGUEZ

POST GRADO HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI-LIMA

Y HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ-MADRID-ESPAA
ESPECIALISTA EN NEFROLOGA, HIPERTENSIN ARTERIAL Y
MEDIO INTERNO.
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA .ESSALUD -PIURA

GPC Manejo
de la
Enfermedad
Renal
Crnica
Resol de Gerencia
Central de
Prestaciones de
Salud N028GCPS-ESSALUD2010

Establecer recomendaciones basadas

en evidencia para el manejo adecuado
del paciente con ERC en los diferentes
niveles de atencin en EsSalud, con un
abordaje integral de la patologa.

Poblacin adulta mayor de 18 aos,

bajo responsabilidad de EsSalud con
factores de riesgo para ERC o con
diagnstico de ERC.

La Enfermedad Renal Crnica es una patologa que

afecta estructural y/o funcionalmente a los riones y
se determina por los siguientes criterios:

Evidencia de dao renal (con o sin disminucin de su

funcin) presente por ms de 3 meses y manifestada por
cambios en la composicin de la sangre u orina como
proteinuria o hematuria y alteraciones en las pruebas de
imagen como cicatrices o quistes.

Funcin renal disminuida, con TFG < 60 mL/min/1.73

m2 presente por 3 meses, con o sin evidencia de dao
renal.

ESTADI
O

DESCRIPCION

TFG ml/min/1.73
m2

Dao renal con TFG normal o alta

90

Dao renal con disminucin leve de la

TFG

60-89

3a

Disminucin moderada de la TFG, bajo

riesgo

45-59

3b

Disminucin moderada de la TFG, alto

30-44
riesgo
Los
con TFG
60 de
mL/min/1.73
m2 y sin evidencia
de
4 pacientes
Disminucin
severa
la TFG
15-29
marcadores de dao renal (proteinuria / microalbuminuria u otros),
5
Falla renal
< 15 (o TRR)
no deben ser considerados como portadores de ERC y no requieren
ser sometidos a investigaciones adicionales.

HISTORIA NATURAL DE LA ERC

Annals Intern Med, Vol 139, N 2,

Jul 2003
Am J Kidney Dis, Vol 39, N 2,

Control de protenas en la dieta

Ingesta de sal en al dieta

Ejercicio

Reduccin de peso

Ingesta de alcohol

Cese de tabaquismo

TIPO DE
FACTOR

RIESGO

FACTOR

Factores de
Susceptibilid
ad

Incrementan
susceptibilidad al
dao
renal

Edad mayor de 55 aos

Historia familiar de ERC, Reduccin
de la masa renal, Bajo peso al nacer,
Minoras tnicas o raciales, Bajos
ingresos econmicos, Bajo nivel de
educacin.

Factores de
Inicio

Inician directamente
el
dao renal

Diabetes, Hipertensin arterial

Enfermedades autoinmunes,
Infecciones sistmicas, Infecciones
de tracto urinario, Litiasis renal,
Uropata obstructiva, Nefrotoxicidad
por drogas, Enfermedades
hereditarias.

Factores de
Progresin

Causan
empeoramiento
del dao renal y
declinacin ms
rpida de

Proteinuria en niveles altos

Presin arterial elevada
Glicemia no controlada en
diabticos
Tabaquismo

Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Edad mayor de 55 aos

Tasa de Filtracin Glomerular

(TFG)
Evaluacin de la funcin renal; a partir de la
creatinina srica.

Tasa Albuminuria/Creatinuria (A/C)

como indicador de dao renal precoz.

Evaluacin de otros marcadores de dao renal:

Hematuria
Alteraciones de estudios de imgenes del rin

El nivel de funcin renal debe ser determinado

por la TFG estimada (TFGe), tomando en
cuenta la creatinina srica y variables
antropomtricas de acuerdo a la ecuacin
MDRD-4

TFGe = 186 x (Cr) -1.154 x (Edad) 0.203 x (0.742 si es

mujer) x (1.210 si es de raza negra)
Donde: TFGe en ml(min/1.73 m2, Cr es la creatinina srica en
mg/dl. Edad en aos.

La medicin de la funcin renal con la

Depuracin de Creatinina utilizando colecciones
de orina de 24 horas est indicada en
circunstancias establecidas.

ESTADIO ERC

TFGe (ml/min/1.73
m2)

FRECUENCIA

90

1 vez/ao

60-89

1 vez/ao

3a y 3b

30-59

2 veces/ao

15-29

4 veces/ao

5 (Sin dilisis)

<15

Mensual

Anual a todos los grupos de riesgo para ERC (diabticos, hipertensos y

mayores de 55 aos)
La frecuencia exacta depender de la condicin clnica. Puede ser
reducida
cuando la TFGe permanece estable y se incrementa si hay progresin
rpida de la ERC

Condiciones Clnicas que pueden alterar la excrecin de albmina.

Condicin identificada en la tira reactiva que puede alterar la excrecin de
albmina.

Marcador de Dao
Renal

TFG (ml/min/1.73
m2)

ERC

Plan
Teraputico

60

SI

SI

< 60

SI

SI

< 60

SI

SI

60

NO

NO

Disminucin de la TFGe > 5 ml/min/1.73

m2 dentro de un ao o > 10 ml/min/1.73
m2 dentro de 5 aos.
Hematuria macroscpica o microscpica
(invisible) persistente.
Sntomas de obstruccin del tracto urinario.
Historia familiar de enfermedad renal
poliqustica.
Infeccin del tracto urinario recurrente (2 o
ms episodios en 6 meses o 3 o ms
episodios en un ao).

INTERVENCIONES PARA RETARDAR LA

PROGRESIN DE ERC
Control de la hipertensin arterial

Control de la glicemia en diabticos: HbA1c <

7%

Reduccin de la proteinuria/microalbuminuria
Bloqueo del sistema renina-angiotensinaaldosterona

Inhibidores de la Enzima Convertidora de

Angiotensina (IECA)
Bloqueadores de receptores de angiotensina (ARA
II)

Otras medidas:
Restriccin proteica en la dieta
0.75-1.0 g/kg/da, para adultos
con ERC.

No est justificada una dieta 0.6 g/kg/da,

con disminucin significativa de los
parmetros nutricionales.

Tratamiento de la dislipidemia

Presin arterial (PA) objetivo < 130/80 mmHg (o

Presin arterial media (PAM) < 97 mmHg).
PA objetivo < 125/75 mmHg (o PAM < 92 mmHg)
si la tasa albmina/creatinina > 200 mg/g en
varones y > 300 mg/g en mujeres.
En hipertensos no diabticos y sin albuminuria, la
terapia antihipertensiva debe incluir : IECA (B),
BRA (B) u otros de acuerdo a la Gua de
Hipertensin Arterial Institucional vigente.
En hipertensos no diabticos y con albuminuria,
la terapia antihipertensiva debe incluir un IECA
(A) o un BRA (D).
En diabticos, la terapia antihipertensiva debe
incluir un IECA (A) o un BRA (A).

Los IECA y los BRA, son las drogas de eleccin

para reducir la albuminuria en diabticos y no
diabticos (A) solos o combinados.
En los controles de seguimiento, se reajustarn
las dosis de IECA o BRA hasta las dosis mximas
de acuerdo al grado de reduccin de albuminuria
y a la tolerancia hemodinmica del paciente.
El incremento de la creatinina srica > 20% o
disminucin de la TFGe > 15% despus del inicio
o incremento de dosis de IECA y/o BRA, ser
motivo de reduccin de dosis o suspensin del
tratamiento y referir a nefrologa para
evaluacin especializada.

La derivacin a nefrologa se har

teniendo en cuenta:

El estadio de la ERC
La velocidad de progresin de la Insuficiencia
Renal
El grado de Albuminuria
La presencia o aparicin de signos de alarma

En ERC Estadios 3b, 4 y 5: Referencia

definitiva a Nefrologa.

En ERC Estadios 1, 2 y 3a con 1 o

ms de los criterios siguientes:

Para la decisin de una biopsia renal.

Rpido deterioro de la funcin renal: TFG
> 30% en < 4 meses sin explicacin, > 4
ml/min/1,73m por ao.
Proteinuria persistente, TAC en Orina > 500
mg/g.
En diabticos, referir si TAC en orina >
300mg/g a pesar de adecuado tratamiento
y control de la PA.

En ERC Estadios 1, 2 y 3a con 1 o ms

criterios siguientes:
HTA no controlada con 3 drogas a
dosis teraputicas.
Otras complicaciones ERC: Anemia,
Alteraciones del Metabolismo Mineral
seo (AMO).
Manejo de enfermedades que
escapan al cuidado primario
(Estenosis de la arteria renal,
Glomerulopatas, Vasculitis,
Deterioro agudo de la funcin renal,
etc.)
En casos de Uropata Obstructiva,

DR. JULIO CESAR TIMAN RODRGUEZ

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

POST GRADO HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI-LIMA
Y HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ-MADRID-ESPAA
ESPECIALISTA EN NEFROLOGA, HIPERTENSIN ARTERIAL Y
MEDIO INTERNO.
HOSPITAL CAYETANO HEREDIA .ESSALUD -PIURA

CASO CLINICO
Los familiares traen a Urgencias a un hombre de 80 aos, hipertenso
conocido, por un cuadro diarreico, de 3 das de evolucin. El enfermo
est obnubilado,deshidratado y oligrico. La tensin arterial sistlica
es de 80 mmHg. La rea en sangre es de 450 mg/dl y la creatinina
de 14 mg/dl. La excrecin fraccional de sodioes de 5 % . Vd.
Sospecha que el enfermo tiene:
1)
2)
3)
4)
5)

Fracaso renal por pielonefritis.

GN aguda.
Vasculitis con afectacin intestinal y renal.
Uremia prerrenal.
Necrosis tubular aguda.

CASO CLINICO 2
Valorar la situacin de la funcin renal en el siguiente caso: varn de 49 aos,
diagnosticado de miocarditis, ingresa c o n disnea, objetivndose una situacin de
insuficiencia cardaca extrema. La tensin arterial era de 70/40 mmHg. La diuresis en
las primeras 24 horas fue de 400 mL, el sedimento normal, la concentracin urinaria
de sodio de 8 mmol/l y su excrecin fraccional de 0,4. La urea en sangre era de 90
mg/dl y la creatinina 2,6 mg/dl:
1) Funcin renal normal
2) Insuficiencia renal prerrenal p r o d u c i d a por b a j o gasto cardaco.
3) Fracaso renal parenquimatoso (necrosis t u b u l a r ) por b a j o gasto cardaco.
4) Sugerente de embolismo renal.
5) Necrosis cortical .

DEFINICIN DE FALLA RENAL

FALLA RENAL AGUDA O INJURIA RENAL AGUDA?

EXISTE UN RITMO CIRCADIANO EN LOS

NIVELES DE CREATININA.======25%

Prerrena
l
Rena
l
Posrrenal

IRA Prerrenal (Hiperazoemia

prerrenal)
Se da cuando no hay una perfusin sangunea adecuada
(hipoperfusin) como en los casos:

Reduccin del volumen intravascular (hipovolemia).

Reduccin de gasto cardiaco.

Vasodilatacin sistmica.

Vasoconstriccin sistmica y renal.

Volumen
intravascular
Barorreceptores
arteriales y cardiacos

Sistema Nervioso
Simptico

Sistema Reninaangiotensina- aldosterona

Vasopresina de
arginina
ADH

Angiotensina
II

Prostaglandin E2
y prostaciclina

Arteriola
aferente
Fraccin de
filtracin.
Arteriola
eferente
Presin
intraglomerular
Angiotensin
a
Filtracin glomerular

Grados menores de
hipotensin
Ancianos
Nefroesclerosis hipertensiva
Vasculopata diabtica

Frmacos nocivos
AINEs
Inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina.
Bloqueadores del receptor de
angiotensina II

IRA Renal (isqumica)

La insuficiencia renal (isqumica o intrarrenal) es originada por
enfermedades que generan una lesin en las estructuras del rin
( glomerulares, tubulares o intersticiales). Las causas principales son:
1.La lesin de estructuras tubulares de la nefrona por toxinas (lesin
isqumica o nefrotxica tubular).
2.La obstruccin intratubular.
3.Glomerulonefritis y pielonefritis

La lesin de los tbulos (necrosis tubular aguda) es muy frecuente y

puede tener origen isqumico o txico

La NTA aparece ms a menudo en individuos sometidos a grandes cirugas

cardiovasculares o que experimentan traumatismo grave, hemorragia,
sepsis, deplecin volumtrica o ambas enfermedades.
Se caracteriza por la destruccin de las clulas tubulares epiteliales con
supresin aguda de la funcin renal, puede producirse por varias
enfermedades.

De modo tpico, la evolucin de la ATN

isqumica comprende cuatro fases:
Comienzo
Extensin
Mantenimiento
Recuperacin

 Aminora la presin de ultrafiltracin

Fase de comienzo:

glomerular conforme aminora la irrigacin

renal.

La lesin renal se puede

frenar si se restaura la
El flujo del filtrado dentro
de los
corriente de irrigacin
en
tbulos queda obstruido por
clulas epiteliales desprendidas y
este lapso.
restos necrticos
Hay un flujo retrogrado del filtrado
glomerular a travs del epitelio
tubular lesionado

Fase de extensin:

Esta aparece despus de la de

comienzo y se caracteriza por
la lesin isqumica
ininterrumpida y la inflamacin.
Se ha planteado que a los dos
procesos contribuye el dao
endotelial (que origina

Fase de
mantenimiento:

Ure
a

Sulfat
o
Pota
si
o

Creatinin
a

Fase de
recuperacin:

Ure
a

Sulfat
o
Pota
si
o

Creatinin
a

IRA Posrrenal
Es producida por la
obstruccin del flujo de
orina proveniente de los
riones.
Urteres: Clculos y
estenosis
Vejiga: Tumores o vejiga
neurognica.
Uretra: Hipertrofia
prosttica.

Paciente de 65 aos que acude a Urgencias por anuria absoluta

de 25 horas de evolucin despus de la administracin de una
sola dosis d e un antiinflamatorio. Qu exploracin sera la ms
aconsejable, entre las siguientes, para el diagnstico de la
nefropata?
1) Determinacin del antgeno especfico prosttico (PSA).
2) Tcnicas isotpicas para valorar la perfusin renal.
3)Observar el ritmo de elevacin de la Cr en plasma.
4) Ecografa renal para valorar tamao renal y aspecto del
sistema excretor.
5) Biopsia renal para confirmar la lesin histolgica.

Hombre de 75 aos que acude al hospital por oliguria de

varios das de evolucin y dolor en hipogastrio, donde se
palpa una masa. En el examen de la sangre se detecta
una creatinina de 3 mg/dl y un potasio de 5,8 mEq/l.
Qu maniobra, de entre las siguientes, considera la ms
recomendable en este caso?
1)
2)
3)
4)
5)

Hemodilisis.
Sondaje u r i n a r i o.
Urografa intravenosa.
TC a b d o m i n a l.
Cistoscopia.

Definicin de ERC

La Enfermedad Renal Crnica es una patologa que

afecta estructural y/o funcionalmente a los riones y
se determina por los siguientes criterios:

Evidencia de dao renal (con o sin disminucin de su

funcin) presente por ms de 3 meses y manifestada por
cambios en la composicin de la sangre u orina como
proteinuria o hematuria y alteraciones en las pruebas de
imagen como cicatrices o quistes.

Funcin renal disminuida, con TFG < 60 mL/min/1.73 m2

presente por 3 meses, con o sin evidencia de dao renal.

Estadios de ERC
ESTADIO

DESCRIPCION

TFG ml/min/1.73 m2

Dao renal con TFG normal o alta

90

Dao renal con disminucin leve de la TFG

60-89

3a

Disminucin moderada de la TFG, bajo riesgo

45-59

3b

Disminucin moderada de la TFG, alto riesgo

30-44

Disminucin severa de la TFG

15-29

Falla renal

< 15 (o TRR)

Los pacientes con TFG 60 mL/min/1.73 m2 y sin evidencia de

marcadores de dao renal (proteinuria / microalbuminuria u otros),
no deben ser considerados como portadores de ERC y no requieren
ser sometidos a investigaciones adicionales.

Promocin de la salud: Estilos de vida saludable

I+ngesta de sal en al dieta

Ejercicio

Reduccin de peso

Ingesta de alcohol

Cese de tabaquismo

Factores de riesgo para ERC

TIPO DE
FACTOR

RIESGO

FACTOR

Factores de
Susceptibilidad

Incrementan
susceptibilidad al dao
renal

Edad mayor de 55 aos

Historia familiar de ERC, Reduccin de la
masa renal, Bajo peso al nacer, Minoras
tnicas o raciales, Bajos ingresos
econmicos, Bajo nivel de educacin.

Factores de
Inicio

Inician directamente el
dao renal

Diabetes, Hipertensin arterial

Enfermedades autoinmunes, Infecciones
sistmicas, Infecciones de tracto urinario,
Litiasis renal, Uropata obstructiva,
Nefrotoxicidad por drogas, Enfermedades
hereditarias.

Factores de
Progresin

Causan empeoramiento
del dao renal y
declinacin ms rpida
de
la funcin renal despus
del inicio de ERC

Proteinuria en niveles altos

Presin arterial elevada
Glicemia no controlada en diabticos
Tabaquismo
Dislipidemia (posible).

Grupos de riesgo para ERC

Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Edad mayor de 55 aos

Criterios diagnsticos de ERC

Tasa de Filtracin Glomerular (TFG)

Evaluacin de la funcin renal; a partir de la creatinina
srica.

Tasa Albuminuria/Creatinuria (A/C)

como indicador de dao renal precoz.

Evaluacin de otros marcadores de dao renal:

Hematuria

Alteraciones de estudios de imgenes del rin

Tasa de Filtracin Glomerular

El nivel de funcin renal debe ser determinado

por la TFG estimada (TFGe), tomando en cuenta
la creatinina srica y variables antropomtricas
de acuerdo a la ecuacin MDRD-4

TFGe = 186 x (Cr) -1.154 x (Edad) 0.203 x (0.742 si es

mujer) x (1.210 si es de raza negra)
Donde: TFGe en ml(min/1.73 m2, Cr es la creatinina srica en
mg/dl. Edad en aos.

La medicin de la funcin renal con la

Depuracin de Creatinina utilizando colecciones
de orina de 24 horas est indicada en
circunstancias establecidas.

Frecuencia de medicin de la TFGe

ESTADIO ERC

TFGe (ml/min/1.73 m2)

FRECUENCIA

90

1 vez/ao

60-89

1 vez/ao

3a y 3b

30-59

2 veces/ao

15-29

4 veces/ao

5 (Sin dilisis)

<15

Mensual

Anual a todos los grupos de riesgo para ERC (diabticos, hipertensos y

mayores de 55 aos)
La frecuencia exacta depender de la condicin clnica. Puede ser reducida
cuando la TFGe permanece estable y se incrementa si hay progresin
rpida de la ERC

Tasa Albuminuria/Creatinuria

Condiciones Clnicas que pueden alterar la excrecin de albmina.

Determinacin de albuminuria

Interpretacin de pruebas para ERC

Marcador de Dao
Renal

TFG (ml/min/1.73 m2)

ERC

Plan Teraputico

60

SI

SI

< 60

SI

SI

< 60

SI

SI

60

NO

NO

Indicaciones para Ecografa Renal

Disminucin de la TFGe > 5 ml/min/1.73 m2

dentro de un ao o > 10 ml/min/1.73 m2 dentro
de 5 aos.
Hematuria macroscpica o microscpica
(invisible) persistente.
Sntomas de obstruccin del tracto urinario.
Historia familiar de enfermedad renal poliqustica.
Infeccin del tracto urinario recurrente (2 o ms
episodios en 6 meses o 3 o ms episodios en un
ao).

Deteccin de ERC

INTERVENCIONES PARA RETARDAR LA

PROGRESIN DE ERC
Control de la hipertensin arterial

Control de la glicemia en diabticos: HbA1c <

7%

Reduccin de la proteinuria/microalbuminuria
Bloqueo del sistema renina-angiotensinaaldosterona

Inhibidores de la Enzima Convertidora de

Angiotensina (IECA)
Bloqueadores de receptores de angiotensina (ARA
II)

Medidas de Nefroproteccin

Otras medidas:

Restriccin proteica en la dieta

0.75-1.0 g/kg/da, para adultos con
ERC.

No est justificada una dieta 0.6 g/kg/da, con

disminucin significativa de los parmetros
nutricionales.

Tratamiento de la dislipidemia

Manejo de Hipertensin Arterial

Presin arterial (PA) objetivo < 130/80 mmHg (o Presin

arterial media (PAM) < 97 mmHg).
PA objetivo < 125/75 mmHg (o PAM < 92 mmHg) si la
tasa albmina/creatinina > 200 mg/g en varones y > 300
mg/g en mujeres.
En hipertensos no diabticos y sin albuminuria, la terapia
antihipertensiva debe incluir : IECA (B), BRA (B) u otros
de acuerdo a la Gua de Hipertensin Arterial Institucional
vigente.
En hipertensos no diabticos y con albuminuria, la terapia
antihipertensiva debe incluir un IECA (A) o un BRA (D).
En diabticos, la terapia antihipertensiva debe incluir un
IECA (A) o un BRA (A).

Antihipertensivos y disminucin riesgo de ERC

Manejo de Albuminuria

Los IECA y los BRA, son las drogas de eleccin para

reducir la albuminuria en diabticos y no diabticos (A)
solos o combinados.
En los controles de seguimiento, se reajustarn las dosis
de IECA o BRA hasta las dosis mximas de acuerdo al
grado de reduccin de albuminuria y a la tolerancia
hemodinmica del paciente.
El incremento de la creatinina srica > 20% o disminucin
de la TFGe > 15% despus del inicio o incremento de
dosis de IECA y/o BRA, ser motivo de reduccin de
dosis o suspensin del tratamiento y referir a nefrologa
para evaluacin especializada.

Antihipertensivos para el control de la

proteinuria y ERC

Criterios de ERC controlada

Criterios de referencia a Nefrologa

La derivacin a nefrologa se har teniendo en

cuenta:

El estadio de la ERC
La velocidad de progresin de la Insuficiencia Renal
El grado de Albuminuria
La presencia o aparicin de signos de alarma

En ERC Estadios 3b, 4 y 5: Referencia definitiva

a Nefrologa.

En ERC Estadios 1, 2 y 3a con 1 o ms de

los criterios siguientes:

Para la decisin de una biopsia renal.

Rpido deterioro de la funcin renal: TFG > 30%
en < 4 meses sin explicacin, > 4 ml/min/1,73m
por ao.
Proteinuria persistente, TAC en Orina > 500 mg/g.
En diabticos, referir si TAC en orina > 300mg/g a
pesar de adecuado tratamiento y control de la PA.

En ERC Estadios 1, 2 y 3a con 1 o ms de los

criterios siguientes:
HTA no controlada con 3 drogas a dosis
teraputicas.
Otras complicaciones ERC: Anemia,
Alteraciones del Metabolismo Mineral
seo (AMO).
Manejo de enfermedades que escapan al
cuidado primario (Estenosis de la arteria
renal, Glomerulopatas, Vasculitis,
Deterioro agudo de la funcin renal, etc.)
En casos de Uropata Obstructiva, referir
al Urlogo.

Nefroproteccin en Atencin
Primaria